На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Омолаживающая хирургия лица

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии

Омолаживающая хирургия лицаАлексея БОРОВИКОВА, доктора медицинских наук, пластического хирурга, профессора (Москва),







а также участников дискуссии:

Омолаживающая хирургия лицаСергея ВАСИЛЬЕВА, главного хирурга, заведующего кафедрой пластической
хирургии и косметологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск);






Омолаживающая хирургия лицаСергея КУЛАГОВА, кандидата медицинских наук, хирурга Косметологической лечебницы ЗАО «Институт красоты» (Москва);






Омолаживающая хирургия лицаСергея НУДЕЛЬМАНА, пластического хирурга, директора Центра косметологии и пластической хирургии (Екатеринбург);






Омолаживающая хирургия лицаМарлена СУЛАМАНИДЗЕ, заведующего отделением пластической хирургии медицинского центра в Коломенском (Москва);






Омолаживающая хирургия лицаИрину ХРУСТАЛЕВУ, доцента кафедры пластической хирургии Медицинской академии постдипломного образования (Санкт-Петербург);






Омолаживающая хирургия лицаСергея ШВЫРЕВА, пластического хирурга клиники пластической хирургии «Гранд Мед» (Санкт-Петербург)









Омолаживающая хирургия лица
Схема 1


А. Боровиков: Дорогие коллеги, нам предоставлена трибуна, чтобы выразить свои позиции по вопросам омолаживающей хирургии лица. Постараемся же использовать ее на благо нашей аудитории. Читателю нужны, как мне кажется, четко сформулированные и различающиеся между собой позиции разных хирургов. На апрельском симпозиуме каждый получит возможность импровизировать на заданную тему. Здесь же сформулируем следующие вопросы:

1. Площадь диссекции в каждой из трех плоскостей: под кожей, под SMAS, поднадкостнично (cхема 1).

2. Дистанция смещения лоскутов, их фиксация и характер шва.

3. Какова роль вмешательства на веках: самостоятельное омоложение орбиты, технически независимое от фейслифтинга, или же технологическая роль для доступов к диссекции и фиксации лоскутов?

4. Время операции и типовые послеоперационные проблемы.

5. Дополнительные процедуры.

Клиническое наблюдение для дискуссии любезно предоставила Ирина Хрусталева. Ей слово.

И. Хрусталева: Представлены фотографии пациентки 59 лет до (фото 1) и через год (фото 2) после операции эндоскопического фронто-темпорального лифтинга (ЭФТЛ), квадрилатеральной блефаропластики с мобилизацией средне-медиальной зоны лица, радикальной SMAS-платизмопластики, липоаспирации передней поверхности шеи, медиальной платизмопластики, липофиллинга верхней губы.

Омолаживающая хирургия лица
Фото 1

Омолаживающая хирургия лица
Фото 2

Вопросы к участникам дискуссии сформулированы ведущим. Меня особенно интересуют мнения по омоложению средней части лица, а также предложения по омоложению губ.

С. Нудельман: Хотелось бы выразить благодарность Ирине Эдуардовне за представленный фотоматериал и отметить достойный послеоперационный результат, особенно с учетом исходно сложного лица пациентки.

Мои критерии подхода к работе с подобными пациентами следующие: прежде всего необходимо определить преимущественные направления вектора развития деформации, степень смещения анатомических слоев относительно друг друга и то, к каким эстетическим нарушениям это приводит. Я использую фотографии пациентов в молодом возрасте. Тогда становится более понятной степень развившейся деформации и ясно, к каким исходным чертам лица можно было бы вернуться, что из приобретенных новых черт создает эстетические проблемы. Это позволяет сохранить основные черты лица, не делая его в процессе эстетической коррекции «неузнаваемо молодым».

У представленной пациентки выраженные деформации тканей в области лица и шеи, обусловленные рядом факторов, такими как снижение эластичности кожи, дистрофическими изменениями подкожно-жировой клетчатки с потерей ее опорной функции, нарушение динамического равновесия различных мышечных групп, что и является причиной гравитационного опущения тканей. С возрастом происходит смещение кожно-надкостничных связок, результатом чего может быть их удлинение или укорочение.

Если следовать взглядом сверху вниз (фото 1), обращает на себя внимание опущение бровей, причем, если бы они не были депилированы по нижнему краю, это опущение зрительно было бы еще более значительным. В большей степени опущена наружная часть брови. Головка брови также опущена, кроме того, за счет гиперфункции корругаторов и процеруса сближаются головки бровей и формируются стойкие статические вертикальные морщины в области надпереносья. Опущение бровей создает условия для псевдодермохалязиса. Можно предположить, что с возрастом миндалевидная форма глазной щели поменялась на более круглую, то есть уменьшился ее поперечный размер и увеличился вертикальный. Выражена полоска склеры между нижним веком и зрачком. Опущен латеральный угол глаза, имеется смещение книзу нижнего века и границы между нижним веком и щекой.

Страдает средняя зона лица. Смещение малярного блока тканей в нижне-медиальном направлении создает условия для формирования носо-губной складки, а также опущения углов рта и формирования так называемой «складки марионетки». Оставшееся запустение делает видимой верхнюю границу этого смещения – носо-слезную борозду и в большой степени определяет те изменения, которые происходят с нижним веком, потерявшим малярную опору. Небольшое западение верхней губы может быть обусловлено возрастной атрофией альвеолярного отростка и истончением подкожного жира.

Основные эстетические деформации возникают по нижней границе смещения, что принципиально меняет овал лица с S-образного, каким он был в молодости, на более квадратный. Произошло уплощение лица, образовались так называемые «брыли», исчезла вогнутость между нижней челюстью и шеей. Изменения шеи связаны и с изменением овала лица, и, в большей степени – с деформацией платизмы в области расхождения ее медиальных краев, диспропорциональным отложением жира, а также опущением поднижнечелюстных слюнных желез.

И последнее – это состояние кожи пациентки и особенно ее эпидермального слоя, который также требует коррекции.

Я предложил бы следующий план операции (рис. 1).

Омолаживающая хирургия лица
Рис 1

Зона кожной отслойки в соответствии с представленным рисунком. Обязательно прохожу под «складкой марионетки» для разрушения кожно-надкостничных связок. По краю нижней челюсти отслойка огибает подподбородочную перфорирующую артерию (submental perforating artery), которая считается оcновным источником кровоснабжения кожного лоскута в этой зоне.

Височная область. Диссекция под темпоропариетальной фасцией. В теменно-затылочной и лобной областях плоскость диссекции переходит в поднадкостнично-подапоневротическое пространство. В области наружного отдела брови обязательна диссекция связок, идущих от надкостницы к коже. Отслойка частично распространяется по надбровной дуге книзу. В области надпереносья диссекцию проводим в надподкостничном слое, частично разрушаем мышечные волокна корругатора и процеруса, а также части лобной мышцы.

Стандартные разрезы нижних и верхних век, но отступя от нижнересничного края на 1–2 мм, а от верхнересничного – на 5–6 мм, исключая разрез по естественной складке, даже при повторных операциях. Никогда не делаю нижний разрез при блефаропластике верхнего века в естественной складке. Возможно, его не видно при открытых глазах, но он великолепно виден при закрытых. Если разрез делать низко, его не видно ни при закрытых, ни при открытых глазах. Оперирую таким образом последние лет 6, в результате рубец незаметен.

Разрезы на веках выходят за границы латеральных комиссур, но с сохранением между ними расстояния не менее 1 см, круговую мышцу глаза не рассекаю, за исключением разреза мышцы 1–1,5 см чуть ниже латерального кантуса. Это технический доступ для поднадкостничной отслойки молярной зоны, которая проводится от нижнего края орбиты, по краю грушевидного отверстия, до проекции переходной складки (это складка, которую образует слизистая в полости рта между альвеолярным отростком верхней челюсти и щекой) и кзади до переднего края жевательной мышцы. Отслойка захватывает скуловую кость и верхнюю челюсть по ее передней поверхности в области fossa canina. Желательно выполнить частичное рассечение надкостницы по краям этой отслойки, особенно по краю грушевидного отверстия.

Диссекция SMAS проводится из парааурикулярного доступа в соответствии с рисунком. Обязательное прохождение связок МакГрегора, что позволяет обеспечить достаточное перемещение лоскута SMAS без необходимости расширять диссекцию этого лоскута до носо-губных складок. Обязательна латеральная отслойка платизмы с созданием предушного лоскута и перемещением его в заушную область. Латеральная и медиальная платизмотомии. Ограниченная отслойка под медиальными краями платизмы и, при необходимости, иссечение этих краев.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 2

Фиксация (рис. 2) темпоропариетальной фасции к собственной височной фасции (точка1) с перемещением уровня височного разреза на 2–3 см кверху. Накладываю два шва полиэстром 2/0.

Фиксация лба путем чрезкостного проведения такой же нити (точка 2). В зависимости от желаемой формы брови производится либо парамедиальная фиксация, либо (редко) фиксация по средней линии.

Фиксация малярного блока тканей осуществляется в верхне-латеральном направлении к нижнему краю орбиты в латеральной ее части посредством чрезкостного шва за надкостницу (точка 3). Полиэстр 3/0. В этой зоне проведена и подкожная, и под SMAS, и поднадкостничная отслойка. Под блоком тканей в этой области я понимаю ткани, расположенные под SMAS, включая надкостницу. Перемещением этого блока я создаю основу для наполнения малярной области, далее усилить это наполнение удается перемещением SMAS в верхне-латеральном направлении.

Омоложение орбиты выполняется с учетом коррекции в средней зоне и в области лба. Блефаропластику как самостоятельную процедуру выполняю редко. Иссечение кожи на веках минимальное, с учетом предстоящего лазерного пилинга. Орбитальный жир почти не удаляю, а перераспределяю. Он удерживается круговой мышцей глаза наподобие диафрагмы путем верхне-латерального перемещения латеральной части мышцы в виде треугольника в канале под кожей комиссуры глаза (точка 4). То есть берется нижняя часть разреза мышцы и вытягивается в виде треугольника к наружному краю орбиты, где фиксируется этилоном или проленом 5/0 к надкостнице. Кантопексию (этилоном 5/0) выполняю в большинстве случаев, включая и те ситуации, когда она носит профилактический характер, с фиксацией к надкостнице латерального края орбиты к внутренней или наружной ее стороне, в зависимости от кривизны глазного яблока. Даже когда блефаропластика не показана, делаю разрез кожи 1–1,5 см в области нижней границы латерального кантуса для доступа в поднадкостничное пространство малярной области, а так же для кантопексии.

SMAS-фиксация либо внахлест для увеличения объема в области малярного бугра (точка 5), либо встык. Основные удерживающие швы – полиэстр 2/0 к фасции сосцевидного отроска (точка 6) и к височной фасции выше скуловой дуги (точка 7). Адаптирующие швы – полиэстр 3/0. Их задача – не фиксация, а адаптация тканей в предушной области (точка 8) и по переднему краю кивательной мышцы (точка 9). Их лучше накладывать не внахлест, а встык. Это исключает возможность их контурирования в виде подкожных валиков на худых лицах.

Медиальные края платизмы сшиваю обвивным инвертированным швом (точка 10) в два ряда, полиэстром 2/0. При птозе подчелюстных слюнных желез выполняю шовную подвеску в виде корсетного или обвивного шва от переднего полюса железы до сосцевидного отростка (точка 11).

Итак, наш комплекс состоит из следующего набора операций: верхняя и нижняя блефаропластика, кантопексия, элевация малярной зоны с чрезкостной фиксацией, эндоскопический лифтинг лба, липосакция лица и шеи, платизмопластика, SMAS-ритидопластика. Почти всегда завершаем операцию пилингом лица эрбиевым лазером. Продолжительность операции около 7 часов. Повязки не использую, устанавливаю до 5 активных дренажей.

Во время операции контактные линзы защищают роговицу от агрессивных растворов и случайных повреждений. Для профилактики хемоза помимо латеральной тарзорафии на 3-4 дня, сшиваю веки дополнительным центральным швом до следующего утра, то есть на то время, когда пациентка плохо контролирует себя после наркоза и не смыкает веки. Эти меры почти полностью исключили проблемы с глазами.

Отечность на сложных, «тяжелых» лицах сохраняется 1–3 недели, краснота после пилинга – 2–3 недели. В течение 1–4 недель с пациентами работают врачи-реабилитологи.

А. Боровиков: Доктор Швырев, Вы так же, как и Сергей Владимирович, известны стремлением добиться максимальной коррекции.

С. Швырев: Подобные лица с набором всех возрастных изменений кожи и подлежащих тканей я отношу к категории сложных и для операции, и в отношении прогноза хирургического лечения. Вы правы, напрашивается максимально возможный по объему хирургический план во всех заинтересованных зонах лица и шеи. Однако за последние 3–4 года, по всей видимости, с накоплением опыта, мне удалось несколько сократить травматичность вмешательства и вероятность послеоперационных проблем.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 3

Операция (рис. 3) начинается с субментального доступа размером 3–4 см на 2 мм кзади от подподбородочной борозды. После подкожной липосакции выполняется центральная платизмопластика – продольная и треугольная резекция передних краев подкожной мышцы шеи с их сшиванием узловыми швами биосином 3/0. На кожу накладывается обратный узловой дермальный шов викрилом 4/0.

Подкожная отслойка самая широкая в скуло-височной области доходит до комиссуры глаза, вверху – до уровня брови, кпереди никогда не доходит до носо-губной складки, а на уровне мочки уха – лишь на 3 см кпереди. Далее вниз по краю нижней челюсти с обязательным прохождением нижнечелюстной точки фиксации SMAS. Сквозное подкожное соединение с противоположной стороной в подподбородочной области и на шее, где отслойка распространяется ниже каудальной поперечной бороздки кожи шеи. На уровне борозд важно пересечь все подкожные связки. В заушной области подкожная отслойка продолжается до линии роста волос.

Формирование SMAS-лоскута у данной пациентки будет иметь следующие особенности:

– Верхняя граница рассечения идет по линии, соединяющей нижнюю границу козелка и комиссуру глаза. При этом волокна круговой мышцы глаза полностью поперечно пересекаются.

– Кпереди лоскут формируется значительно медиальнее подкожной отслойки, особенно на уровне средне-нижней части щеки с прохождением всех заинтересованных связок. В верхне-челюстной области SMAS поднимается над верхней половиной большой скуловой мышцы и под нижней порцией круговой мышцы глаза.

– Проверяется мобильность срединной зоны лица путем натяжения лоскута SMAS вертикально вверх и немного назад – достигается максимальное расправление щеки, в том числе с видимым существенным перемещением угла рта вверх.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 4

Лоскут резецирую и ушиваю по линии рассечения край в край (биосин 3/0 – узловые швы на горизонтальную составляющую лоскута и непрерывный на вертикальную) (рис. 4). Лоскут, после резекции горизонтально приблизительно 1,5–2 см его высоты, перемещается вверх и фиксируется либо край в край, что делается очень редко, либо к фасции внахлест на 1 см выше разреза со значительным натяжением.

Забрасывать и натягивать нижнюю часть лоскута в заушную область в данном случае не вижу смысла, так как:

а) это может чрезмерно усилить и без того надежную «удавку» в центральной области шеи; б) можно разорвать шов передней платизмопластики. В иных случаях фиксация на шее может быть и за ухо к фасции.

Сформированный и перемещенный таким образом лоскут SMAS позволяет максимально расправить ткани лица. После его подтяжки и наложения швов подкожное пространство у мочки уха практически отсутствует. В височно-скуловой зоне возникает существенный избыток кожи, который трудно распределить без образования складок. У данной пациентки придется добавить горизонтальный разрез под виском, который позволит не задирать его чрезмерно вверх и компенсировать возникшие избытки кожи. Всегда помним и о том, что в послеоперационном периоде обязательно наступит потеря коррекции вертикального перемещения тканей, в том числе и кожи, что позволяет оставить кожу в этой области в «избытке». Добавлю, что эту зону всегда дренирую отдельной трубкой. Кожа после резекции расправляется без малейшего натяжения на всей линии шва. На виске рана ушивается степлерными швами, вокруг уха – на дерму накладываются узловые швы викрилом 4/0 и обвивной сверху этилоном 6/0. В заушной области только на дерму накладываются узловые обратные швы викрилом 4/0.

Нижняя блефаропластика выполняется только перед фейслифтингом. В противном случае значительное перемещение тканей в верхнечелюстной области вверх не позволит: а) определить безопасные границы резекции кожи и мышцы, б) выполнить любую щадящую манипуляцию на внутриорбитальном жире и глазничной перегородке. Для манипуляций вне орбиты никогда не используется субцилиарный доступ.

В данном варианте операции, с моей точки зрения, ряд преимуществ:

– перемещение и натяжение нижней порции круговой мышцы глаза в составе глубокого лоскута обеспечивает нижнему веку на ближайший послеоперационный период максимальную поддержку;

– исключается формирование «круглого глаза» – пусть лучше будет даже небольшой избыток кожи на нижнем веке;

– уменьшается высота нижнего века – это является признаком удачного омоложения, полностью отпадает необходимость выполнения наружной кантопексии.

Этой пациентке я бы предложил на выбор два варианта операции в области лба и век:

– эндоскопический лифтинг, если ее устроит сохранение поперечных борозд на коже лба и борозд кожи в области надпереносья. Эта операция легче переносится пациентами. Однако главным в выборе именно этого метода будет исходное приемлемое с эстетической точки зрения положение бровей (возрастной птоз выражен не очень сильно) и их форма.

– подтяжку лба из коронарного доступа для достижения максимального эффекта омоложения.

Время операции: фейслифтинг + субментальная пластика + квадрилатеральная блефаропластика + омоложение лба = 5–5,5 часов.

Основные отеки и послеоперационные неровности располагаются в височно-скуловой зоне и полностью исчезают через 3–4 недели.

Из дополнительных процедур я иногда выполняю увеличение губ частью глубокого лоскута. Пусть даже он со временем рассосется, что нередко и происходит, это всегда заранее обсуждается. Но пациентка будет знать, как выглядят губы улучшенной формы. В будущем она сможет прибегнуть к более надежным наполнителям с длительными сроками рассасывания. Сделать такую «пробу» во время данной операции легко и просто.

А. Боровиков: Сергей Павлович, на вашей схеме отслойка под SMAS перекрывается с подкожной в области нижне-латеральной части круговой мышцы глаза. Получается, что эта часть круговой мышцы освобождена как от кожи, так и от подлежащих тканей. Какова цель? Выделить мобильный треугольный лоскуток нижней части круговой мышцы? Получается, что этот лоскуток – единственный «тягач» для верхне-латерального смещения суборбиты и всего средне-медиального лица. На ваших схемах не видно отслойки скуловой и верхне-челюстной зон, будь то зиго-орбикулярная диссекция Hamra или поднадкостничная Ramirez. Авторитеты заявляют, что средняя зона не сместится наверх без разделения orbicularis retaining ligament вдоль arcus marginalis, а также orbito-malar ligament. Между тем, указывая преимущества операции, Вы перечисляете все эффекты радикального омоложения суборбитальной зоны. Неужели они достижимы перемещением небольшого нижне-латерального треугольника круговой мышцы без широкого пересечения упомянутых сращений?

С. Швырев: Конечно, подъем глубокого лоскута не ограничивается малым треугольником, а проникает в верхне-челюстную зону с отслойкой почти по всей передней поверхности обеих скуловых мышц с пересечением всех возможных связок. Все перечисленные Вами связки полностью отделяются от нижнего края орбиты и пересекаются. Это во время операции легко проверяется пальцем – удерживает что-то лоскут и саму массу щеки от перемещения в вертикально-латеральном направлении или нет.

Схема не может отразить всей полноты действий в верхнечелюстной зоне лица, так как там нет единой плоскости подъема. Повторю – полноценный подъем и максимальное смещение глубокого лоскута, в составе которого и нижне-латеральная часть круговой мышцы, происходит только после прецизионного рассечения локальных связок. Они пересекаются ножницами в глубине раны, иногда наощупь, и эти участки располагаются значительно медиальнее указанной на схеме границы. Эта позиция очень важна, жаль не удалось отразить ее на рисунке.

А. Боровиков: К чему тянется треугольник круговой мышцы самым медиальным швом – к височной фасции или медиальнее – к краю орбиты?

Швырев С.: Тянется не треугольник, а весь лоскут, в составе которого латерально-нижняя часть круговой мышцы. Самый медиальный шов накладывается внахлест и на верхне-наружную часть круговой мышцы, и на височную фасцию.

А. Боровиков: Сергей Павлович, Вы не используете субцилиарный доступ для манипуляций вне орбиты. Это звучит в унисон с недавними предостережениями Hester 2003 года минимизировать агрессию этим доступом (И это после его провокационных призывов 6–7 лет назад радикально расслаивать среднюю зону и тянуть в разные стороны тем же субцилиарным доступом!). Я лично склонен согласиться с Вами, но, думаю, другие участники обсуждения будут не согласны. Ведь тот же Hester все-таки использует маленький латеральный разрез круговой мышцы глаза, чтобы войти распатором для поднадкостничной диссекции средней зоны. Пожалуйста, сформулируйте четко свою консервативную позицию в отношении нижнего субцилиарного доступа. Я сам вообще стараюсь избегать этого разреза при фейслифтинге, мне хватает эффекта верхне-латеральной тракции круговой мышцы глаза (см. ниже). Но Вы-то делаете субцилиарный разрез, почему же его не использовать для диссекции средней зоны или репозиции ретросептального жира?

С. Швырев: Подресничный доступ использую, как я уже говорил, только для манипуляций на нижнем веке, в частности для низведения глазничной перегородки на нижний край орбиты по Hamra. Чтобы ее опустить вниз, на передней поверхности нижнего края глазницы расчищается площадка глубиной до 5–6 мм. Таким образом, пересекаются все orbicularis retaining ligaments вдоль arcus marginalis. При вертикальном натяжении подготовленного по вышеописанной технологии лоскута SMAS жировая клетчатка верхне-челюстной области в этих условиях свободно будет смещаться вверх, дополнительно перекрывая зону нижнего края орбиты своей массой. Этого, с моей точки зрения, вполне достаточно. Я уже прошел в свое время этап агрессивного вмешательства в средней зоне лица и больше не хочу иметь дело с проблемами, которых можно избежать.

А. Боровиков: Доктор Васильев, кажется, Ваша методика близка к тому, что делает Сергей Павлович.

С. Васильев: Используемую мною методику я называю двуплановым фейслифтингом с расширенной диссекцией SMAS. Смысл широкой отслойки SMAS заключается в обеспечении необходимой мобилизации тканей, достаточной для их перемещения и коррекции гравитационного птоза. Необходимыми компонентами, обеспечивающими возможность применения разнонаправленных векторов перемещения SMAS и кожи, является отслойка кожи, а также иссечение избытков кожи. Критерием ширины отслойки SMAS является достижение желаемой мобильности, определяемой потягиванием за край лоскута SMAS. Критерием достаточности отслойки кожи является ее равномерное распределение, также определяемое визуально. Таким образом, четких границ диссекции как SMAS, так и кожи, нет, поскольку они не имеют принципиального значения. Отвечаю на ваши вопросы.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 5

1. Подкожная диссекция (рис. 5) распространяется в височной области до края орбиты и переходит медиальнее в области нижнего века и верхней челюсти. Проблем с алопецией нет, диссекция не затрагивает волосяных фолликулов. На щеке отслойка не доходит до носогубных складок, далее – до ментальной области и середины шеи. Отслойка SMAS распространяется каудальнее нижнего края скуловой дуги. Лоскут включает круговую мышцу глаза и платизму.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 6

2. Фиксация лоскута SMAS производится к ее рассеченному краю (рис. 6). За продольный лоскут SMAS, который выкраивается в преаурикулярной области, натягивается платизма к фасции позади ушной раковины. Швы узловые, проленом 4/0.

3. Нижняя блефаропластика проводится после фейслифтинга.

4. Время операции – 3 часа, в сочетании с открытой коррекцией лба – 4 часа. Отеки сохраняются до 4 недель.

5. Изредка подтяжка комбинируется с липофилингом верхней губы, дермабразией верхней губы.

С. Швырев: Чтобы избежать алопеции на виске, я не делаю высоких разрезов. Иногда вообще выполняю разрез кожи под виском, хотя подкожная отслойка делается и на виске, чтобы потом было легче редрапировать кожу. В этих условиях питание фолликулов страдает в минимальной степени.

А. Боровиков: Сергей Александрович, блефаропластику Вы делаете одновременно с фейслифтингом или в отдаленном периоде? Если одновременно, то соединяются ли плоскости диссекции с теми, что были при фейслифтинге? Как пройти между кожей и круговой мышцей по латеральному краю орбиты из бокового доступа? Ведь кожа и мышца прочно сращены, а кожа очень тонкая.

Доктор Швырев, так же, как и Вы, полностью освобождает латеральный край круговой мышцы глаза для смещения его кверху с целью поднять малярную зону. Но Вы не используете тракцию за отслоенную мышцу кверху, на Вашей схеме этого нет.

С. Васильев: Это дает возможность иссекать избытки круговой мышцы глаза, которые образуются после лифтинга SMAS. Я рассекаю край круговой мышцы от верхней точки (в проекции наружного края орбиты) по направлению к основанию крыла носа примерно на 1,5–2 см. Затем при лифтинге SMAS каудальная точка рассеченной круговой мышцы глаза соединяется с латеральной точкой (начало ее пересечения). При этом избыток круговой мышцы иссекается.

Кожа области латерального угла глаза действительно тонкая, но она достаточно свободно отделяется, поскольку это еще не нижнее веко. В области нижнего века отделять кожу действительно трудно – согласен, но я эту область не затрагиваю. Иногда я оперирую нижние веки одновременно с фейслифтингом. В этом случае я предпочитаю начинать с трансконъюнктивального удаления жировых компонентов, затем выполняю фейслифтинг, затем очень экономное иссечение избытков кожи нижних век из субцилиарного доступа.

С. Швырев: Плоскости диссекции в наружной зоне орбиты у меня тоже совпадают, ничего страшного. Перемещение слоев тканей происходит в разных направлениях и это даже выгодно.

А. Боровиков: Слово Сергею Ивановичу Кулагову.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 7

С. Кулагов: 1. Разрезы на коже выполняются в типичных местах (рис. 7). Часто в височной области разрез немного больше обычного с целью лучшей коррекции «гусиных лапок»; книзу позади козелка; в затылочной области на уровне верхней трети уха. Границы отслойки кожи показаны желтой линией. Разрезы для отслойки SMAS: горизонтальный – на 2 см ниже скуловой дуги, вертикальный – несколько впереди и параллельно кивательной мышце.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 8

2. Фиксация лоскутов (рис. 8). Зеленым цветом показаны направления и основные точки наложения опорных швов, а также последовательность их наложения, что, на мой взгляд, имеет большое значение. На SMAS накладываются швы лавсаном №3, на кожу – проленом 4/0.

3. Веки верхние и нижние делаются, как правило, вместе с пластикой лица и шеи. Подробности требуют особого разговора. При пластике лица и шеи в комплексе со лбом, как правило, избытки кожи иссекаются обычным способом. Если устранять этот дефект, поднимая кожу лба, легко можно получить чрезмерно поднятые брови и, соответственно, глупый вид.

4. Пластика лица, шеи, верхних и нижних век занимает 2,5–3 часа. Послеоперационный период до достаточно комфортного состояния длится 3 недели.

5. Вводится по 2 мл биополимерного геля глубоко в ткани по ходу носо-губной складки. Увеличение губ также выполняется биополимерным гелем.

А. Боровиков: Марлен Андреевич, Вы известны поисками нетрадиционных подходов, поэтому Ваше мнение особенно интересно.

М. Суламанидзе: Ирина Эдуардовна блестяще выполнила операцию и получила отличный результат. Вместе с тем, я бы предложил провести дополнительные манипуляции (схема 2):

Омолаживающая хирургия лица
Схема 2

– для лучшего лифтинга мягких тканей щечно-скуловой и подглазничной областей, для полного устранения слезной борозды я бы прошил указанные участки лица двумя полипропиленовыми швами 4/0 по методу Aptos Needle через доступ нижней блефаропластики;

– для устранения морщин печали я бы установил 2 нити-пружинки по методу Aptos Springs;

– для более качественного лифтинга мягких тканей подчелюстной и частично шейной областей я бы прошил указанные участки тремя полипропиленовыми нитями 2/0 по методу «удавки» с укреплением концов нитей к надкостнице сосцевидных отростков с помощью Aptos Needle.

При проведении этих манипуляций во время операции можно было бы избежать расширенной мобилизации как кожи, так и SMAS, а также медиальной платизмопластики. Кстати, эти манипуляции можно провести и отсроченно, даже сейчас это могло бы улучшить эстетический результат.

А. Боровиков: Перед тем как предоставить слово хозяйке клинической базы наших рассуждений, Ирине Эдуардовне, вкратце обрисую свою позицию.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 9

1. Предполагаемая мною диссекция отражена на схеме (рис. 9). Красным цветом – под темпоропариетальной фасцией на виске, под шлемом на лбу, под SMAS на щеке (медиальнее большой скуловой мышцы эта плоскость становится подкожной, но верхняя граница отслойки SMAS – под нижним краем круговой мышцы глаза), под платизмой на шее. Латеральная платизмотомия на 5 см ниже мандибулярного угла такой длины, чтобы свободный край платизмы дотягивался до позадиушной фасции. Синим цветом – через венечный или претрихиальный разрез поднадкостнично над бровями и вниз по краю орбиты до подглазничного нерва. В зоне крепления большой скуловой мышцы все плоскости нередко сообщаются.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 10

2. Фиксация (рис. 10). Точка 1 у края орбиты – (обвивной) шов PDS (Maxon) 2/0 прошивает латеральный конденсат круговой мышцы и натягивает полнослойный лоскут малярного мешка и нижнего века на 1 см краниальнее и латеральнее к собственной височной фасции к зоне культи сторожевой вены. Это основной шов для репозиции (омоложения) средней зоны. Верхняя точка 2 – винт в теменную кость фиксирует лоскут лба любой прочной нитью на 3 см дорзальнее коронарного разреза.

Точка 4 перед ухом – такой же прочный шов SMAS напрямую к височной фасции. Он растягивает латерально малярную зону, смещает SMAS и платизму щеки вверх и латерально (внизу только натягивает). Бывает и дополнительный шов SMAS к скуловой кости или арке (точка 3).

Точка 5 за ухом (в действительности обвивной возвратный шов) той же нитью фиксирует напрямую перемещенный за ухо предушной фрагмент SMAS вместе с задним свободным краем платизмы к фасции сосцевидного отростка и книзу – к фасции шеи.

Ключевые швы кожи перед и за ухом на схеме опущены, «висячих» или «длинных» швов стараюсь избегать, всюду сшивая ткани.

3. Блефаропластику в качестве вмешательства, параллельного подтяжке лица, с некоторых пор почти не использую, экономлю время. Доступ к мышцам глабеллы осуществляю через лоб, поэтому разрез на верхних веках не нужен. Не нужен он и для кантопексии – ведь латеральный край орбиты хорошо открыт сверху. Резекция кожи может привести к несмыканию глазной щели после подъема брови, поэтому предлагаю пациентам амбулаторную верхнюю блефаропластику, если она все же будет показана в отдаленном периоде.

Необходимость в нижней блефаропластике устраняется натяжением круговой мышцы вверх и латерально. Мне, как и доктору Швыреву, не нужен и кантопексический шов. Как и для верхних век, предлагаю беспроблемную отдаленную резекцию кожи нижних.

Раньше всегда использовал блефаропластику технологически – для отслойки и фиксации средней зоны. Получал «круглый глаз», парез круговой мышцы, несмыкание век. Кантопексия или даже кантопластика не сильно помогали. Теперь боюсь этого. Всегда имею несмыкание, если до моей операции уже была блефаропластика. В таких случаях прошу на ночь склеивать веки бумажным пластырем.

4. Время – 4,5 часа. Проблемы – хемоз. Выход – тарзорафия на 4 суток. Отеки держатся 3 недели. Парез маргинальной и/или темпоральной ветвей лицевого нерва и асимметрия мимики в 25% случаев. Срок разрешения при электростимуляции – до 2 месяцев.

5. Часто выполняю филинг толстой полоской резецированной SMAS (губы, носо-губные складки, морщины глабеллы). Липофилинг считаю бесперспективным в любом слое, кроме подкожной клетчатки. Мое реконструктивное прошлое и знание мышц заставляют думать, что никакой безоболочечный наполнитель не в силах удержаться на месте в работающей мышце – жир будет размазан и исчезнет бесследно в фасциальных лакунах. По просьбе пациента выполняю механическую дермабразию верхней губы, липофилинг подбородка, липосакцию щек латеральнее носо-губных складок, удаление жирового комка Биша.

Теперь, Ирина Эдуардовна, подробнее расскажите о действительно сделанной операции и, если можно, дайте оценку своим действиям и предложениям участников консилиума.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 11

И. Хрусталева: Благодарю. Отслойка показана на рисунке 11.

Виски. Из разрезов длиной 2,5 см отслойка под темпоропариетальной фасцией над поверхностным листком глубокой височной фасции вниз до виртуальной линии выше верхнего края скуловой дуги на 1 см с продолжением диссекции кпереди от трассы фронтального нерва наднадкостнично (вдоль все той же глубокой височной фасции) с проходом скулолобного шва, уровня латеральной кантальной спайки и попаданием под SMAS в малярную зону.

Лоб. Из парамедиальных и латеральных коротких разрезов поднадкостнично до надбровных дуг, соединяясь с висками в единую полость, рассекаю надкостницу, выхожу в верхние веки, моделирую глабеллу. Стандартная верхняя блефаропластика.

Средне-медиальная часть. Из верхнего субцилиарного разреза на нижнем веке отслаиваю кожный лоскут в латеральной трети (для удобства), ближе к тарзальной пластинке захожу под круговую мышцу глаза, стараясь не рассекать ее медиальную треть, отслаиваю пресептальную порцию мышцы, прохожу нижний край орбиты. Далее – поднадкостничная отслойка вдоль нижнеорбитального края – снаружи от выхода подглазничного нерва.

Таким образом, в средне-медиальной зоне лица сформированы композитные лоскуты, состоящие из разных по площади островков надкостницы, но симметричных слоев мягких тканей. Круговая мышца глаза, малярный жир и основания скуловых мышц включены в лоскуты; поднадкостничная отслойка верхнечелюстных костей не производилась, надкостничные островки мобилизованы со всех сторон до свободного смещения лоскутов. В верхнелатеральных отделах композитные лоскуты сообщаются с ранее проделанными тоннелями вдоль латеральных краев орбит (кстати, с выделенными и сохраненными ранее сторожевыми венами).

Кожная отслойка. Среднебоковая часть в едином комплексе с нижнебоковой третью и боковой поверхностью шеи. Липосакция щек, поднижнечелюстных областей, субментальной области и передней поверхности шеи. Пациентка преклонного возраста, с явно плохой сократимостью кожи, широкими плечами и короткой шеей. Проведение более агрессивной аспирации жира вызвало бы нарушения рельефа за счет подкожного фиброза и недостаточного сокращения кожи. Могли возникнуть серомы, организующиеся в соединительную ткань в виде долго существующих подкожных уплотнений. В других случаях решение было бы более радикальным.

На виске – из разреза, не превышающего 2-2,5 см над скуловой дугой до виртуальной горизонтальной линии, проходящей через наружный край брови и до наружного края орбиты. Это я делаю для лучшего и естественного перераспределения кожи после подъема лоскутов. Линия бачков не поднимается, волосы не выпадают. Никогда я сознательно не объединяю кожные отслойки вдоль наружного края орбиты и на нижнем веке. Всегда прохожу кожно-фасциальные связки вдоль переднего края жевательной мышцы и давно не использую подкожную расслойку носо-губно-подбородочной складки. У этой пациентки я также не заходила подкожно в верхнюю и нижнюю губы и подбородок. Шея из ретроаурикулярного и субментального доступов отслаивается подкожно ниже уровня перстневидного хряща, у этой пациентки – чуть выше надключичных ямок. Проведенная липоаспирация облегчает подкожную отслойку, места выхода крупных сосудов, по возможности, обходятся; в результате – на шее формируется единая подкожная полость, дающая возможность как следует редрапировать кожу после проведения медиальной и латеральной платизмопластик. При более сохранной шее я стараюсь оставить какие-то перемычки, улучшающие трофику, но в этом случае, повторяю, была сквозная отслойка.

Отслойка SMAS преаурикулярно и вдоль переднего края кивательной мышцы выполняется стандартно, радикально, с формированием предушной вертикальной ножки для фиксации ее к fascia mastoidea. Обычно, двигаясь под SMAS из преаурикулярного доступа медиально, я прохожу скуловую реперную зону над основаниями скуловых мышц и соединяюсь с полостью SMAS-диссекции, практически всегда сформированной ранее из нижнего блефаропластического доступа. У этой пациентки диссекция средне-медиальной зоны лица проведена поднадкостнично, я сочла это достаточным для ее адекватного подъема и не соединила две плоскости диссекции, так как поднадкостничной диссекции в средней зоне лица предпочитаю SMAS-отслойку. Впрочем, глубина не столь принципиальна, лишь бы не под кожей.

Омолаживающая хирургия лица
Рис 12

Перемещение и фиксация (рис. 12). Толстые лоскуты, состоящие из кожи, подкожной клетчатки и темпоропариетальной фасции, смещаются больше вертикально, чем латерально, фиксация их к глубокой височной фасции выполняется 3–4 П-образными швами этибондом 2/0 (зона 1 на рис. 12), при этом, кроме виска и тканей параорбитальной области, поднимается латеральная треть брови. У этой пациентки осуществлялась дополнительная фиксация фронтальной части лоскута 2 временными винтами (точка 2 на рис.12) из латеральных доступов (они – сначала, швы – после них); я отказалась от их использования после конгресса в Ярославле.

Нижние веки и средне-медиальная зона лица. В данном случае я боялась получить ретракцию нижних век – пациентка пожилая, опорность нижних век по всем дооперационным тестам страдает. Поэтому я зафиксировала смещенные вертикально композитные лоскуты трансоссально. Место сверления – нижнелатеральные углы орбит (точка 3). Почему не выше? Я старалась сохранить привычные черты лица и достичь эффекта омоложения, но главное, предполагала, что слишком радикальный подъем средней зоны приведет к образованию значительного избытка орбикулярного мышечного и кожного лоскутов латеральнее средней зрачковой линии.

После трансоссальной фиксации лоскутов я подшила медиальную жировую грыжу ниже уровня слезной бороды справа, скоагулировала ее слева (там, где подобраться к ней швом было невозможно, так как я сохранила целостность медиальной трети круговой мышцы глаза. Можно было зайти трансконъюнктивально, но это дополнительная травма и дополнительное время). Средние грыжи я опрокинула с двух сторон, ничего не удаляла. Швы – викрил 4/0. Затем, латеральная кантопексия по Hamra (точка 4), то есть фактически – комиссуропексия. Проверка рельефа латеральных грыж, моделирование без рассечения септы. Далее – определение степени избытка кожи и мышцы лоскута, их разделение, элевация и вертикальное рассечение круговой мышцы глаза в проекции латерального угла глаза, фиксация угла разреза к надкостнице латерального края орбиты под кантусом (точка 5), экономное иссечение треугольных избытков круговой мышцы, натяжение и фиксация к глубокой височной фасции латерального участка резецированной мышцы викрилом 4/0 (точка 6). Экономное иссечение избытков кожного лоскута нижнего века в его латеральной трети.

Губы. Липофилинг – самый безобидный и не занимающий много времени метод. Я не ждала от него чудес. На мой вопрос о тактике коллег я ответ получила, спасибо.

А. Боровиков: Ирина Эдуардовна, пройдя нижний край орбиты под мышцей субцилиарным доступом, как Вы расслаиваете ткани каудальнее?

И. Хрусталева: Говоря об отслойке под SMAS в средне-медиальной зоне лица, я имею в виду диссекцию под орбитальной порцией круговой мышцы глаза, вдоль подстилающего ее снизу жира, но над большой скуловой мышцей с разрушением зигоорбикулярной связки – границы малярного мешка в этом слое.

Наднадкостничная диссекция в моем понимании – это проход под скуловой мышцей в нижележащем жировом слое с отделением прикрепления мышцы от надкостницы. По-моему, такой вариант самый небезопасный из доступа сверху.

В ежедневной практике по хирургическому омоложению лиц (88,2% от всех моих операций), я предпочитаю диссекцию под SMAS в средне-медиальной и средне-латеральной зонах лица, независимо от доступов.

А. Боровиков: Получается, что роль «подъемника» средней зоны лица Вы отводите чрезкостному шву, подтягивающему малярную надкостницу к краю орбиты (точка 3 в Вашей схеме фиксации)?

И. Хрусталева: Чрескостный шов – всего лишь эпизод именно для поднадкостничной диссекции при «толстом лице» или как этап при функциональной и эстетической операции по декомпрессии орбиты при экзофтальмии различного генеза, или как этап борьбы с имеющимся «круглым глазом». В неосложненных случаях успех стабильно приносят швы за надкостницу и глубокую височную фасцию. Важна надежность, а не количество (не меньше двух), и не дырки в кости как таковые.

А. Боровиков: В таком случае, роль фиксации треугольника круговой мышцы глаза (точка 6 на Вашей схеме) заключается только в латеральном перераспределении ее избытков, поскольку предыдущий шов не даст транслировать тягу за этот треугольник Hamra на малярный мешок. Так ли это? Я тоже так делал, но «круглые глаза» все равно случались. Поэтому сейчас я не режу мышцу вовсе, а только отслаиваю.

И. Хрусталева: Никакого треугольника давно – с 1999 года – нет, так как многочисленные клинические примеры наглядно доказали, что подобная фамильярность с круговой мышцей приводит к заметным искажениям мимики. Да, тракция за пересеченную мышцу – хорошая профилактика «круглого глаза». Но функциональный результат на «тонком» уровне никуда не годится. Я отказалась от этой методики.

А. Боровиков: Роль третьего шва – кантопексия (точка 4) – остается чисто профилактической, ведь веко уже и поддерживается снизу, и натянуто вбок. Так ли это?

И. Хрусталева: На мой взгляд, категорически не так. Кантопексия для меня – этап лечебный, а не профилактический при любой диссекции с рассечением круговой мышцы глаза, даже только в латеральной ее трети. Под мышцей образуется карман, где скапливается раневая жидкость в положении пациента «стоя»; действия силы тяжести никто не отменял; даже претарзальное рассечение мышцы с ее отслойкой приводит к частичной денервации; опорные возможности задней ламеллы истощаются с возрастом. Вывод: крепи и бандажируй. Ответив себе на многие вопросы после серии топографо-анатомических исследований совместно с профессором А.Ю. Кочишем, и пересмотрев некоторые интраоперационные манипуляции, я, надеюсь, свела к минимуму проблему послеоперационного возникновения «круглого глаза».

А. Боровиков: Ирина Эдуардовна, пожалуйста, расскажите подробнее, что приключилось в Ярославле, что изменило Вашу тактику фиксации лоскута лба?

И. Хрусталева. После доклада в Ярославле о собственном опыте проведения хирургического омоложения верхней трети лица я вдруг поняла, почему мне не нравятся результаты, публикуемые очень мною уважаемым автором – O. Ramirez, и уж тем более – мои собственные отдаленные результаты. Все дело – в векторах фиксации. Абсолютно прав D. Knize! Следование его идеологии (но не технике!) позволяет мне получать гармоничные результаты без ЛЮБОЙ костной фиксации фронто-темпорального лоскута. Проблемы пациентов – «ненатуральные» векторы перемещения и фиксации отдельных частей верхней и средне-медиальной зон лица. Вид у бедняг сатирический, это осознают все, но сформулировать, что произошло – удел самых красноречивых.

А. Боровиков: Сергей Александрович Васильев говорит об открытой коррекции лба. Слышен скепсис и Сергея Павловича Швырева в отношении эффективности эндоскопического фронтлифтинга.

С. Швырев: Не люблю выполнять ЭФТЛ у пожилых пациентов – результат всегда ниже среднего. Просто хочется, чтобы пациент был доволен результатом, а не предложенной технологией выполнения операции.

С. Нудельман: Фронтлифтинг в последние 7–8 лет у нас только зндоскопический. В большей степени это не подтяжка лба, а формирование формы бровей. При этом за все годы у меня ни разу не было жалобы от пациентов на завышенную линию роста волос. Здесь нужно говорить, скорее, не о перемещении, а о перераспределении тканей, что позволяет не создавать эстетических проблем за счет новых деформаций.

А. Боровиков: Сергей Владимирович, на Вашей схеме глубокая отслойка лба отделена от глубокой отслойки лица нетронутым мостиком латеральнее орбиты. Но без такой отслойки поднятая средняя зона «упрется» и соберется складками на верхней границе ее отслойки. Вот почему на моей схеме отслойка вдоль латерального края орбиты сквозная – со лба в малярную зону. Такой же коридор вдоль края орбиты и на схеме доктора Хрусталевой.

С. Нудельман: Перемещение у меня не столь грандиозное, этого наплыва можно избежать, делая височный разрез и отслаивая кожу, которая впоследствии редрапируется. Через этот же разрез можно провести при необходимости височный лифтинг с использованием темпоропариетальной фасции или получить доступ к латеральной части мышечных волокон орбитальной мышцы.

Кстати, у относительно молодых пациентов я отслаиваю лоб эндоскопически, но захожу и на скуловую кость. Это дает возможность с минимумом разрезов поднять среднюю зону, но не так сильно как при открытых доступах. Эффект сохраняется 2–4 года, как промежуточный вариант перед большой операцией. Но делаю редко, так как не люблю операций с низкой эффективностью.

С. Швырев: Последние года 4 я вообще не соединяю разрезы на виске для фейслифта и подтяжки лба при его открытом лифтинге.

А. Боровиков: Сергей Владимирович, Вы показываете на схеме и говорите, что «По краю нижней челюсти отслойка с огибанием подподбородочной перфорирующей артерии (submental perforating artery), которая считается оcновным источником кровоснабжения кожного лоскута в этой зоне». Из моей схемы отслойки видно, что я прохожу эту зону. Действительно, там всегда кровит. Но, как я повторяю курсантам, «кровь там, где опасно: – сосуды + нервы». Но там же всегда и главные фасциальные сращения. Если их не пройти, не получится редрапировки.

Согласитесь, это же касается и зоны МакГрегора, которую вы проходите, не взирая на сосуды. Вы пишете: «Обязательно проходим под «складкой марионетки» для разрушения кожно-поднадкостничных связок». То есть Вы согласны, что без их разрушения не расправятся контурные волны. Почему же такой особый пиетет в отношении ментальной связки (там же и артерия, там же и опасно выходят ветви маргинальной ветви лицевого нерва к депрессорам губы). Ведь без ее разделения «брыли» не уйдут. Сергей Павлович Швырев тоже особо подчеркивает необходимость кожной отслойки «брылей».

С. Нудельман: У меня в памяти осложнение у курильщицы, когда после повреждения этой артерии я получил очаговый некроз. Вообще я подхожу вплотную к артерии и вертикально браншами ножниц раздвигаю ткани, практически так же, как и в области связок МакГрегора. Хотя должен сказать, что это только часть решения проблемы «брылей». На мой взгляд, это более сложная проблема, которая, безусловно, заслуживает отдельного обсуждения. Ирина Эдуардовна так же предпочитает отслойку этой зоны путем липоаспирации, способной сохранить тканевые мостики с сосудами.

В 95% случаев я делаю сквозную отслойку на шее, как и Сергей Павлович. У очень молодых пациентов этого можно не делать, но расхождение медиальных краев платизмы начинается достаточно рано, поэтому показания для сквозной отслойки и подподбородочного разреза для доступа к медиальным краям существуют почти всегда. Изредка наблюдается краевой некроз кожи у курильщиц в заушной области.

С. Васильев: Я считаю, что полная диссекция кожи на шее мало чем может помочь для достижения максимального эффекта. Коррекция шеи складывается из коррекции SMAS и иссечения избытков кожи. Для меня цель диссекции кожи – обеспечение достаточного доступа к SMAS, возможность равномерного ее распределения после работы со SMAS и иссечение избытков кожи. Полная отслойка кожи разрывает ее связь с подлежащими тканями, что влечет за собой эффект «соскальзывания» подлежащих слоев при натяжении кожи. В результате теряется дополнительная фиксация перемещенных тканей.

А. Боровиков: Сергей Павлович, почему у Вас «Подкожная отслойка … никогда не доходит до носо-губной складки…»? Ведь тракция SMAS не расправляет эту складку. Более того, если учесть Ваши слова: «Натяжением лоскута SMAS вертикально вверх и немного назад достигаем максимального расправления щеки, в том числе с видимым существенным перемещением угла рта вверх», то складка должна углубиться.

С. Швырев: На очном панельном заседании я покажу снимки, на которых хорошо видно, как поднимается угол рта и нет никакого углубления носо-губной борозды! Она не может углубиться, ведь, насколько я помню, ее формирование обязано мышечно-фасциальным отрогам от мышц, а мышцы в данном случае не натягиваются и не перемещаются. При этом отпадает всякая необходимость дальней подкожной диссекции.

А. Боровиков: Сергей Александрович, диссекция под SMAS изображена у Вас единой плоскостью, нисходящей со щеки ниже края нижней челюсти. Но ведь это приведет к пересечению маргинальной ветви лицевого нерва и параличу депрессоров нижней губы. Для маргинальной ветви нужна «брыжейка» платизмы, такая же, как брыжейка темпоропариетальной фасции для лобной ветви. Сергей Владимирович при птозе подчелюстных слюнных желез выполняет шовную подвеску обвивным швом от переднего полюса железы до сосцевидного отростка. Эти швы накладываются в проекции терминального ветвления маргинальной ветви лицевого нерва к депрессорам губы и тоже, мне кажется, способны вызвать парезы депрессоров губы.

С. Васильев: Отслойка SMAS в нижнем отделе щеки и на шее распространяется примерно до медиального края жевательной мышцы и не вступает в конфликт с нижнечелюстной ветвью лицевого нерва. Отслойку медиальных отделов SMAS я провожу с помощью зажима, располагая бранши вертикально по отношению к ране. В результате остаются множественные тканевые «брыжейки».

С. Нудельман: По этой причине в моей практике не было пареза ни разу. Стараюсь проходить по краю нижней челюсти под платизмой, при этом краевая ветвь остается снизу и ее часто видно. Прохожу от угла нижней челюсти кпереди на 2–4 см, иногда дальше, но расслаивая ткани вертикально браншами ножниц, как и Сергей Александрович. Я накладываю обвивной шов-подвеску на платизму поверхностно с шагом между витками около 1 см и с фиксацией к фасции сосцевидного отростка. Гидропрепаровка под SMAS перед диссекцией значительно уменьшила количество парезов – до 7%, чаще маргинальной ветви справа. При своевременно назначенной медикаментозной и физиотерапии восстановление от 1 до 3 месяцев. В эту же цифру парезов входят и краткосрочные (до 2–7 дней) парезы, связанные с компрессией нерва вследствие отека.

С. Швырев: Лоскут SMAS всегда поднимал единым блоком и никогда не повреждал маргинальной ветви лицевого нерва (на сегодняшний день формирование подобных по величине и отслойке лоскутов выполнены у 296 пациентов).

А. Боровиков: Сергей Павлович, Вы полагаете, что «значительное перемещение тканей в верхнечелюстной области вверх не позволит… выполнить любую сберегающую манипуляцию на внутриорбитальном жире и глазничной перегородке». Прошу пояснить, чем именно мешает вертикальное смещение мягких тканей суборбиты тому, чтобы переместить ретросептальный жир в слезную борозду по Loeb, Hamra или Хрусталевой? Мне это кажется самым эффективным способом облитерации борозды.

С. Швырев: В условиях подобного перемещения щеки вверх, с моей точки зрения, практически невозможно после фейслифтинга добраться до нижнего края орбиты и сделать необходимые манипуляции по прецизионному перемещению септальной перегородки по Hamra вниз.

И. Хрусталева: Методики заполнения слезной борозды интраорбитальным жиром в таких случаях, как этот, работают средненько, даже в сочетании с натяжением круговой мышцы глаза. Логично считать, что чем тяжелее и больше по объему лицо, тем оно, по аналогии с грудью, быстрее рухнет вниз, как бы мы ни старались его закрепить различными ухищрениями. Моя пациентка – наглядная иллюстрация того, что любая, даже очень хорошая методика, имеет свой «потолок».

А. Боровиков: Подкожные швы у докторов Кулагова и Нудельмана нерассасывающиеся. Они прощупываются в отдаленном периоде? Особенно узлы чрескостной фиксации к нижнему краю орбиты.

С. Нудельман: Это полиэстр. Очень хороший материал, мы используем его для любой фиксации под кожей. Он крайне редко дает реакцию, особенно если его не располагать близко к коже. Создает устойчивую фиксацию даже при двух, а иногда и при одном узле. Это очень удобно при затягивании узла в узких и длинных каналах. В отдаленном периоде ранее несколько раз на худых шеях прощупывание узлов случалось. Я стал делать узлы погружными, и проблема решилась. При чрескостной фиксации за нижний край орбиты у первых пациентов я делал бороздку, чтобы утопить нитку, которая перехлестывается через нижний край орбиты. Давно этого не делаю, так как этот шов не вызывает никаких субъективных ощущений у пациентов.

А. Боровиков: Дорогие коллеги, я очень благодарен всем участникам «Консилиума» за готовность попытаться поиграть в одной команде, к чему никто из нас не приучен. У нас эстетическая хирургия – это отважные поиски одиночек, а не хоры стройные светил. Поэтому наш «Консилиум» не может привести к единому клиническому заключению. Сегодня важна позиция каждого из нас. Позиция – одна из немногих пока точек кристаллизации в огромном аморфном океане литературного материала вкупе с персональным опытом, драматично переживаемым и настойчиво рационализируемым каждым из нас. Твердые кристаллы, растущие из этих точек, усилиями таких, как вы, неуклонно расширяют опору для уверенных действий, складываются в «evidence based» платформу нашей специальности.

Вы показали полный диапазон подходов – от щадящего до радикального. Поиски консервативных путей вплоть до отказа от мобилизации тканей, безусловно, оправданы упомянутым драматизмом нашего опыта. В стремлении к радикальности ошибки неизбежны? Поиск совершенства – это риск на любой стезе. Вопрос о допустимости осложнений для хирурга не стоит. Стоит вопрос соизмеримости травмы с возможными осложнениями и ожидаемым эффектом от операции. Я только сейчас, по завершении нашего консилиума понимаю, что это, пожалуй, ключевая тема. Думаю, с этим согласятся и радикалы, и минималисты, и даже те, кого подобные дискуссии раздражают, подрывая их уверенность в непогрешимости своих позиций.

И. Хрусталева: Благодарю всех за участие в дискуссии и за работу над представленным мной клиническим случаем. Очень интересно услышать мнения представителей разных направлений и школ эстетической пластической хирургии. Уважая ваши точки зрения, не могу не отметить свою неуверенность в бесспорном превосходстве каждого из представленных планов по сравнению с уже проведенной операцией. Предлагаю в следующий раз обсудить результаты операции, выполненной в соответствии с заявленным объемом кем-либо из нынешних участников, при клинической ситуации, максимально приближенной к той, которую предоставила я. Надеюсь на дальнейшее конструктивное сотрудничество. Большое спасибо Алексею Боровикову, редакции журнала «Эстетическая медицина» и лично Валентине Василевской, а также и оргкомитету конгресса в Ярославле и лично Кириллу Пшениснову за организацию полезных для всех практикующих хирургов дискуссий.

25.04.2005

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork