На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии Ирину Жукову, кандидата медицинских наук, генерального директора лечебно-косметического центра «Космед» (Москва), а также участников дискуссии:




ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Елену Аравийскую, доктора медицинских наук, профессора кафедры дерматовенерологии Государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова (Санкт-Петербург);




ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Алексея Бендера, заведующего центром пластической хирургии и косметологии «Молдинг Маск» (Челябинск);






ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Тамару Корчевую, кандидата медицинских наук, дерматокосметолога, директора центра лечебной косметологии «Даная» (Москва);






ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Наталию Полонскую, кандидата медицинских наук, дерматолога, главного врача Корпорации эстетической медицины «Оптимед» (Москва),






ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Евгения Сорочинского, пластического хирурга, главного врача клиники новых эстетических технологий «Жанейро» (Москва);






ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Татьяну Шутенко, кандидата медицинских наук, докторанта ФГУП "Институт пластической хирургии и косметологии" МЗ РФ (Москва);








ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Галину Фисенко, кандидата медицинских наук, дерматохирурга, ФГУП "Институт пластической хирургии и косметологии" МЗ РФ (Москва).








Жукова: Акне уделяется много внимания не только на страницах специализированных журналов, но также на национальных и международных конгрессах и симпозиумах. Тем не менее, врачи-дерматокосметологи остро нуждаются в получении практических рекомендаций по ведению пациентов с акне в зависимости от степени тяжести заболевания и индивидуальных особенностей кожи. Мы пригласили авторитетных экспертов по проблеме акне и хотели бы услышать их мнение по ряду обсуждаемых вопросов.

Каков, по вашему мнению, необходимый и достаточный объем обследований пациента с угревой болезнью? Оправдана ли практическая необходимость в многочисленных дорогостоящих лабораторных исследованиях при назначении адекватной терапии?

Т. Корчевая: 1. Гормональные исследования.

а) Половые гормоны.

Исходя из литературных данных, изменения в крови концентраций тестостерона, прогестерона, пролактина и эстрогенов выявлены у 10–30 % больных акне. Патогенез угрей объясняется чувствительностью к тестостерону внутриклеточных мишеней (сальных желез кожи).

Я думаю, что обследование на половые гормоны надо проводить обоснованно, с учетом конституции больного, тщательного сбора анамнеза, других признаков андрогенизации, устойчивости к проводимой терапии.

Если назначается данное обследование, то его нужно проводить параллельно с УЗИ яичников, матки, щитовидной железы.

б) Гормоны щитовидной железы.

Анализ на гормоны щитовидной железы чаще назначается при розацеа. При акне он целесообразен при постпубертатной форме, у пациентов с вегето-сосудистой дистонией.

2. Обследование желудочно-кишечного тракта.

Подавляющее число пациентов с акне, особенно в раннем возрасте, должны пройти следующие обследования: анализ кала на дисбактериоз, копрологию, на лямблии, глистную инвазию, в упорных случаях назначается УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.

3. Анализ крови на биохимию.

Наш опыт показывает, что у пациентов с акне эти анализы, как правило, в норме, за исключением мужчин с акне и розацеа после 35– 40 лет.

4. Клинический анализ крови и общий анализ мочи.

Часто назначаемое обследование. Оно содержит оптимальную оперативную информацию о состоянии обмена веществ для решения вопроса о начальной тактике лечения и возможной консультации у врачей смежных специальностей.

Е. Аравийская: При ведении пациентов с акне важно учитывать индивидуальный патогенетический фон для развития этого заболевания. Объем обследования, назначаемый специалистом-дерматологом, зависит от совокупности множества факторов. При расспросе и осмотре больного следует учитывать пол, возраст, семейный анамнез, гинекологический анамнез (у женщин), продолжительность и тяжесть акне, эффективность предшествующей терапии, общее состояние, конституцию, сочетание акне с другими дерматозами и др.

При диагностике акне у подростков следует, в первую очередь, ориентироваться на тяжесть течения заболевания. Как видно из схемы 1, мальчикам с легким и среднетяжелым течением акне следует начинать стандартную терапию без предшествующего обследования. При тяжелом течении важно своевременно консультировать и обследовать пациентов у эндокринолога и гастроэнтеролога. Объем исследований должен определять специалист соответствующего профиля. Однако дерматокосметолог может нацелить коллег на обследование и коррекцию определенной патологии. Например, при обследовании мальчиков с тяжелыми акне у эндокринолога следует обращать внимание на патологию щитовидной железы и нарушение углеводного обмена, а гастроэнтерологу следует особое внимание обратить на патологию желчного пузыря и желчевыводящих путей, лямблиоз, глистную инвазию. Что касается девочек, то при легком течении заболевания назначается стандартная наружная терапия. При среднетяжелом и тяжелом течении показана консультация и обследование у гинеколога-эндокринолога (УЗИ малого таза, половые гормоны и др.), эндокринолога (гормоны щитовидной железы, углеводный обмен).

При акне у взрослых в случаях легкого течения может быть назначена наружная терапия без обследования. При среднетяжелом и тяжелом течении должно производиться обследование у эндокринолога, гинеколога-эндокринолога (для женщин). Это связано с тем, что гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы. Поэтому любое изменение гормонального фона, приводящее к изменениям в содержании андрогенов, будет опосредовано влиять на секрецию кожного сала. У женщин выявляют поликистоз в сочетании с ановуляторными менструальными циклами и гирсутизмом, гиперплазию надпочечников, аденому гипофиза. В ряде случаев у взрослых женщин, резистентных к терапии, следует также исключать опухоли надпочечника или яичника. У мужчин могут выявляться патология щитовидной железы, нарушения углеводного обмена, гиперплазия надпочечников и адроген-продуцирующие опухоли. Акцент на исследование желудочно-кишечного тракта следует делать в случае сочетания акне и розацеа, особенно у мужчин.

Специалистам важно также учитывать возможность развития медикаментозного акне, которое может встречаться у пациентов, длительное время принимающих внутрь глюкокортикостероидные гормоны (так называемое стероидное акне), анаболические стероидные гормоны, противотуберкулезные или противоэпилептические средства (изониазид, рифампицин, этамбутол, фенобарбитал), азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, брома, хлора, некоторые витамины, особенно – D3, В1, В2, В6, В12. При этом необходимо еще раз подчеркнуть обязательность детального расспроса и осмотра пациентов. Известны случаи, когда пациентам с медикаментозным акне назначались необоснованные обследования только потому, что лечащий врач не имел сведений о приеме тех или иных медикаментов.

Схема 1. Алгоритм обследования подростков с акне

ПРАКТИКУМ ПО АКНЕ

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование биохимических показателей должны назначаться дерматокосметологом в тех случаях, когда планируется системная терапия антибиотиками или изотретиноином. Что касается оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом и антиандрогенов, то их должен назначать и подбирать гинеколог после соответствующего обследования. Дерматолог может лишь рекомендовать гинекологу рассмотреть вопрос о целесообразности назначения указанных препаратов.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что клиницист должен обязательно анализировать причины тяжести и торпидности акне у каждого пациента. Во многих ситуациях удается установить факт крайне нерационального ухода за кожей (частое умывание, чрезмерное использование скрабов, применение спиртовых растворов и др.), использование комедогенных косметических средств, самоповреждения (при так называемом экскориированном акне), несоблюдение режима лечения (необоснованное прерывание курса, активное втирание препаратов и др.), увлечение нетрадиционными методами (уринотерапия и др.). В таких ситуациях нужны не дополнительные исследования, а нормализация ухода за кожей, сбалансированная патогенетическая терапия и, конечно же, психотерапевтический подход к пациенту.

Н. Полонская: Перед тем как назначить то или иное исследование, необходимо оценить его диагностическую ценность в данном конкретном случае. Ведь лишние исследования – это не только неоправданные финансовые затраты, но и потраченное время и нервы. По нашим наблюдениям, акне в большинстве случаев не связано с какой-либо соматической патологией. Поэтому обязательное обследование включает в себя опрос, осмотр и пальпацию, а дополнительные исследования мы назначаем при наличии характерных симптомов или жалоб, при необходимости использования препаратов для приема внутрь, в случае неэффективности проводимой терапии.

И. Жукова: Какова ваша тактика проведения химических пилингов в различных стадиях и при различных клинических формах акне и ваше отношение к этой процедуре?

Т. Корчевая: Химические пилинги были быстро причислены к разряду наиболее эффективных косметических процедур. Особое место занимают пилинги с гликолевой кислотой. Благодаря ее действию, становится возможным контролировать процесс кератинизации эпидермиса, устраняется шелушение, выравнивается поверхность кожи, восстанавливается здоровый цвет лица, кожа становится более светлой, суживаются поры и сглаживаются поверхностные рубчики постакне.

Мы используем гликолевые пилинги и для профилактики угревых обострений, так как при этом уменьшается закупорка протоков сальных желез. При активном воспалении гликолевый пилинг всегда вызывает обострение акне. Поэтому очень важна предпилинговая подготовка кожи: снятие воспалительных явлений при акне, предварительное выравнивание поверхности кожи, уменьшение грубого гиперкератоза. Все комплексные программы реабилитации кожи постакне (гиперпигментации, рубцы и др.) включают гликолевые пилинги. Необходимо с большой осторожностью проводить данный вид пилинга при поверхностно расположенных сосудах кожи и в летнее время.

Е. Аравийская: Химические пилинги при акне следует назначать в качестве не основного, а дополнительного метода лечения. С нашей точки зрения, на начальных этапах лечения при преобладании воспалительных элементов (папул, папулопустул, индуративных акне и др.) пилинги нецелесообразны из-за высокого риска обострения акне. В таких случаях необходимо назначать стандартную терапию топическими ретиноидами, бензоилпероксидом, азелаиновой кислотой, а также индивидуально решать вопрос о назначении системной терапии. Как можно более раннее назначение эффективной патогенетической терапии чрезвычайно важно, особенно в случаях склонности к формированию рубцов. Через 4–5 недель после начала патогенетической терапии к общей схеме лечения могут быть подключены химические пилинги (гликолевый, включающий ретиноиды и др.), которые будут способствовать выравниванию текстуры кожи, уменьшению фолликулярного гиперкератоза, выраженности поствоспалительной пигментации, шелушения и др. Частоту и продолжительность применения пилингов в этих ситуациях решают индивидуально.

На этапе лечения постакне (рубцы, поствоспалительная пигментация и др.) пилинги являются основной процедурой. Важно также использовать пилинги и на этапе реконвалесценции для профилактики возможных обострений в качестве поддерживающей терапии.

Н. Полонская: Применение пилингов при акне обосновано патогенетически и дает возможность ускорить получение эстетического результата, предотвратить и скорректировать некоторые дефекты кожи. Однако не все препараты можно применять в стадии обострения заболевания. В нашем арсенале имеется несколько комбинированных пилингов, которые мы с успехом применяем при всех формах акне на любой стадии. Кроме этого нами разработано несколько вариантов предпилинговой подготовки и постпилинговой реабилитации, что позволяет, с одной стороны, регулировать равномерность и глубину воздействия, а с другой – адаптировать течение постпилингового периода в соответствии не только с состоянием кожи, но и с родом деятельности, психологическими особенностями пациентов. Особенностью применяемых нами препаратов является комбинированный состав, позволяющий получать комплексный эффект (в том числе противовоспалительный), используя безопасные концентрации активных ингредиентов. Таким образом, тактика и особенности проведения процедуры пилинга разрабатываются индивидуально, с учетом данных анамнеза, текущего состояния кожи, психологического статуса, финансовых возможностей пациента.

И. Жукова: Какое место в салонном уходе у пациентов с акне занимает косметическая чистка лица – одна из самых популярных процедур в салоне?

Т. Корчевая: При выборе вида чистки нужно принимать во внимание, что существует несколько типов кожи. Например, часто встречается кожа жирная, не осложненная акне, или, наоборот, тонкая чувствительная комбинированная с явлениями сухой себореи, или жирная кожа, пораженная единичными угревыми высыпаниями.

Поэтому использование только классической чистки с предварительным распариванием вапазоном не всегда приносит результат. Это, как правило, необходимо при жирной себорее с глубокими комедонами (открытыми и закрытыми) с целью профилактики акне.

Для комбинированной чувствительной кожи с обилием мелких поверхностных комедонов, а также для кожи с явлениями раннего увядания, с землистым оттенком («усталая кожа»), с явлениями купероза подходит чистка с холодовым гидрированием. При этом происходит только поверхностное разрыхление эпидермиса, обеспечивающее легкую малотравматичную чистку.

В последнее время стали популярны «сухие» чистки с применением перед процедурой специальных составов, расширяющих поры («А-nox»). Кожа легко переносит такой вид вмешательства, при этом хорошо удаляются и поверхностная, и более глубокая закупорки. Это одна из самых щадящих и действенных чисток.

Для всех чисток остается одно общее правило: они проводятся, когда на коже отсутствуют гнойные воспаленные элементы.

К нам обращается много пациентов после того, как в салоне им начинали лечение угрей с чистки, что приводило к обострению акне и последующему негативному отношению пациентов к любой чистке, даже после подготовительного лечения.

Е. Аравийская: Чистка кожи, или так называемая «комедоэкстракция» является важной дополнительной процедурой при ведении пациентов с акне. В современной дерматокосметологии во всем мире придерживаются двух основных правил при проведении этой процедуры:

1. Чистка не показана при преобладании воспалительных элементов, особенно – пустулезных. К сожалению, многие специалисты пренебрегают этим правилом. Следует помнить, что пациент подвергается риску обострения акне, появления пиодермитов, формирования рубчиков и пигментации на месте экскориированных и выдавленных воспалительных элементов. Если косметолог видит необходимость назначения данной процедуры при наличии пустулезного акне, то следует подготовить кожу бензоилпероксидом («Базирон АС») в течение 10–14 дней, а затем – производить процедуру.

2. Учитывая современные представления о нарушениях барьерных свойств кожи у пациентов с акне, чистка должна быть максимально щадящей. В частности, вапоризация может способствовать дальнейшему разрушению барьерных свойств кожи, усиливать трансэпидермальную потерю воды, приводя к дегидратации кожи, а значит, к преждевременному старению. К наиболее целесообразным вариантам чистки можно отнести чистку с так называемым «прохладным гидрированием», позволяющим избегать вапоризации. Существенно облегчает процедуру чистки предшествующая наружная терапия ретиноидами (адапален – «Дифферин») или азелаиновой кислотой («Скинорен») в течение 2–3 недель. В последние годы все более привлекательной становится ультразвуковая чистка, обеспечивающая хороший косметический эффект после курса процедур.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что чистка не должна заменять патогенетическую терапию при акне, а лишь дополнять ее.

Н. Полонская: В идеале чистки кожи у пациентов с акне должны выполняться под контролем врача-дерматолога, владеющего современными косметологическими методиками. В таком случае возможно оптимальное использование возможностей классической дерматологии и эстетической медицины. Основное требование к чистке, которое я отстаиваю на протяжении многих лет – это минимальное травмирование тканей во время процедуры. Современные дерматологические и косметические препараты позволяют рассасывать закрытые комедоны, папулы и кисты без применения агрессивных воздействий, например, электрокоагуляции. Это позволяет избежать преждевременного старения кожи и формирования ятрогенных дефектов.

Мы разработали методику атравматичной чистки кожи (без механических повреждений). Методика успешно применяется и у пациентов с очень чувствительной кожей, а также при наличии папулопустулезных элементов. Использование пилингов с противовоспалительным эффектом («ABR Alpha complex») и специального рассасывающего комплекса («A-Nox face lotion A-Nox solution») дает возможность существенно уменьшить отек вокруг воспалительных элементов, разрыхлить роговые пробки и растворить эпидермальные покрышки пустул, облегчая эвакуацию содержимого. Мелкие комедоны и гиперкератоз мягко и нетравматично устраняются с помощью ферментативного пилинга с увлажняющим, успокаивающим и регенерирующим эффектами («Lactolan peeling cream») При наличии густой себореи и закрытых комедонов для облегчения чистки за 2–4 недели до нее мы рекомендуем использовать 2 раза в день специальный липолитический лосьон («Super lotion»). На фоне такой подготовки часть комедонов рассасывается, а содержимое кист становится более жидким, что позволяет минимизировать механическое воздействие на кожу.

Порой убедить коллег в целесообразности неагрессивных методов лечения бывает крайне сложно: хочется «выдавить» все и сразу, только тогда возникает чувство выполненного долга. Но ведь через 3–7 дней после даже самой радикальной чистки протоки вновь заполняются салом, а комедоны образуются в том же количестве. Не лучше ли попытаться максимально сохранить целостность кожи с использованием протоколов, предотвращающих образование комедонов?

И. Жукова: Что вы думаете о применении антибиотиков, ретиноидов и антиандрогенных препаратов?

Т. Корчевая: «Роаккутан» в 2004 году объявлен на Международном совещании дерматологов по акне ведущим препаратом для лечения тяжелых форм угревой болезни. Если у пациента есть все основные показания к назначению этого препарата, то назначать его надо, не затягивая, пока не образовались новые угревые элементы и не появились новые рубцы. Пока врач размышляет: «А вдруг поможет что-то попроще», будет упущено время, и вновь образовавшиеся рубцы могут окончательно и безнадежно испортить кожу и создать в последующем еще большие проблемы для пациента.

При правильном расчете врачом дозы, как правило, осложнений не бывает. Не существует другого эффективного метода удаления из глубины дермы сформированных кист с уплотненными стенками. Если при лечении больного использовать любой другой метод, сальные кисты могут остаться в коже и в неблагоприятные периоды жизни (стрессы, простуды и прочее) вновь воспалиться. При этом также будет отсутствовать и косметический эффект: крупные комедоны, множественные атеромы делают кожу неровной. «Роаккутан» прекрасно справляется со всеми перечисленными проблемами, устраняя закупорки и уменьшая сальную железу до нормы. Но, к сожалению, ретиноиды действуют только на одно, правда, очень важное звено патогенеза. «Роаккутан» одинаково показан мужчинам и женщинам независимо от возраста.

При этом не надо забывать о тератогенном эффекте препарата: его запрещено принимать во время беременности. После окончания лечения через 1–3 месяца разрешается беременеть.

Препараты, содержащие антиандрогены, уменьшают сальную секрецию, действуя на сальные железы и блокируя андрогеновые рецепторы. Они выравнивают содержание эстрогенов и андрогенов в крови, тем самым улучшая иммунный фон у больных акне. Много лет ведущее положение среди антиандрогеновых препаратов, используемых при акне, занимает «Диане» (этинилэстрадиол-ципротеронацетат). Положительный эффект от применения препарата виден уже через 1–1,5 месяца с момента начала лечения и у большинства пациентов достигает своего максимума через 6 месяцев. Но себостатический эффект у «Диане» намного меньше, чем у «Роаккутана». «Диане» мы назначаем несколько реже, чем «Роаккутан», строго согласовывая его выбор с гинекологом. Показаниями к лечению препаратом «Диане» являются упорные рецидивирующие угри у женщин, отсутствие даже временного эффекта от проводимой терапии и, конечно, гинекологические нарушения. Для гормонально-зависимых угрей характерна локализация в нижней части лица.

Низкая эффективность антибиотикотерапии связана с постепенным развитием резистентности флоры к каждому новому антибиотику. При лечении антибиотиками не работают короткие схемы, которые приняты в общей терапевтической практике: санация воспалительного инфильтрата происходит в среднем на 21–26 день.

Если сравнивать три обсуждаемых метода лечения угревой сыпи, то при антибиотикотерапии наблюдается достаточно большой процент рецидивов акне и самые короткие ремиссии заболевания.

Е. Аравийская: Системные препараты, такие как ретиноиды, контрацептивы с антиандрогенным эффектом и антибиотики могут успешно применяться при акне. Существуют международные стандарты терапии акне, основанные на огромном опыте клиницистов и подтвержденные серьезными научными исследованиями. Начиная с 2002 года ведущие врачи-дерматологи, представители многих стран мира, собираются для обмена мнениями, клиническим опытом и совершенствования стандартов терапии акне (Париж, 2002 год; Севилья, 2003 год; Барселона, 2003 год). Предложенные алгоритмы включают основные и альтернативные схемы лечения в зависимости от тяжести течения акне.

При легком течении акне рекомендуют наружную терапию (топические ретиноиды, бензоилпероксид, азелаиновая кислота, топические антибиотики), назначение системных антибактериальных препаратов и изотретиноина не показано.

При среднетяжелом течении заболевания может быть назначен 3-месячный курс системной антибактериальной терапии (доксициклин, тетрациклин) в комбинации с топическими ретиноидами, возможно также дополнительное использование бензоилпероксида. Следует подчеркнуть, что терапия системными антибиотиками в комбинации с наружными антибиотиками (без топических ретиноидов) не рекомендована из-за высокого риска развития нечувствительных штаммов микроорганизмов. Альтернативная схема лечения при среднетяжелой форме включает назначение топических ретиноидов, возможно в сочетании с топическим бензоилпероксидом, и альтернативных групп антибиотиков (макролиды). При наличии единичных индуративных акне в качестве альтернативного лечения предлагают изотретиноин («Роаккутан»). Данный препарат следует выбирать также при неэффективности предшествующего лечения и выраженной дисморфофобии, даже в случае среднетяжелого течения.

Женщинам со среднетяжелым течением акне с признаками гиперандрогении рекомендуют оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест и др.). При этом следует учитывать не только лабораторные показатели, но и наличие клинических признаков гиперандрогении (акне, гирсутизм, андрогенетическая алопеция и др.), а также персистирующие акне в нижней трети лица, обострение акне перед месячными. Оральные контрацептивы могут быть рекомендованы женщинам и с легким течением акне при совокупности указанных признаков гиперандрогении. Эти препараты, как уже указывалось выше, должен рекомендовать специалист-гинеколог.

При тяжелом течении акне препаратом выбора является изотретиноин. В качестве альтернативной схемы используют топические ретиноиды в сочетании с топическим бензиолпероксидом и системные антибиотики в высоких дозах. Женщинам показаны оральные контрацептивы, системные антибактериальные препараты и топические ретиноиды в комбинации с бензоилпероксидом.

Н. Полонская: По показаниям мы применяем все три группы препаратов. При этом антиандрогены назначаем только после обследования и консультации гинеколога-эндокринолога. По эффективности, с нашей точки зрения, пальма первенства, безусловно, принадлежит ретиноидам. Однако, годами наблюдая пациентов с акне, мы убедились, что необходимо иметь в арсенале не один, а несколько эффективных методов лечения, поскольку даже у одного и того же пациента в течение жизни возникает необходимость применения различных схем.

Кратко изложу нашу концепцию выбора препарата для приема внутрь у пациентов с акне. Антибиотики мы применяем при наличии распространенных папулопустулезных высыпаний в начале курса терапии, в случае, если пациент не принимал в ближайшее время препараты класса тетрациклинов или макролидов.

Решение о необходимости приема антиандрогенов принимается после расширенного обследования совместно с гинекологом-эндокринологом. Мы избегаем применения этих препаратов у пациенток моложе 18 лет, не ведущих регулярную половую жизнь и, соответственно, не нуждающихся в контрацептивах.

Ретиноиды мы используем как при тяжелых формах акне, так и при выраженном нарушении психосоциальной адаптации у пациентов со средне-тяжелыми или часто рецидивирующими высыпаниями. Монотерапию практически не используем, так как ретиноиды недостаточно воздействуют на уже имеющиеся поствоспалительные дефекты кожи. Поэтому параллельно с системной терапией применяем комбинированные пилинги с противовоспалительным и рассысывающим эффектом, специальный лосьон для растворения закрытых комедонов, антисептические сокращающие поры маски, восстанавливающие, выравнивающие и защитные кремы, сыворотку с L-аскорбиновой кислотой для осветления застойных пятен и уменьшения глубины рубцов. Такой комплексный подход позволяет уменьшить суточную и курсовую дозу изотретиноина в 3–5 раз, что значительно снижает выраженность побочных эффектов и повышает переносимость терапии. В результате в конце курса терапии пациент получает и терапевтический (отсутствие свежих высыпаний) и эстетический (выравнивание цвета и текстуры кожи, сокращение пор) эффекты.

И. Жукова: Какие, по вашему мнению, компоненты (фармакологические средства) в составе профессиональных косметических средств необходимы, максимально эффективны? Какие рецептуры являются наиболее приемлемыми в случае профилактики и лечения акне? Названия лекарственных и косметических средств могут меняться, действующее же начало, как правило, остается.

Н. Полонская: Мне кажется, что рекомендации без привязки к конкретной клинической ситуации не принесут специалистам пользы, так как таким образом мы упрощаем и стандартизируем подход, который в случае акне просто не может быть стандартным. Кроме активных ингредиентов рекомендуемое средство должно быть изучено на предмет клинической эффективности и побочных эффектов. Ведь эффективность средства во многом зависит от основы, способа использования, лекарственных взаимодействий. Например, крем может содержать рекомендуемую концентрацию активного ингредиента, но основа не обеспечит его высвобождения при контакте с кожей. Или классический пример с кремом «Ретин А», основа которого оказалась комедогенной. Поэтому, на мой взгляд, целесообразно обсуждать принципы применения тех или иных методик, а если акцентировать внимание на активных ингредиентах, то указывать конкретные средства и методики, которые использует специалист.

Т. Корчевая: Использование некоторых фармакологических веществ в составе эмульсионных кремов часто снижает их биологическую активность, а сама их жировая основа оказывает негативное воздействие на жирную кожу.

Хочу отметить положительные результаты использования гелеобразных средств в комплексном лечении акне. Наш опыт показал, что более эффективное воздействие на проблемную кожу оказывают широко используемые вещества в составе гелей: азелаиновая кислота (гель «Скинорен»), сера (гель «Делекс»), ретиноиды (гель «Дифферин»). Например, вместо привычного крема «Скинорен» был разработан гель «Скинорен», который расширил круг показаний к использованию. Преимущество гелей перед кремами состоит в том, что они легко наносятся на кожу, образуя тонкую нежную пленку, не закупоривают поры, не провоцируют избыточную сальность, а главное – они обеспечивают более полное высвобождение биологически активных веществ.

И. Жукова: Какой из методов коррекции последствий угревой болезни (рубцовые изменения кожи) представляется Вам наиболее эффективным? Какому из них (лазерным или химическим пилингам, механической дермабразии) и в каких клинических ситуациях Вы отдаете предпочтение? Какие из этих видов шлифовок являются максимально щадящими и представляют наименьший риск для развития осложнений (не только рубцов, но и гипер- и гипопигментаций)?

Т. Корчевая: Исторически дермабразия долго оставалась единственным и самым эффективным методом косметологии в борьбе с рубцами и, в частности, после акне. Она и сейчас используется при очень грубых рубцовых поражениях кожи. Лазерные шлифовки кожи появились намного позже и сначала привлекли внимание, но из-за высокой травматизации, частоты осложнений метод не получил большого распространения.

Химические пилинги различны по глубине воздействия, по конечному эффекту удаления рубцов и степени выравнивания поверхности кожи. Глубокие пилинги, например, феноловые, настолько разрушают структуру дермы, что дальнейшее восстановление и разглаживание кожи становятся невозможными. Используя пилинги с ТСА, с гликолевой кислотой, можно добиться хороших результатов при лечении постакне. При этом пациент практически не прерывает активной жизни, что для занятых людей очень важно.

Эффективность лечения рубцов зависит не только от методики лечения, типа рубцов, их глубины, но и от их давности. Чем моложе рубец, тем лучше результат. Наш опыт показывает, что использование противорубцовых препаратов и методик одновременно с началом противовоспалительной терапии акне обеспечивает профилактику образования рубцов. Рубцы проще предупредить, чем лечить.

Н. Полонская: Я полностью согласна с Тамарой Александровной в том, что наиболее эффективный метод коррекции рубцов – это профилактика их образования. По нашим наблюдениям, 100% коррекции невозможно добиться ни одним из имеющихся методов и, скорее всего, не удастся добиться в ближайшем будущем. Поэтому первостепенная задача дерматологов – своевременно использовать наиболее эффективные методы лечения акне и информировать о них пациентов и их родителей. Это позволит избежать формирования существенных дефектов кожи у большинства пациентов с акне.

Теперь о методах. Мы начинаем корректировать поствоспалительные дефекты кожи одновременно с лечением обострения. Для этого применяем комплексные процедуры, включающие в себя последовательное нанесение 5–8 препаратов, усиливающих действие друг друга. Комбинация препаратов зависит от исходного состояния кожи и метода системной терапии, которую получает пациент. Ключевым препаратом в процедуре является «Alpha beta retinol skin foliator», который содержит комплекс фруктовых экстрактов в сочетании с ретинолом, салициловой и L–аскорбиновой кислотами. Такое сочетание активных ингредиентов позволяет осуществлять мягкую эксфолиацию, быстро уменьшать воспалительную реакцию тканей, стимулировать репаративные процессы. Эффективность процедур зависит от стадии рубцового процесса на данный момент, индивидуальных особенностей кожи и возраста пациента. Так, проведение процедур в течение года после начала появления глубоких воспалительных элементов, если возраст пациента не превышает 20 лет, ведет к максимальному выравниванию поверхности кожи. При работе с высыпаниями на фоне уже созревших рубцов (5 и более лет от начала воспалительных форм заболевания) у пациентов более старшего возраста удается предотвратить формирование новых рубцов и лишь частично уменьшить выраженность старых.

Наше отношение к коррекции старых постугревых рубцов основано на многолетнем наблюдении за пациентами, перенесшими различные виды шлифовок, с учетом многих факторов: клиническая эффективность в ближайшем и отдаленном периодах, продолжительность периода реабилитации, субъективная оценка пациентом состояния кожи в ближайшем и отдаленном периодах, влияние результатов процедуры и ее последствий на качество жизни, стоимость процедуры и препаратов для восстановления кожи и поддержания эффекта. Эти наблюдения позволили нам выработать следующую тактику ведения пациентов: глубокий пилинг с повреждением до сетчатого слоя дермы мы рекомендуем крайне редко, только в случае необходимости сочетанной коррекции постугревых и возрастных изменений кожи у пациентов старше 45 лет. Срединные пилинги с повреждением базальной мембраны мы рекомендуем проводить не чаще 1 раза в 6–12 месяцев ограниченное число раз. Основного эффекта выравнивания текстуры и цвета кожи мы достигаем, комбинируя поверхностные пилинги (ABR, «Alpha complex rapid exfoliation», «Lactolan peeling cream») с ежедневным использованием сыворотки «C the success serum», кремов с ретинолом и фруктовыми кислотами («Alpha beta retinal restoring and day defense cream»). Такой подход позволяет свести к минимуму риск осложнений, так как мы не меняем структуру кожи, а восстанавливаем ее. Это принципиальное отличие от методик, предполагающих глубокое повреждение кожи.

Пилинг ABR у пациентов с жирной кожей, гиперкератозом и постакне целесообразно проводить регулярно с частотой 1 раз в 4–8 недель. Такая тактика позволяет предупреждать формирование крупных комедонов, купировать обострение акне и достигать постепенного улучшения текстуры и цвета кожи, существенно не нарушая обычного образа жизни пациента.

А. Бендер: Думаю, что со слабовыраженными последствиями угревой болезни, когда рубцы не грубые, но занимают большую площадь, лучше применять химический и лазерный пилинги. При более выраженных рубцах, особенно в случае если они занимают небольшие участки кожи лица, предпочтение следует отдавать механической дермабразии, которую, в зависимости от выраженности рубцов, можно проводить многократно, постепенно снимая слои кожи и ожидая образования нового слоя, до достижения удовлетворительного результата. По времени реабилитации предпочтение можно отдать химическому и механическому пилингам, а в экономическом аспекте – механическому пилингу (с учетом стоимости процедуры и оборудования). Наиболее щадящей при проведении пилингов небольших участков в отношении возникновения осложнений, на мой взгляд, является механическая дермабразия при условии выполнения процедуры профессионально подготовленным специалистом. Так как я занимаюсь глубокими пилингами, то и свой взгляд выражаю только на его использование, не касаясь срединного и поверхностного пилингов.

Е. Сорочинский: К сожалению, это самая «неблагодарная», с точки зрения эффективности нашего воздействия, группа пациентов. Как пациент всегда ждет большего результата, так и я часто испытываю неудовлетворенность. Все дело в глубине дефекта. В процессе формирования рубца гиперэргическая альтерация тканей приводит к тотальному «расплавлению» дермы по толщине с проникновением в подкожно-жировой слой, и привычный нам рисунок дермы замещается грубой волокнистой структурой рубца. Дальнейшая ретракция коллагена приводит к атрофии рубца и его кратерообразной форме. Существующее во всем мире множество методик коррекции рубцов постакне косвенно подчеркивает их ограниченность. Даже с помощью весьма сложных и дорогостоящих приемов пересадки искусственно выращенных культур фибробластов и кератиноцитов не удается восстановить оригинальный рисунок дермы. В связи с этим при любой коррекции речь может идти только о сглаживании рельефа кожи. Даже если бы нам удалось идеально выровнять поверхность кожи, то сохранение «рубцового рисунка» вряд ли можно признать эстетичным: замечательный результат по выравниванию контурных дефектов воспринимается пациентом не только неполным, но в принципе неудовлетворительным. Я использую глубокий пилинг при данной патологии и в целом удовлетворен результатами. Впервые описанное в литературе клиническое применение фенола (Mc. Kee, 1903 г.) как раз было посвящено рубцам постакне. Однако равномерное воздействие химического агента на края и дно дефекта, равно как и подобное воздействие лазерного луча, лишь повторяют рельеф неровной кожи. В то же время эффект лифтинга, присущий обоим методам, позволяет «натянуть» кожу и таким образом разгладить ее (так называемый «стретчинг-эффект»). Этот механизм в основном и позволяет получать удовлетворительные результаты, но только при относительно неглубоких дефектах. Поэтому при перфекционистском запросе пациента и глубоких дефектах я бы рекомендовал проведение механической дермабразии. На мой взгляд, это единственный из перечисленных методов, позволяющий максимально сгладить неровности, особенно при применении современных инструментов и методик. С интересом отношусь к опубликованному недавно специалистами Института пластической хирургии и косметологии методу ранней повторной дермабразии. Считаю допустимым (по согласованию с пациентом) проведение глубокой шлифовки и перевода интервального дефекта в непрерывный с формированием единого плоского тонкого рубца. С применением специальных средств декоративной косметики или морфопигментирования эффект будет близок к идеальному. Без достаточного выравнивания эти маскирующие приемы безрезультатны.

Есть еще и радиохирургия, которая, благодаря возможности прецизионного мануального контроля, теоретически обладает теми же возможностями, что и механическая дермабразия. Однако неравномерность абляции и прогрева глубоко лежащих тканей сводит на нет это преимущество. Несмотря на то что я давно занимаюсь глубокими феноловыми пилингами и люблю этот метод за исключительную безальтернативную эффективность при гелиоэластозе, при коррекции рубцов постакне я все же отдаю предпочтение механической дермабразии, выполненной «хорошими руками».

Г. Фисенко: Рубцовые изменения, являющиеся следствием хронических воспалительных процессов на коже, приводят к снижению социальной адаптации как в личном, так и в профессиональном плане, а также к изменениям в психо-эмоциональной сфере, вплоть до суицида. При лечении таких больных эстетическая коррекция рубцов имеет важное значение. В связи с этим актуальной становится проблема выбора наиболее адекватного и эффективного метода. Они весьма многочисленны, но ни один из них не универсален. Рубцы, остающиеся после угревой сыпи, являются наиболее трудными для исправления. Механическая дермабразия – метод сглаживания рубцовой поверхности с помощью механического выравнивания рельефа кожи.

Методом механической дермабразии можно контролируемо снимать верхние слои кожи с полным сохранением нижележащих слоев. В ходе операции удаляется эпидермис, сосочковый и иногда – лишь самая поверхностная часть сетчатого слоя дермы, то есть наносится поверхностная механическая травма, заживающая под струпом и не оставляющая после себя рубца.

Однако в случаях глубоких атрофических рубцов однократные операции не всегда приводят к желаемому результату, что вызывает необходимость повторных вмешательств, которые традиционно выполнялись не ранее чем через 8–12 месяцев после первой операции, что не устраивало ни пациента, ни врача.

Первые наши попытки проведения ранней повторной дермабразии на небольших по площади поверхностях сразу же после завершения эпителизации (10–14 сутки) показали, что в такой модификации операция проходит технически проще, легче переносится пациентами по причине меньшей болезненности и позволяет получить оптимальные результаты со значительным сокращением сроков лечения.

В большинстве случаев используется поверхностная анастезия с помощью обезболивающего крема «Эмла» или 10% раствора лидокаина–спрея, так как ранняя повторная операция дермабразии менее болезненна (поврежденные во время базовой операции нервные окончания не успевают восстановиться за столь короткий срок). Для ранней повторной операции применяется только металлическая фреза. В результате ранней повторной операции наблюдается более выраженное сглаживание рубцового рельефа кожи; происходит значительное сокращение сроков лечения, возможно многократное вмешательство.

Сложнее всего получить хороший результат при лечении больных с глубокими рубцами после конглобатных акне. Именно при этих рубцах требуется большее количество ранних повторных операций. При наблюдении отдаленных результатов отмечается стойкий положительный эффект, который подтверждают сами пациенты. Стойкий эстетический эффект обусловлен реструктуризацией рубцово-измененной кожи вплоть до восстановления ее строения и рельефа до показателей, близких к норме.

Быстрая и полная регенерация обеспечивается тремя факторами. Во-первых, повреждение является поверхностным, как мы уже указывали, с полным сохранением нижележащих слоев, то есть с практически полным сохранением фиброархитектоники кожной ткани, и при регенерации требуется заполнить небольшой объем дефекта. Фактически репарация сводится к формированию тонкого слоя грануляций и эпителизации. Во-вторых, при воздействии на рубцы происходит контракция раны, обусловленная появлением в ней миофибробластов, что клинически проявляется зрительным уменьшением площади обработанной поверхности рубцово-измененной кожи. В-третьих, при вмешательстве на рубцах заживление происходит со стороны окружающей интактной кожи (так называемый внераневой вставочный рост).

Следует отметить и такую генетически детерминированную закономерность, как экономия биологического материала в процессе репаративной регенерации по принципу: минимум ткани – максимум функции, которая была описана Д.С. Саркисовым. Оптимальное выполнение функции при минимуме клеточного материала. Именно этим принципом и объясняется наблюдаемое нами в клинической практике уменьшение размеров тканей после дермабразии, что прослеживается и при коррекции рубцов (уменьшение их размеров и натяжения).

Кроме того, возможно, само вмешательство в ранние сроки является дополнительным стимулятором регенераторных процессов. При этом может иметь значение как непосредственно сама поверхностная механическая травма, так и, опосредованно, ее нервно-рефлекторное влияние. В «молодом», только что сформированном рубце, несмотря на уменьшение количества клеточных популяций (фибробластов, макрофагов и др.), они, располагаясь среди толстых пучков коллагеновых волокон, сохраняют морфологические признаки достаточно высокой функциональной активности: крупное ядро, хорошо развитую эндоплазматическую сеть и пластинчатый аппарат, множество лизосом. Таким образом, молодой рубец представляет собой структуру с высокой напряженностью биосинтетических процессов, способную к мощному репаративному ответу на травму. Ранняя повторная операция дермабразии, проводимая в сроки от 14 суток после предыдущей операции, осуществляется по этой биосинтетически активной ткани, которая и дает активный репаративный ответ, вызывающий (особенно при линейных посттравматических рубцах и рубцах после акне) заживление, близкое к органотипической регенерации. Кроме того, травма при дермабразии, являясь поверхностной (эпидермис и верхняя часть сосочкового слоя дермы), сохраняет фиброархитектонику кожной ткани, что в любых случаях создает перспективы для органотипической регенерации. Роль сохраненных волокнистых структур и их архитектоники неоценима для формирования полноценного регенерата. Эпителизация раны начинается уже в первые часы после повреждения. В течение первых суток образуется 2–4 слоя клеток из сохраненных слоев базального эпителия. Новый эпителий препятствует обезвоживанию раны, потере электролитов и белков, предупреждает инвазию микроорганизмов в рану. Эпителизация заканчивается на 7–10 сутки.

Во время дермабразии разрушаются петли кровеносных сосудов самого поверхностного кожного кровеносного сплетения, что во время операции проявляется точечным кровотечением в виде мельчайших капель крови, так называемой «росы». Это и есть тот уровень снятия кожного слоя, который обеспечивает практически 100-процентное восстановление кожного покрова за счет сохранившихся участков базальной мембраны с эпидермальными слоями базальных клеток на ней, хорошего кровоснабжения этого района кожи, сохранившейся поверхностной кровеносной сети, а также за счет эпидермиса придатков кожи. Неспецифический детерминированный процесс регенерации новых кожных слоев после дермабразии происходит за счет краевого эпидермиса, эпидермиса придатков кожи: волос, сальных и потовых желез. При рубцах большую роль в восстановлении кожного покрова играют сохранившиеся после перенесенной травмы придатки кожи.

Таблица 1. Алгоритм лечения пациентов с рубцовыми изменениями кожи лица методом ранней повторной дермабразии

Вертикальный размер рубца по отношению к уровню здоровой кожи, в мм

Рекомендуемое количество операций

Предполагаемые сроки лечения, в сутках

Высота
«плюс-ткань»

Глубина
«минус-ткань»

Базовая операция

1-я РПД

2-я РПД

3-я РПД

1,5 –2

–1,5 –2

+

от 7 до 10–14

2 –3,5

–2 –3,5

++

22–24

3,5 –5

–3,5 –5

+++ 36–38

Более 5

Более –5

++++

49–52

Необходимость в повторных операциях диктуется выраженностью рубцового процесса (глубиной атрофического рубца). В большинстве случаев приходится проводить повторное воздействие для получения эстетически приемлемого результата.

Нами разработан алгоритм лечения пациентов с рубцовыми изменениями кожи лица, в основу которого были положены параметры вертикальных размеров рубцов, которые определялись простым линейным измерением (таблица 1). Он позволяет прогнозировать количество ранних повторных операций дермабразии и общие сроки лечения в зависимости от выраженности рубцового процесса.

Важно отметить еще один момент. В своей практике мы наблюдали, что повторная дермабразия в поздние сроки – через 8–12 месяцев после базовой операции – никогда не давала такого значительного, выраженного, оптимального результата, как ранняя повторная дермабразия. По-видимому, это связано с тем, что при поздних повторных дермабразиях воздействие производится на метаболически инертную, зрелую рубцовую ткань.

Т. Шутенко: Для коррекции постугревых рубцов предложены разнообразные методы: химический пилинг, контурная пластика, механическая шлифовка и лазерное обновление кожи (laser resurfacing). При выборе метода лечения рубцов после акне следует, помимо сбора анамнеза и осмотра, дать клиническую оценку и определить характер патоморфологического процесса: установить вид рубца и сроки его созревания. При угревой болезни различают множество рубцов, но все виды рубцовой патологии можно свести к общепринятой классификации: нормотрофические, гипертрофические, атрофические и келоидные рубцы. Каждый из перечисленных методов лечения не универсален и может использоваться только в конкретном случае, то есть необходим индивидуальный подход с учетом потребностей пациента, его финансовых возможностей, анамнеза болезни, соматического состояния и клинической картины (таблица 2).

Как видно из таблицы 2, рациональным способом лечения постугревых рубцов являются хирургические методы: механическая и лазерная дермабразии. Поэтому остановлюсь на сравнении этих 2 методов лечения. Анализ способов лечения рубцов за рубежом показывает, что механическая шлифовка стала использоваться реже и все шире применяются лазерные технологии. Это обусловлено рядом причин. Во-первых, лазерные воздействия бесконтактны, следовательно, уменьшают риск передачи опасных для жизни инфекций через нейлоновые или алмазные фрезы, используемые при механической шлифовке. Во-вторых, фрезы достаточно большого размера затрудняют работу оператора. Лазеры моделируют световое пятно от 0,1 до 10 мм. В-третьих, лазеры обладают бактерицидным эффектом и значительно сокращают сроки реэпителизации раны. Печальный опыт использования на начальном этапе неоптимальных параметров лазерного излучения (непрерывный режим) отрицательно сказался на применении лазеров в практической деятельности врача. С учетом накопленного опыта разработаны современные лазерные установки, обеспечивающие оптимальные параметры излучения, применение которых приводит к высокому косметическому эффекту.

Таблица 2. Сравнительная характеристика методов лечения постугревых рубцов

Метод
лечения

Достоинства

Осложнения

Сроки
ремиссии

Клиническая
эффективность

Хими-
ческий пилинг поверх-
ностный (глико-
левый)

Невысокая стоимость
Доступность
Слабая травма-
тичность
Отсутствие длительного периода реабилитации

Очень редко гипер-
пигментация

До 14 дней

Низкая: рубцы не разглаживает, но улучшает цвет окружающих тканей

Хими-
ческий пилинг средин-
ный (ТСА 20–35%), Пилинг Крулига и др.

Доступность
Низкая травма-
тичность
Отсутствие длительного периода реабилитации

Редкие
Гипер-
пигментация
рубцы

До 3 месяцев

Незначительное разглаживание рубцов за счет перестройки архитектоники кожи

Хими-
ческий пилинг глубокий ТСА (36–50%) , фено-
ловый.

Нет

Частые
дихромия кожи
рубцы

До 6 месяцев

Незначительная
Отсутствие контроля глубины повреждения кожи и перекрестных аллергических реакций на химический агент, токсичность и болезненность метода делают его нежелательным при лечении акне-рубцов

Механи-
ческая шлифовка (дерма-
бразия).

Контроль глубины шлифования кожи (капиллярное крово-
течение), послойное шлифование

Дисхромия кожи
Рубцы
Стран-
гуляционные полосы

До 12 месяцев

Высокая

Лазерное обнов-
ление кожи (лазерная шли-
фовка) СО2- и Er:Yag -лазером

Контроль глубины шлифования, послойная эксфолиация кожи, бактери-
цидный эффект, короткие сроки реэпите-
лизации

Дисхромия кожи
Рубцы
Стран-
гуляционные полосы

До 12 месяцев

Высокая

Особо хотелось бы отметить, что в активной фазе роста и развития гипертрофических и келоидных рубцов любые травматические манипуляции противопоказаны. Использование химических пилингов или шлифовок вызовет усиленный рост соединительной ткани. В таких случаях рекомендовано поэтапное лечение. На 1 этапе – коррекция пролиферативно-клеточных процессов в коже, на 2 этапе – шлифовка рубцов под прикрытием гормонов и иммунодепрессантов.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что в настоящее время радикальными методами лечения постугревых рубцов являются механическая и лазерная шлифовка, но более предпочтительна лазерная шлифовка.

И. Жукова: Сформулируйте, пожалуйста, ваше отношение к применению для лечения акне гомеопатических средств и мезотерапии с учетом клинической эффективности и финансовых затрат.

Н. Полонская: К применению мезотерапии для лечения акне отношусь отрицательно, так как акне – это не эстетический недостаток, а хроническое заболевание, сопровождающееся развитием осложнений. Думаю, что эти пациенты не нуждаются ни в дополнительном травмировании кожи, ни в риске развития побочных реакций от применяемых средств, ни в дополнительных расходах, тем более что существуют эффективные научно обоснованные методы лечения акне. К гомеопатии отношусь более спокойно. Известно, что Тамара Александровна Корчевая успешно применяет комбинацию аллопатических и гомеопатических средств. Однако возражаю против длительной безрезультатной монотерапии гомеопатическими препаратами, особенно сопровождающейся обострением процесса, которое некоторые специалисты объясняют как «выход шлаков через кожу». Думаю, что всем нам нужно быть внимательнее и уметь вовремя остановиться.

Т. Корчевая: Угри – это хроническое рецидивирующее заболевание, часто сопровождающееся очагами хронической инфекции и состоянием аутоинтоксикации. А это требует системного лечения. Учитывая возможность такого системного воздействия гомеопатических ампулированых препаратов при внутрикожном введении через биологически активные точки, мы считаем возможным относительно раннее использование современных антигомотоксических (гомеопатических) препаратов. Другое преимущество гомеопатической мезотерапии перед аллопатической – она менее травматична (количество точек для обкалывания – 6-8, практически минимальная реакция на коже сразу после процедуры). Правильно назначенная последовательность в применении гомеопатической мезотерапии значительно улучшает качество лечения и никогда не дает обострений кожного процесса.

Мы считаем, что данная мезотерапия не является ведущим методом лечения угрей (она помогает быстро снять воспаление, уменьшить риск рубцевания), но рассматриваем ее одним из основных этапов в реабилитации кожи в период постакне.

Конечно, закон Геринга – главный закон гомеопатии – «Выход болезни изнутри наружу» – никто не отменял. Следовательно, гомеопатические обострения возможны. Поэтому важно, чтобы кожными проблемами занимался гомеопат со знанием дерматологии. К сожалению, гомеопатический метод дискредитирован в последнее время. Так как эффект от гомеопатии очень хороший, многие решили, что это очень просто. Стали лечить угри гомеопатией и специалисты, не владеющие знаниями в области дерматологии. Поэтому такое лечение у них всегда идет с выраженным гомеопатическим обострением, в том числе и на коже, заставляя долго ждать эффекта.

В современной гомеопатии, как и в классической медицине, в лечении акне существует как симптоматический подход — более быстрое снятие на определенный период воспаления, так и патогенетический – закрепление полученного эффекта, профилактика рецидивов, лечение хронических внутренних процессов. Такой строго индивидуальный подход обеспечивает более мягкое лечение и более стойкий эффект на коже в дальнейшем. Принято разделять два этапа ведения больных с акне: лечение угревой сыпи и восстановление кожи в период постакне. При лечении угревой сыпи мы отдаем предпочтение системному приему препаратов (и не только гомеопатических), кроме того обязательны лечебные косметические процедуры под наблюдением дерматокосметолога. В программе постакне гомеопатическая мезотерапия обладает уникальным действием на постугревые дефекты на коже: уменьшает рубцы, пятна, выравнивает текстуру кожи.

Н. Полонская: Не могу согласиться с утверждением о том, что угревая болезнь часто связана с очагами хронической инфекции и внутренними заболеваниями. По нашим наблюдениям, большинство пациентов с акне, включая тяжелые узловато-кистозные формы, являются относительно здоровыми людьми. Конечно, пациент с акне может страдать хроническим тонзиллитом или гастродуоденитом, но в данном случае это будут сопутствующие заболевания, не являющиеся причиной возникновения акне. Очаги хронической инфекции, безусловно, нужно санировать. Для этого, с нашей точки зрения, все-таки целесообразно применять рациональную антибактериальную терапию в сочетании с хирургическими и физиотерапевтическими методами. Однако на течение акне сопутствующие заболевания в большинстве случаев практически не влияют.

Каких-либо преимуществ мезотерапии при рассасывании воспалительных элементов или рубцов мы не наблюдали. Предпочитаем с этой целью применять наружные средства – пилинги, лосьоны, гели. По нашим данным, примерно в 40% случаев бывает достаточно наружной терапии, в 60% – сочетания наружной и системной терапии, при этом в качестве системного компонента чаще всего используем невысокие дозы ретиноидов.

У меня есть встречный вопрос для оценки дополнительных финансовых затрат: какова средняя стоимость одного сеанса мезотерапии для рассасывания воспалительных элементов и каким курсом они проводятся? Желательно указать, какая площадь кожи при этом обрабатывается. Проводится ли мезотерапия с этой целью в виде монотерапии или сохраняется необходимость применения других процедур (пилинги, маски и т.д.)?

Т. Корчевая: Нельзя сводить причины угрей только к классической схеме: гормональные нарушения и активизация деятельности сальных желез и Propionebacterium acnes. Общеизвестно, что гормональные колебания влекут за собой общую разбалансировку систем организма. Например, всем известна зависимость иммунитета от гормонального статуса. На фоне гормонального дисбаланса происходит снижение защитных механизмов не только в коже, но и в других органах, активизируется патогенная флора на коже, в мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте, носоглотке. Это, в свою очередь, отягощает течение акне и может переводить болезнь в хроническое рецидивирующее состояние, не ограниченное только периодом подросткового возраста.

Генетическая предрасположенность, изменения, которые претерпевает нервная система, сложности психологической адаптации также являются сопутствующими, отягощающими течение болезни факторами. Вряд ли кто из дерматологов-косметологов, занимающихся проблемой акне, будет отрицать, что обострение любого хронического заболевания у пациентов с угревой болезнью вызывает также обострение и самой угревой болезни, ухудшение состояния кожи в целом и часто резистентно к наружной терапии. Невысокие дозы ретиноидов в сочетании с наружной терапией без санации очагов хронической инфекции, безусловно, могут дать хороший эффект, но, к сожалению, часто временный, только на момент приема ретиноидов. Через месяц-два, как правило, случается рецидив. Это еще одна проблема, с которой сталкиваются врачи. Антибиотики рекомендуется назначать только в тяжелых случаях акне, так как антибиотикотерапия имеет значительные побочные эффекты и, к сожалению, короткую положительную динамику. Антибиотики снимают воспаление, но в целом не являются радикальным методом лечения угрей. Эта мысль прозвучала во многих докладах по проблеме акне на Международном Конгрессе дерматологов в Барселоне в 2004 году.

Для выбора правильной тактики лечения необходимо адекватно оценить степень тяжести акне, выявить неблагоприятные факторы в развитии или обострении патологического процесса на коже. В последнее десятилетие сложились общепринятые научно-обоснованные схемы патогенетического подхода к лечению угрей. В 2002 году на Всемирном съезде дерматологов был утвержден алгоритм такого лечения.

Проводя строго индивидуальное комплексное лечение любых форм акне наряду с классическими схемами целесобразно включать терапию дренажными гомеопатическими препаратами, гомеопатическими препаратами с имунной направленностью, органопрепаратами.

На наш взгляд, не стоит так категорично отрицать отсутствие результатов от мезотерапии для рассасывании угревых инфильтратов или рубцов для реабилитации кожи и акне. Результаты во многом зависят от выбора препаратов и индивидуальной реакции организма на их введение.

Гомеопатическая мезотерапия может проводиться как монотерапия, но чаще – в комплексе с пилингами и лечебными масками и, если это необходимо, с аллопатическими препаратами общего действия. Курс лечения определяется возрастом пациента, состоянием кожи и степенью ее поражения. Цена одной процедуры – от 960 рублей. Проблемные участки подвергаются редким микроинъекциям. Как правило, инъекции гомеопатических препаратов проводятся не в эпицентр воспаления, а рядом, в околоочаговую зону. Гомеопатические препараты, в отличие от аллопатических средств, способны оказывать эффект не только непосредственно в месте инъекции, но и за его пределами. В зависимости от поставленной задачи с целью быстрого снятия воспалительных явлений или реабилитации в период постакне проводится от 3 до 5 процедур. Одной процедуры часто бывает достаточно для инициирования и оптимизации обменных процессов в коже.

При всей важности подобных дискуссий целью их не должно быть неоправданное отрицание тех или иных методик, особенно при обсуждении вопросов, связанных с лечением акне и реабилитацией в период постакне, так как проблемы терапии угревой болезни за последние годы только обострились. К сожалению, выросло также недоверие пациентов к дерматологам-косметологам, а процесс лечения акне в большой степени коммерциализировался. Мне кажется, врачи в своей практической деятельности должны сочетать современные инновационные дерматологические и косметологические методики и препараты с традиционными методами лечения угревой болезни с целью достижения лучших результатов, более длительной ремиссии, улучшения социально-психологической адаптации и реабилитации наших пациентов.

Н. Полонская: Абсолютно согласна с Тамарой Александровной в том, что акне и постакне на сегодняшний день остаются сложной проблемой, требующей строго индивидуального подхода. Однако исследования, проведенные до настоящего времени, не позволяют утверждать, что акне непосредственно связано с какой-либо соматической патологией кроме патологии репродуктивной системы. Например, изменения, обнаруживаемые при изучении иммунного статуса у пациентов с акне, на мой взгляд, свидетельствуют не об имеющейся изначально патологии, а о реакции иммунной системы на воспалительный процесс. Сопутствующие заболевания могут оказывать опосредованное действие не на возникновение акне, а на характер его течения и, безусловно, требуют лечения у специалиста соответствующего профиля параллельно с лечением акне у дерматолога.

Относительно методов лечения акне хочу отметить, что в первую очередь необходимо применять методы, результативные у большинства больных и при этом изученные в отношении клинической эффективности и безопасности, а также доступные как пациентам, так и практикующим специалистам. Чтобы оценить эффективность и целесообразность применения, а также место каждого из методов лечения в общей структуре помощи больным акне, необходимо проводить новые объективные исследования, используя достижения современной фундаментальной науки. Надеюсь, что подобные дискуссии послужат нам стимулом для продолжения научного поиска. Думаю, это позволит восстановить и преумножить доверие пациентов к дерматокосметологии.

И. Жукова: Благодарю всех участников консилиума за большой энтузиазм, с которым они откликнулись на наше предложение обсудить методы лечения акне. Патогенезу и выбору тактики лечения акне посвящено немало исследований и публикаций, тем не менее, существует множество вопросов и, соответственно, мнений специалистов по ряду проблем, наиболее всего интересных для практикующих врачей.

Обсуждая вопрос о необходимости и целесообразности многоплановых обследований пациентов с акне с целью выявления сопутствующей соматической патологии, все участники дискуссии старались обосновать важность того или иного вида исследования для выбора последующего курса лечения. Широчайшие возможности современной лабораторной диагностики, ее экономическая роль для клиники нередко ведут к назначению пациентам огромного количества дорогостоящих анализов. Такой подход может лишить их возможности получения дальнейшей медицинской помощи, вызывает разочарование в профессионализме и честности врача, так как очень часто после всех проделанных исследований пациенту назначается стандартная схема лечения, уже хорошо ему известная.

Также важным представляется вопрос о применении в практике косметических чисток и различных видов пилингов. Несомненно, эти процедуры должны осуществляться врачом с учетом анамнеза и наблюдений за пациентом в процессе лечения. Ответная реакция организма на столь активные методы воздействия зависит от многих факторов. Кроме того, если речь идет о косметических чистках, нельзя не учитывать индивидуальных особенностей используемой методики и техники ее выполнения конкретным специалистом. Даже при наличии островоспалительных явлений щадящее дренирование пустул и сальных кист с последующей противовоспалительной терапией бывает весьма полезным: длительное существование сальных кист и инфильтративных элементов способствует формированию более выраженных рубцовых изменений.

Участники дискуссии оказались единодушны, высказывая свое мнение по поводу применения системных препаратов (антибиотиков, антиандрогенов и ретиноидов) в комплексном лечении пациентов с тяжелыми и средне-тяжелыми формами угревой болезни, причем первые роли отводятся антиандрогенам (у женщин) и ретиноидам. Длительные курсы антибиотикотерапии нередко разочаровывали как врачей, так и пациентов, и в настоящее время используются все реже. Что касается наружного лечения, то при остром воспалении именно антибактериальные препараты стоят на первом месте (антибиотики, бензоилпероксид), затем к лечению подключаются топические ретиноиды для достижения кератолитического эффекта и, наконец, при достижении стабилизации процесса используются различные фармакологические (скинорен, куриозин и др.) и космецевтические средства.

Наиболее сложной является проблема коррекции последствий угревой болезни – выравнивание рельефа кожи, устранение рубцов. В нашем обсуждении приняли участие врачи, специализирующиеся на применении различных методик – лазерных, химических и механических пилингов. Каждый из них аргументировал преимущества и недостатки предлагаемых методов. Несомненно, любая методика хорошо работает только в руках опытного специалиста, который в течение длительного времени совершенствовал технику и опирался в своей работе на постоянно обновляющиеся данные фундаментальных и клинических исследований. Процесс формирования рубцовой ткани на месте поврежденной органоспецифичной структуры (в том числе и кожи) является одной из наиболее сложных общемедицинских проблем. Методы коррекции рубцовых изменений кожи после акне на том уровне, на котором они находятся сегодня, не могут полностью удовлетворить ни врачей, ни пациентов. Однако опыт практикующих клиницистов, в том числе и тех специалистов, которые приняли участие в нашей дискуссии, показывает, что за последние годы были достигнуты очевидные успехи в этом направлении и, несомненно, дальнейшие исследования и разработка новых методик позволит добиваться все лучших и лучших результатов.

В целом, дискуссия получилась, на наш взгляд, интересной и, что очень важно, информативной для читателей журнала. Журнал «Эстетическая медицина» для многих врачей – это не только знакомство с новейшими результатами научных исследований, но также учебное пособие, помощник в ежедневной практической работе. Еще раз выражаем большую благодарность всем коллегам, принявшим участие в дискуссии, и надеемся, что и в дальнейшем темы, предлагаемые для обсуждения в рубрике «Консилиум» будут вызывать такой же живой отклик как у дерматокосметологов, так и у пластических хирургов.

28.11.2005

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork