На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Врач – пациент: правовые и этические аспекты взаимоотношений

От редакции. В этот раз очень трудно определить, кто же является модератором дискуссии, поскольку эту роль брали на себя поочередно все участники.

Актуальность затронутой темы можно оценить по количеству заданных вопросов. Приглашенным к участию юристам пришлось не легко, но, думается, они справились с поставленной задачей и дали разъяснения по большинству обсуждаемых тем.

Врач – пациент: правовые и этические аспекты взаимоотношений

Редакция благодарит за проведение дискуссии

Николая ГРИГОРЬЕВА, доктора медицинских наук, адвоката, адвокатское бюро V (Москва);

Маргариту КАЧАЕВУ, врача-психиатра высшей категории, доктора медицинских наук, профессора, заслуженного врача РФ, ведущего научного сотрудника Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, заведующую курсом судебно-психиатрической экспертизы при кафедре социальной и судебной психиатрии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова (Москва);

Марину КУЧЕНКОВУ, юриста, кандидата медицинских наук, доцента кафедры пластической хирургии и косметологии УГМАДО, заведующую хирургическим отделением Центра пластической и эстетической хирургии «Пластэс» (Челябинск);

Гургена ПАШИНЯНА, доктора медицинсикх наук, профессора, академика РАМТН, заведующего кафедрой судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета, почетного члена Британской ассоциации судебных одонтологов (Москва);

Ирину ХРУСТАЛЁВУ, кандидата медицинских наук, доцента кафедры пластической хирургии Медицинской академии постдипломного образования (Санкт-Петербург);

Елену ШУГИНИНУ, кандидата медицинских наук, заместителя генерального директора ЗАО «Косметическая лечебница «Институт красоты» (Москва).

Николай Григорьев: В процессе подготовки панельной дискуссии на тему «Врач – пациент: правовые и этические аспекты взаимоотношений», проведенной на V Международном симпозиуме по эстетической медицине, в мой адрес и адрес профессора Гургена Амаяковича Пашиняна пришло много вопросов от остальных участников дискуссии, на которые я и мой коллега попытаемся в рамках одноименного «Консилиума» дать ответы.

Ирина Хрусталёва: Информированное согласие пациента на получение медицинской услуги как неотъемлемая часть договора (вопрос о выборе анестезии включается в информированное согласие как часть медицинской услуги). Каким оно должно быть, и кто определяет правомерность и достаточность информации, с которой знакомится пациент перед операцией? Каковы стандарты этого официального документа и кем они регулируются? На какие виды косметологических процедур пациент дает информированное согласие, а какие можно делать на основе только устных договоренностей?

Николай Григорьев: В настоящее время сложилась устойчивая правовая база для регулирования любой, в том числе медицинской услуги. Эту правовую базу составляют: Конституция РФ, ГК РФ и ГПК РСФСР, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ОЗоОЗГ), Закон РФ «О защите прав потребителя» (ЗоЗПП), Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», Федеральный закон «О рекламе», «Правила предоставления платных медицинских услуг населению в медицинском учреждении», другие законодательные документы.

Для регулирования медицинской услуги в основном применяется ЗоЗПП, по которому пациент имеет права на:

1) качество и безопасность услуги;
2) полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителях;
3) оказание услуги в установленный срок;
4) взыскание неустойки за просрочку услуги;
5) возмещение убытков, причиненных ненадлежащим исполнением услуги;
6) возмещение морального вреда;

7) судебную защиту нарушенных прав.

В положениях и статьях ОЗоОЗГ отсутствуют необходимые критерии качества и безопасности услуги, полноты и достоверности информации об услуге и другие, которые прописаны в ЗоЗПП. Для восполнения данного пробела и из-за практических нужд пришлось вводить (по инициативе медицинских работников) информированное согласие, которое сейчас уже является неотъемлемой частью договора об оказании медицинской услуги. Разработка этого документа должна проводиться индивидуально для каждого медицинского субъекта, исходя из реальностей сопровождения подобной деятельности, квалификации специалистов, осуществляющих это сопровождение и доктринального подхода к искам и жалобам пациентов. В основном сейчас существуют две крайние точки зрения на жалобы пациентов:

1) «в случае жалоб или претензий со стороны пациента отдать сразу ему пару тысяч у.е.»;

2) «спрятаться и не подавать позывных в надежде, что все обойдется».

Как видно, оба подхода ущербны, но почему-то до сих пор никто не создал нормального исково-претензионного сопровождения своей деятельности.

Отдельно нужно отметить согласие пациента на анестезию, которое также возникло из нужд практики. Пациент имеет право выбора анестезиологического пособия. Любой тяжелый наркоз сам по себе травматичен, и от объективности анестезии зависит успех оперативного вмешательства.

Гурген Пашинян: При составлении договора по оказанию медицинских услуг необходимо предусмотреть раздел об информированном согласии пациента. При возникновении гражданских исков пациентов медицинским учреждениям регулированием содержания этой информации занимается суд. Непредоставление надлежащей информации по существу оказываемой услуги обременяет ответственность медицинского хозяйствующего субъекта как по договорным обязательствам, так и по обязательствам причинения вреда. Если предоставленная информация была усвоена потребителем надлежащим образом, но впоследствии обнаружилась ее недостаточность для принятия полноценного решения, то подобная неинформированность (в договоре) ведет к возмещению убытков в соответствии с положениями п.1 ст. 29 ЗоЗПП. Если же добросовестно предоставленная информация была несоответствующим образом произвольно истолкована потребителем, то вина производителя услуг отсутствует. Положение закона о необходимой информированности потребителя в отношении вероятности наступления вреда здоровью обусловлено требованиями по безопасности услуг (ст. 7 ЗоЗПП).

Марина Кученкова: Являясь практикующим пластическим хирургом, проблему взаимоотношений врача и пациента я воспринимаю как проблему отсутствия адекватной нормативно-правовой базы. Мои ответы на вопросы дискуссии будут отличаться от ответов юристов Николая Григорьева и Гургена Пашиняна, девизом которых, с моей точки зрения, является лозунг: «Все прописано в Конституции и других законах, читайте и соблюдайте!». На самом деле никакой устойчивой правовой базы для регулирования медицинской услуги не существует, иначе зачем эта дискуссия? Правовое поле нашей с вами деятельности – это и не поле вовсе, а «болото с кочками». Только, прыгая удачно с кочки на кочку, у нас есть шанс «выйти сухими из воды». Вот я и вижу смысл моих ответов на вопросы в том, чтобы показать эти «кочки», дать, по возможности, конкретные рекомендации коллегам.

Единственным правовым актом, в котором есть упоминание об информированном согласии, являются «Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993г). Отечественное право не дает каких-либо объяснений или рекомендаций по оформлению информированного согласия. Даже его форма (письменная или устная) нигде не оговорена. Все это побуждает обращаться к международной практике и собственному опыту.

Целью получения информированного согласия пациента (кроме реализации гуманистических и законопослушнических порывов) является возможность максимально обезопасить врача от претензий, высказываемых пациентом в связи с наступившими в результате лечения последствиями (как правило, нежелательными). Исходя из этого, информированное согласие должно оформляться в письменной форме и подписываться пациентом. С нашей точки зрения, информированное согласие как приложение к договору оказания медицинской помощи должно включать в себя следующие моменты:

1) диагноз или состояние пациента, описанное понятными для пациента терминами;
2) прогноз заболевания без какого-либо лечения;
3) описание предлагаемого лечения понятными для пациента терминами;
4) существующие альтернативные методы лечения, их преимущества и недостатки;
5) возможные осложнения при предлагаемом методе лечения и частота их возникновения (можно указывать по данным литературы);
6) возможные варианты лечения осложнений.

Как приложение к договору, информированное согласие является документом, регулирующим взаимоотношения пациента и врача. В условиях утвержденных государством стандартов целесообразно максимально подробное составление согласия с максимальным перечнем возможных осложнений. Согласие не снимает ответственности врача в случае наступления вреда здоровью или смерти, но значительно облегчает положение медицинского работника в случае возникновения спора в рамках «Закона о защите прав потребителя». Чем на большие виды услуг и манипуляций подписано информированное согласие, тем «спокойнее» исполнителю услуги.

Анестезиологическое пособие не существует само по себе, присутствие его обусловлено оперативным вмешательством, поэтому согласие на него, как правило, входит в само информированное согласие на операцию, но отдельным пунктом. Ведь гипотетическая ситуация согласия на общую анестезию и отказа от хирургического вмешательства абсурдна.

Елена Шугинина: Насколько я поняла, взаимоотношения врача и пациента начинаются с оформления информированного согласия пациента на данную услугу. В связи с этим прошу участников дискуссии – юристов – более подробно разъяснить, является ли информированное согласие отдельным документом, приложением к договору об оказании медицинской услуги или составной частью этого договора?

Николай Григорьев: Информированное согласие появилось из нужд практики и регламентируется косвенно «Законом о защите прав потребителей». Из практических соображений его выделяют в отдельный документ, который освещает суть медицинской услуги. Вместе с договором он вкладывается в историю болезни пациента. Основная цель данного документа – донесение до пациента в понятной ему форме информации о сути предоставляемой ему услуги, используемых технологиях, вероятных рисках и прогнозируемых результатах. Этот документ является основным информационным источником для пациента, на основе которого он принимает решения.

Марина Кученкова: Информированное согласие пациента является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Форма информированного согласия (устная или письменная) в законе не оговорена. При оказании бесплатной для пациента медицинской услуги договор на ее оказание не заключается, а информированное согласие прилагается к истории болезни. При оказании платной медицинской услуги и заключении договора об ее проведении информированное согласие также прилагается к истории болезни, но в договоре, с нашей точки зрения, следует указать на получение информированного согласия.

Елена Шугинина: В ряде случаев пациент настаивает на предоставлении ему медицинской услуги, возможность качественного оказания которой вызывает сомнения у врача из-за риска развития осложнений, например, пигментации после деструктивных процедур в период активной инсоляции; при наличии относительных противопоказаний к операции из-за хронических заболеваний, в том числе инфекционных, в стадии ремиссии; при наличии келоидных рубцов, образовавшихся в результате проведенных ранее операций и др. Частный случай: у пациента обнаружен антиген вируса гепатита С, инфекционист дает заключение, что пластическая операция пациенту в настоящее время не противопоказана. Однако течение послеоперационного периода у такого пациента может иметь свои особенности, осложнения, отразиться на качестве операции. В связи с вышесказанным встает целый ряд конкретных дополнительных вопросов.

1. Какой документ может регламентировать право врача отказать пациенту в проведении операции без ущемления прав пациента: распоряжение администрации учреждения о правилах оказания медицинских услуг, заключение комиссии по госпитализации или иной документ?

2. В какой мере информирование пациента о вероятном развитии того или иного осложнения освобождает врача от ответственности за его развитие? Так, пациент, информированный о вероятности развития посттравматической пигментации, настаивает на лечении этого осложнения за счет лечебного учреждения, мотивируя это недооценкой риска развития данного осложнения и выраженности его проявлений.

3. Какой документ регламентирует ответ­ственность пациента за предоставление объективной информации о своем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях, вредных привычках и т.д.?

4. Как правильно оформить историю болезни? Необходимо получить ответ на конкретный вопрос: «Курите ли Вы?» или достаточно более общей формулировки «Имеете ли Вы вредные привычки?»

5. Какой документ может включать пункт об обязательствах пациента по соблюдению рекомендаций врача, насколько подробно и в каком документе эти рекомендации должны быть изложены?

Николай Григорьев: Ответ на вопрос 1. В медицине разработаны разные внутренние документы, на основании которых возможен отказ пациенту. Отношения врач-пациент строятся по принципу сотрудничества и никакой диктат здесь неуместен. Главное – объяснить, по какой причине вы отказываете. Времена, когда все конфликтные ситуации решал главный врач, уходят в прошлое. Необходимо создание нормально функционирующих структур по обеспечению медицинской деятельности.

Ответ на вопросы 2, 3 и 5. В связи с тем, что врач дает только рекомендации, мы подразумеваем добрую волю пациента по их выполнению. Заставить пациента их выполнять врач не может, так же как дать объективную информацию о здоровье – право пациента, но не его обязанность.

Ответ на вопрос 4. Оформление медицинской документации достаточно детально изучается в медицинских институтах, и единственной проблемой частных медицинских учреждений является отсутствие надлежащего контроля со стороны администрации за качеством ведения историй болезни.

Гурген Пашинян: Ответ на вопрос 1. Если отсутствуют противопоказания для выполнения операции, то врач или медицинское учреждение не вправе отказать пациенту в оказании хирургической помощи, так как с точки зрения гражданского права пациент должен получить любую медицинскую услугу в любом учреждении, ее предоставляющем.

Ответ на вопрос 2. Информирование пациента о возможном развитии конкретных осложнений требует письменного согласия последнего, при этом медицинское учреждение идет на определенный риск, исходя из интересов пациента. Возникшие осложнения устраняются по взаимному соглашению.

Ответ на вопрос 3. Пациент обязан дать информацию о заболеваниях, которые представляют опасность для окружающих. А в остальных случаях вопрос о предоставлении информации о своих имеющихся заболеваниях, вредных привычках и т.д. решает сам пациент.

Ответ на вопрос 4. История болезни оформляется врачом в соответствии с принятыми стандартами конкретной медицинской специальности. Постановка вопроса об имеющихся вредных привычках у пациента необходима в очень корректной форме.

Ответ на вопрос 5. Обязательства пациента по соблюдению режима, а также по выполнению рекомендаций в период лечения указываются в медицинских документах. Обязательные процедуры и соблюдение необходимого режима, имеющие существенное значение для исхода заболевания, может содержать и договор об оказании медицинских услуг.

Марина Кученкова: Ответ на вопрос 1. Закон не определяет какого-либо документа, регламентирующего право врача на отказ в проведении операции. Вероятно, такой отказ должен быть оформлен как коллегиальное решение группы специалистов данного учреждения.

Ответ на вопрос 2. В случае причинения вреда жизни и здоровью пациента само по себе информированное согласие не освобождает врача от юридической ответственности (гражданской или уголовной). В пластической хирургии отказ от операции не несет в себе угрозы для жизни и здоровья, в то время как сама операция такую угрозу представляет. Риск развития осложнений должен быть подробно описан в информированном согласии, и пациент соглашается с этим риском. Согласие «работает» на врача, если возникает осложнение, не наносящее существенного вреда здоровью (например, пигментация).

Ответ на вопрос 3. Ответственность пациента регламентируется договором на оказание платной медицинской услуги (раздел «Ответственность сторон»).

Ответ на вопрос 4. Историю болезни целесообразно оформлять так, чтобы были очевидны ответы пациента на конкретные, интересующие хирурга вопросы (чтение газеты во время приема пищи является вредной привычкой, но вряд ли это интересует врача).

Ответ на вопрос 5. Обязательства пациента по соблюдению рекомендаций отражаются в договоре, а сами рекомендации – в выписке, и чем подробнее они, тем лучше.

Ирина Хрусталёва: Обращаю внимание уважаемых участников дискуссии на то, что мы обсуждаем вопрос информирования «покупателя услуги» в весьма специфической области медицины, и если с предупреждением его о возможных общих и специфических послеоперационных осложнениях все более или менее ясно, то как быть с конечной оценкой послеоперационного результата? Субъективность этой оценки очевидна как со стороны пациента, так и со стороны хирурга, и точки зрения могут не совпадать, причем правы бывают оба участника. Первый – потому что рассчитывал на большее, второй – потому что он достиг ожидаемого для себя результата от конкретной методики и избежал негативных последствий. Иными словами: нужно ли, и если да, то как, отражать в информированном согласии возможную неудовлетворенность конечным эстетическим результатом операции, не связанную, подчеркиваю, с развитием осложнений? Мой вопрос относится и к «Договору…», конкретно, к разделу «Ответственность сторон». Кроме того, какие законодательные документы, регулирующие договорные отношения в нашей специальности вы можете назвать? Что мы можем и чего не должны писать в этом документе? В общем, сформулируйте, пожалуйста, особенности договора на оказание услуги, не направленной на непосредственное спасение жизни и здоровья пациента (услуги пластического хирурга и косметолога)?

Николай Григорьев: Деление косметологии и пластической хирургии по правовому сопровождению надумано и не имеет существенных отличий. Непонимание этой особенности ведет к привлечению к уголовной ответственности врачей-косметологов в случае причинения вреда (в качестве примера – два уголовных дела по феноловым пилингам).

При рассмотрении «Правил предоставления платных медицинских услуг» следует отметить п.11, где определены положения, которые должен содержать договор:

1) условия получения услуги;
2) сроки предоставления услуги;
3) порядок расчетов;
4) права сторон;
5) обязанности сторон;
6) ответственность сторон;
7) правила, которыми стороны должны добровольно ограничивать себя на период сделки.

В «Правилах» отсутствует пункт о результате и последствиях предоставленной услуги из договора, в то время как вторую сторону – потребителя – интересует, в основном, результат. Присоединившаяся к такому договору сторона – пациент лишает себя права на требование результата по договору или возмещения ему затрат или ущерба.

Учитывая неизбежные в медицине профессиональные риски, договор должен содержать соглашение на предмет рисков. Вступая в сферу рискованных манипуляций, пациент должен быть защищен так же, как и предоставитель услуги. Здесь начинается сфера страхования профессиональных рисков и вытекающие из этого договорные отношения.

Из договорных отношений вытекают два существенных момента – результат услуги и субъективная оценка потребителем этого результата. Разность потенциалов этих двух вещей создают поле для споров, сомнений и конфликтов между сторонами. Объективно, достигнутый результат и довольный потребитель – вот идеальная картинка услуги, независимо от того, насколько завышает потребитель свою оценку услуги. На другом полюсе находится потребитель, которого, образно говоря, «спасли от гибели», а он подает на спасителей иск о нанесении ему ущерба или вреда. Заинтересованность, потребность в услуге порождают субъективную ценность услуги для потребителя.

Как видно, отсутствие общей реальности по поводу целей и результатов услуги, условий ее предоставления, создает коллизию ценности этой услуги, мнение о ней как о неравноценном обмене. В этом случае в роли арбитра должен выступать судебно-медицинский эксперт.

Гурген Пашинян: Закон при предоставлении медицинской услуги, как уже отметил Николай Григорьев, не выделяет конкретной специальности. В правоотношении предоставления медицинской услуги субъектом ее получения является пациент, другая сторона – не персональный медицинский работник, а медицинская организация. Предоставление такой услуги включает в себя не только оказание медицинской помощи, но и соответствующий уровень сервиса, а в случае использования предметов и материалов медицинского назначения – и подрядные обязательства. Медицинская услуга может включать также сопутствующие обязательства по введению тех или иных материальных субстратов (эндопротезов, лекарственных или иных имплантатов), а отсюда вступают в действие обязательства по качеству применяемых материалов. Медицинская организация при оказании медицинской услуги по закону ответственна перед пациентом за причинение физического, морального вреда. Все перечисленные условия должны быть отражены в договоре, в частности в разделе «Ответственность сторон». Имеются следующие правовые документы: Гражданский кодекс РФ, закон РФ «О защите прав потребителей» и т.д. (более подробно правовая база перечислена Николаем Григорьевым).

Марина Кученкова: Правовые взаимоотношения между пациентом и медицинским учреждением регламентируются договором об оказании медицинской услуги. Целью составления этого договора является урегулирование взаимоотношений между пациентом и медицинским учреждением и предупреждение возможности развития конфликта между сторонами. Исходя из этого положения и следует составлять договор. Весьма полезными представляются мне рекомендации доктора медицинских наук П.Л. Соколова, данные на I Национальном конгрессе по медицинскому праву. «В первых строках документа декларируется его направленность – «настоящий Договор заключен между Пациентом (имярек) и Медицинским учреждением (название) на предмет оказания Медицинским учреждением медицинской помощи пациенту». Следующие далее разделы обязательств сторон друг перед другом требуют максимально внимательной проработки, поскольку именно они являются ядром документа. Обязанности медицинского учреждения можно кратко сформулировать следующим образом:

1) оказание медицинской помощи;
2) объем оказываемой помощи (консультация, обследование, лечение);
3) обязательство информирования пациента о сущности диагностических и лечебных меро­приятий (приложением к этому пункту договора должно быть информированное согласие);
4) обязательство соблюдения правил асептики и антисептики при проведении медицинских операций и манипуляций;
5) обязательства ведения необходимой медицинской документации, в том числе – выдаваемой на руки пациенту.

С нашей точки зрения, не следует оговаривать в договоре «высокое качество оказываемой медицинской помощи», так как, во-первых, это характеристика не юридического, а маркетингового характера, а, во-вторых, она допускает неоднозначность и широту толкования, чем может воспользоваться недобросовестный пациент.

Раздел договора «Обязанности пациента» призван, по возможности, хоть в какой-то мере компенсировать недостатки законодательства и возложить обязанности не только на врача, но и на пациента. Здесь целесообразно подчеркнуть важность информирования врача пациентом о непереносимости препаратов, перенесенных заболеваниях и т.д.

Следующим разделом договора является регламентация поведения в конфликтной ситуации. Здесь уместно подчеркнуть, что при разрешении конфликта будет учитываться соблюдение пациентом принятых на себя обязанностей.

Из собственного опыта известно, что договор должен быть составлен на оказание услуги, а не на то, чтобы результат удовлетворил пациента.

Ирина Хрусталёва: Последнее замечание доктора Кученковой очень существенно. Но что же делать с результатом, если он является предметом спора между заинтересованными сторонами? Мы плавно переходим к проблеме разрешения конфликтов. Что мы можем и чего не должны делать на досудебном этапе, каковы наши правовые ошибки? Какова последовательность наших действий, в том числе и превентивных, при возникновении конфликтных ситуаций разной степени скандальности и сложности? Иными словами – каков алгоритм поведения медицинских работников в конфликтных ситуациях с пациентами и их родственниками?

Николай Григорьев: Для разрешения конфликтов и проведения плановой работы по их предотвращению необходимо наличие специалистов, которые могут выбрать не только тактику, но и стратегию ведения подобных дел. Обобщая ответы на все вопросы данной темы, необходимо подчеркнуть следующее:

1) деньги можно возвращать только по решению суда;
2) необходимо грамотно вести и тщательно контролировать медицинскую документацию;
3) не бойтесь привлекать для решения подобных конфликтов специалистов – судебных медиков, адвокатов, психологов;
4) хирургия имеет общие правила и принципы и здесь не нужно изобретать велосипед (бичом современности являются септические осложнения);
5) необходимо открыто обмениваться информацией в связи с быстро изменяющимися юридическими технологиями;
6) законодательная инициатива и под­держка своих интересов – крайне перспективное направление для приложения усилий.

В России правовое обеспечение медицинских услуг сводится только к лицензированию медицинских учреждений или видов деятельности. Действующий в здравоохранении разрешительный порядок не предусматривает права выбора пациентом наиболее эффективной и качественной услуги.

Гурген Пашинян: Я полностью согласен с ответом Николая Григорьева.

Марина Кученкова: К превентивным действиям разрешения конфликтов как раз и относятся составление и подписание грамотных договоров на оказание медицинской помощи и информированного согласия. Как правило, предпочтительнее разрешить конфликт на досудебном этапе. Исключением являются случаи, когда исполнитель услуги абсолютно уверен в своей правоте, в разрешении судебного спора в его пользу и заинтересован в получении определенного опыта собственного участия в судебном разбирательстве. Кстати, опыт этот абсолютно необходим, так как при его отсутствии дело может быть проиграно по причине психологической неподготовленности врача к судебной тяжбе.

На досудебном этапе недовольный пациент пишет претензию на имя руководителя лечебного учреждения, где излагается суть его недовольства. В десятидневный срок пациенту должен быть подготовлен и предоставлен ответ на претензию. В ответе должны быть даны объяснения произошедшему и предложены варианты выхода из положения, если такие варианты имеются. Если учреждением принято решение возврата пациенту денег, то оформить акт возврата следует юридически грамотно с одновременным оформлением отказа от претензии (хотя бы в простой письменной форме без нотариального заверения). Ни в коем случае нельзя соглашаться на возврат денег, если врач уверен в своей невиновности и в недобросовестности пациента. В крайнем случае в такой ситуации можно пойти на бесплатную коррекцию результата, но деньги не отдавать, так как это сразу создаст очередь у дверей лечебного учреждения из желающих получить назад свои деньги.

Следует различать претензии и иски, связанные с нанесением вреда жизни и здоровью, от исков на основании нарушения прав потребителя. Последние, если сумма иска невелика, рассматриваются мировыми судьями и не подразумевают возможности уголовного преследования врача.

Ирина Хрусталёва: У меня вопрос к Николаю Григорьеву. Вы сказали, что «действующий в здравоохранении разрешительный порядок не предусматривает права выбора пациентом наиболее эффективной и качественной услуги». Как это понимать и, главное, какие выводы из этого должен сделать врач и медицинское учреждение, заключая договор на оказание услуги и предлагая для ознакомления информированное согласие?

Николай Григорьев: За последние годы на рынок вышло много причудливых технологий, оценкой эффективности и результативности которых никто не занимался. Отсутствие объективной оценки приводит к монополизации рынка очередной модной технологией, которая в результате неконтролируемого применения в конце концов уходит из медицинской практики. Этот процесс мы наблюдаем сейчас в отношении липосакции, использующейся повсеместно и, зачастую, без показаний. В результате данный метод лидирует по количеству осложнений и летальных исходов. До этого была методика введения жидкого геля и т.п. Таким образом, пациент, в основном, «попадает на монометодику», господствующую в конкретный момент времени на рынке. Такая ситуация в корне нивелирует его свободу выбора.

Ирина Хрусталёва: Гражданский и уголовный судебные процессы: каковы особенности гражданского судопроизводства при рассмотрении врачебных дел, не связанных с нанесением вреда здоровью?

Николай Григорьев: Специфика уголовного процесса заключается в более высокой скорости протекания и обвинительной наклонности в отличие от гражданского процесса, который по существу носит состязательный характер, то есть что и как докажут, так оно и будет.

Марина Кученкова: Подробнее остановлюсь на различиях между уголовной и гражданско-правовой ответственностью. Первая подразумевает порицание государством и наказание государством же и не преследует цели возмещения понесенных пациентом убытков. Цель второй – это восстановление нарушенного права субъекта (пациента) и, как правило, материальная компенсация. Наибольшую часть исков к пластическим хирургам составляют гражданские иски, которые подразумевают материальную ответственность медицинского учреждения перед пациентом, в том числе и компенсацию морального вреда.

Ирина Хрусталёва: Медицинская документация (вопрос не праздный, так как практика показывает, что в салонах, имеющих медицинскую лицензию на свою деятельность, кто во что горазд). Каковы стандарты заполнения медицинских документов в стационарах, косметологических центрах и салонах? Интересно было бы выслушать рекомендации участников дискуссии, адресованные косметологам.

Гурген Пашинян: Медицинская документация (медицинская карта амбулаторного больного и медицинская карта стационарного больного), утвержденная Минздравом, ведется во всех медицинских учреждениях независимо от форм собственности. Их необходимо заполнять в соответствии с принятыми стандартами.

Марина Кученкова: На сегодняшний день амбулаторная карта и карта стационарного больного продолжают оставаться основными документами не только при лечении пациентов, но и при судебных разбирательствах. Это документы привычные, стандартные, не имеющие четкой правовой регламентации, а, следовательно, и вести их имеет смысл настолько тщательно, насколько это будет необходимо для разрешения юридических или медицинских проблем. Новые документы – договор и информированное согласие – нужны не столько пациенту, сколько врачу как защита от изъянов в правовой базе здравоохранения. Отсутствие четких рамок «как писать?» скорее положительное явление, чем отрицательное. Мы, например, пишем так, чтобы не попасть в неприятную ситуацию ни при экспертизе, ни в случае судебного разбирательства.

Елена Шугинина: Учитывая значение информированности пациента в процессе лечения о его тактике и конкретно о необходимости каждого назначения и каждой манипуляции, в истории болезни появилось «Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (приложение №5 к приказу Комитета Здравоохранения города Москвы № 688 от 30 декабря 1998 года)». В свободной форме пациент подписывает согласие на другие медицинские манипуляции. Таким образом, врач педантично, как того требуют современные нормативные акты и позволяют навыки, полученные в ВУЗе, заполняет медицинскую документацию, разъясняя пациенту необходимость каждого своего назначения и получая на него согласие пациента. Важно уважать выбор пациента, его право на отказ от предложенного вида обезболивания, медицинского вмешательства, обследования и т.д. Однако в ряде случаев отказ пациента от предложенной процедуры (введение компонентов донорской крови при кровотечении и т.п.) противоречит возможности его дальнейшего лечения, ставит под угрозу жизнь пациента. Как должен действовать врач, чтобы не нарушить права пациента и одновременно не оказаться бездействующим свидетелем гибели человека?

Николай Григорьев: Мы предлагаем введение плана лечения, в котором будет алгоритм предоставления медицинской услуги, разбитый на этапы и согласованный с пациентом. На практике это позволяет значительно снизить число конфликтов и действовать с наибольшей эффективностью.

Гурген Пашинян: Среди предусмотренных Уголовным законодательством обстоятельств, исключающих преступность деяния, в практической медицинской деятельности встречается крайняя необходимость и обоснованный профессиональный риск.

Марина Кученкова: В соответствии со ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», врач должен информировать пациента о состоянии его здоровья и доступно, понятно объяснить необходимость того или иного лечения. Согласие на лечение должно быть осознанным, а это значит, что оно должно включать в себя информацию о сути предлагаемого лечения, возможных опасностях, осложнениях и альтернативных методах. Отказ пациента от предложенных методов лечения (гемотрансфузии) не является поводом для отказа в лечении вообще. Право пациента отказаться от любого вида лечения упомянуто в ст. 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Отказ пациента от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения в соответствии со ст. 5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, ст. 22 Конституции РФ. Если же даже после подробных объяснений необходимости процедуры пациент продолжает отказываться, отказ должен быть письменно оформлен.

Ирина Хрусталёва: Продолжим тему разрешения конфликтов. Разъясните, пожалуйста, вопросы, связанные с экспертизой. Кто выбирает (или назначает) эксперта? Может ли он быть отозван другой стороной? Кто может оспорить результаты экспертизы и в каком порядке? Какие документы могут подлежать проверке и кем?

Николай Григорьев: Эксперт и экспертное учреждение назначаются судом по ходатайству сторон, участвующих в деле. Основными критериями выбора эксперта либо экспертного совета являются наличие лицензии, соответствующих специалистов и возможностей для проведения экспертиз. Наиболее важным критерием при выборе эксперта либо экспертного совета являются вопросы, по которым предлагается предоставить заключение. От их формулировки во многом зависит результат экспертизы.

Гурген Пашинян: Экспертиза проводится различными медицинскими организациями в процессе досудебного разбирательства. Судебно-медицинская экспертиза назначается только по определению суда. В качестве экспертов выступают штатные эксперты и приглашенные специалисты конкретной медицинской специальности в качестве специалистов-экспертов.

Марина Кученкова: В судебном процессе (уголовном или гражданском), если есть факт нанесения вреда здоровью, почти всегда встает вопрос о проведении судебно-медицинской экспертизы. Эта экспертиза производится по определению суда и оплачивается той стороной, которая на ней настаивает. В дальнейшем после вынесения решения суда цена экспертизы вносится в судебные издержки, и экспертиза оплачивается проигравшей стороной. Суд может учесть пожелание сторон о месте проведения экспертизы. Основной принцип экспертизы – независимость. Если, по мнению одной из сторон, этот принцип нарушен, то сторона может потребовать назначения другого эксперта.

Экспертиза подразумевает ответы на конкретные вопросы суда. В составлении перечня таких вопросов принимают участие обе стороны и суд. Важно, чтобы ответчик (лечебное учреждение) правильно сформулировал вопросы, ответы на которые могли бы свидетельствовать в его пользу.

При проведении экспертизы эксперты вправе проверять всю имеющуюся в деле медицинскую документацию (подлинники) и запросить необходимые отсутствующие документы. В случае отсутствия ответов на вопросы, поставленных перед экспертами, или если эти ответы не проясняют ситуации, а также при возникновении новых вопросов, может быть назначена дополнительная экспертиза. При наличии у одной из сторон или у суда доказательств нарушения правил проведения экспертизы назначается повторная экспертиза.

Судебно-медицинская экспертиза проводится специализированным лицензированным учреждением и возглавляется опытным экспертом, который может привлекать высококвалифицированных профессионалов, не имеющих удостоверений экспертов.

Судебно-медицинская экспертиза решает вопросы причинения вреда здоровью, но не отвечает на вопрос: «Красиво или нет?». Если вреда здоровью нет, а иск заключается в неудовлетворении пациента качеством оказанной услуги, экспертиза, как правило, проводится любым учреждением, имеющим опыт работы в сфере пластической хирургии.

Ирина Хрусталёва: Вопросы, которые я задала, могут возникать на досудебном этапе, и от их решения во многом зависит дальнейшее развитие событий. Профессор Пашинян начал свой ответ с фразы: «Экспертиза проводится различными медицинскими организациями в процессе досудебного разбирательства». Итак, еще раз: кто выбирает (или назначает?) эксперта? Может ли он быть отозван другой стороной? Кто может оспорить результаты экспертизы, и в каком порядке? Мы разбираем ситуацию, когда от вердикта эксперта на досудебном этапе конфликта зависит – подадут ли пациент и его адвокат судебный иск или они поймут, что хлопоты будут напрасны.

Николай Григорьев: Совместно с профессором Пашиняном мы готовим практическое руководство по тактике и методике ведения медицинских дел. Это отдельная тема, разработкой которой мы занимаемся на протяжении 10 лет. Она требует детального рассмотрения с анализом конкретных дел и приобретением специальных навыков. Опыт, полученный от участия почти в 300 процессах, показывает, что куцые рекомендации не спасают – нужны специалисты с базовой подготовкой, понимающие, что и зачем они делают.

Гурген Пашинян: В процессе досудебного разбирательства экспертизы качества оказания медицинской помощи (услуги) по жалобам пациентов могут быть проведены страховыми медицинскими организациями лечебно-профилактических учреждений и др. Эксперта (экспертов) назначают руководители ЛПУ, органов здравоохранения и страховых медицинских организаций.

Марина Кученкова: В соответствии со ст. 19 «Закона о государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» основаниями для производства судебной экспертизы являются определение суда, постановления судьи, лица, проводящего дознание, следователя или прокурора. На досудебном этапе экспертом может быть специалист страховой компании, имеющий соответствующий сертификат, либо сертифицированные специалисты других учреждений и организаций. Такие экспертизы производятся по желанию заинтересованных лиц, но они не имеют никакого отношения к судебно-медицинским экспертизам, чье заключение учитывается судом. Оспорить заключения эксперта можно только через суд.

Елена Шугинина: По-видимому, в договоре об оказании медицинской услуги, наряду с определением обязанностей сторон и условий оказания услуги, должен быть указан порядок урегулирования возникающих споров на досудебном этапе. Насколько правомочно делегировать право оценки качества медицинской услуги комиссии специалистов? Какая комиссия, в каком составе может рассматривать претензии пациентов: экспертная комиссия специалистов данного учреждения, созываемая в связи с конкретной претензией, или постоянно действующая комиссия, насколько аргументировано должно быть ее заключение? Вероятно, для решения вопроса о качестве оказания медицинской услуги необходимо оценить ее соответствие тем условиям, которые обозначены в договоре: объем медицинской помощи, своевременность, условия пребывания пациента, уход. Важно отметить, что в настоящее время проводится работа по стандартизации медицинских услуг, однако разработаны и утверждены стандарты проведения далеко не всех простых, сложных, комплексных медицинских услуг.

В том случае, когда претензии пациента касаются эффективности проведенного лечения, неудовлетворенности достигнутым результатом, в качестве экспертов в комиссию должны быть приглашены наиболее авторитетные профессионалы.

И, наконец, в случае признания объективными претензий пациента должны быть предусмотрены меры урегулирования конфликта, например, долечивание пациента в данном медицинском учреждении за счет этого учреждения и т.д.

Николай Григорьев: В государственных учреждениях этой деятельностью занимаются главный врач и клинико-экспертные комиссии. Потеря института главного врача в частных клиниках, на наш взгляд, является одной из основных причин сложившейся ситуации. Существующие действующие модели по организации подобной деятельности достаточно эффективны и позволяют успешно справляться с различными возникающими проблемами.

Гурген Пашинян: Экспертные комиссии в основном оценивают не качество оказания медицинской помощи, а наличие дефектов или неблагоприятных исходов медицинской помощи (услуги). Состав комиссии в каждом конкретном случае определяют руководители ЛПУ, органов здравоохранения и страховых медицинских организаций.

Экспертные комиссии по определению судов назначаются руководителями судебно-медицинского учреждения. В состав этих комиссий по согласованию с правоохранительными органами кроме судебных медиков включаются ведущие специалисты-эксперты из конкретных медицинских областей. Мера ответственности медицинского учреждения (или врача) на судебном этапе разбирательства определяется судом.

Марина Кученкова: Создание комиссии по определению качества оказанной услуги – внутреннее дело самой медицинской организации. Если признана целесообразность создания такой комиссии, следует помнить, что специалисты, входящие в нее, должны быть не только профессионально компетентны, но и иметь сертификаты или удостоверения о прохождении соответствующего обучения («Экспертиза качества…»). Иначе мнение комиссии не будет учитываться за пределами организации.

Ирина Хрусталёва: Страхование. Что, где, кого, на каких условиях, для чего?

Гурген Пашинян: Страхованию подлежит профессиональный риск медицинских работников. Условия и сроки страхования решают медицинские и страховые организации при заключении договора.

Марина Кученкова: Страхование профессиональной ответственности медицинских работников – вопрос совсем запутанный. Во-первых, мало какие страховые компании этим занимаются. Во-вторых, те, кто занимается, делают это непрофессионально (опять же отсутствует правовая база для этого вида страхования). Из нашего опыта: мы страхуемся, но ни разу не воспользовались этим. Дело в том, что страховым случаем является неправильно поставленный диагноз или неправильно проведенное лечение. Такую «неправильность» страховые компании признают только по определению суда. Значит, досудебный порядок разрешения спора исключается. Если же суд признает ответчика виновным в нанесении вреда здоровью и жизни, то страховка не освобождает хирурга от уголовной ответственности.

Николай Григорьев: Маргарита Александровна, не могли бы Вы осветить деонтологические и правовые аспекты лечения пациентов с психическими расстройствами, обращающихся к специалистам косметологической практики.

Маргарита Качаева: Хорошо известно, что к дерматокосметологам и пластическим хирургам часто обращаются лица с психическими расстройствами. Практика показывает, что не все специалисты в области эстетической медицины осведомлены о тактике ведения пациентов в этих случаях. Прежде всего, следует установить, действительно ли пациент страдает психическим заболеванием, насколько выражены изменения со стороны психики и, наконец, препятствуют ли эти психические расстройства возможности проведения косметологического лечения (в основном речь идет, конечно, о таких серьезных вмешательствах, как пластические операции). На все эти вопросы может ответить лишь квалифицированный специалист-психиатр после тщательного обследования, желательно с привлечением психолога. Однако эта проблема сложна, так как включает и правовой, и этический аспекты. Что касается правового аспекта, то здесь приходится констатировать отсутствие правовой регламентации по данному вопросу. В действующем законодательстве («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 года) указано, что каждый пациент имеет право получить медицинскую помощь. Что же касается косметологических услуг, прямо не направленных на излечение, от которого зависит жизнь или качество жизни пациента, то здесь имеется существенный пробел, а фактически, если называть вещи своими именами, в действующем законодательстве отсутствует юридическая база, регламентирующая оказание помощи пациентам не с медицинской целью. То есть встает проблема «врач без врачевания». Следует озаботиться законодательной базой по данному вопросу, и здесь необходимо обратиться к опыту зарубежных стран. На сегодня договор с клиентом является единственной нормативной базой. Если договор составлен определенно, есть на что опереться в судебной процедуре (при обращении пациента в суд).

С точки зрения деонтологии важна проблема информированного согласия. Так, осмотр психиатром возможен только с согласия пациента, а сам по себе установленный диагноз никаких юридических последствий не несет. Последнее замечание – ответ возможной критике о «злоупотреблении психиатрией».

Николай Григорьев: Как, на Ваш взгляд, можно организовать предварительное консультирование пациентов с психологическими проблемами у психологов? Обязательна ли предварительная консультация психиатра при подозрении наличия у пациента выраженных психических расстройств? Каковы принципы взаимодействия специалистов различного профиля при оказании косметологических услуг?

Маргарита Качаева: По моему мнению, работа косметологов и пластических хирургов будет серьезно облегчена, если в договор и в план обследования (в форме стандарта оказания услуги) косметологическими клиниками будут включены:

а) предварительное консультирование пациентов с психологическими проблемами у психолога;

б) при подозрении наличия у пациента выраженных психических расстройств (неадекватное поведение, истерические реакции, затрудненность контакта, необоснованные претензии, сопровождающиеся психомоторным возбуждением и т.п.) – обязательная предварительная консультация психиатра.

Таким образом, наличие стандартов оказания помощи на сегодня просто необходимо.

Николай Григорьев: Что Вы можете сказать о формировании представлений о пределах компетенции психологов и психиатров при проведении лечения специалистами-дерматокосметологами и пластическими хирургами, об объеме, содержании и форме заключения психиатра?

Маргарита Качаева: При привлечении психологов и психиатров необходимо соблюдать принцип предела их компетенции в рамках лечения специалистами эстетической медицины: консультация психиатра носит рекомендательный характер. Запретить, например, операцию психиатр может лишь при наличии весьма серьезной психической патологии (бред, галлюцинации, стремление изменить внешность по бредовым мотивам).

Николай Григорьев: Каковы этические проблемы профессиональной деятельности психолога и психиатра при проведении косметологического лечения? Что Вы можете сказать о взаимоотношении законности оказания психиатрической помощи и этических норм в рамках проведения косметологического лечения, а также о конфиденциальности полученной в ходе работы с психологом и психиатром информации?

Маргарита Качаева: В работе психиатра и психолога необходимо соблюдать этические принципы: это конфиденциальность полученной информации, сохранение в тайне информации о факте обращения к психиатру, диагнозе и иных сведений, полученных в ходе обследования и лечения (ст. 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 года.).

Николай Григорьев: Не считаете ли Вы, что с целью использования познаний в психологии и психиатрии при оказании косметологической помощи, а также при ведении так называемых конфликтных случаев, необходимо создать специализированные образовательные программы для специалистов эстетической медицины?

Маргарита Качаева: По моему глубокому убеждению, необходимо создание образовательных программ для специалистов эстетической медицины с целью усвоения знаний в области психологии и психиатрии, в том числе и при возникновении так называемых конфликтных случаев. Это поможет косметологам быть наблюдательными и вовремя обратиться за консультацией к психиатру, предотвратив конфликт не после проведенной операции, а до нее.

Елена Шугинина: Маргарита Александровна, скажите, пожалуйста, на каком основании врач может отказать пациенту в платной медицинской услуге (инфицированность, неадекватное поведение пациента и т.д.)?

Маргарита Качаева: Инфицированность пациента, безусловно, может служить причиной отказа. Что касается неадекватного поведения пациента – в этом случае является обязательной консультация психиатра.

Николай Григорьев: Я бы хотел добавить. Отказать можно по различным поводам: недообследование пациента, непредоставление им выписок и справок, необходимость в получении дополнительных дорогостоящих консультаций и т.п.

Марина Кученкова: Договор на оказание медицинской услуги – договор публичный, то есть учреждение, объявившее себя исполнителем данной услуги, обязано оказывать эту услугу всем желающим. Отказать можно только на основании медицинских противопоказаний. Относительность этих противопоказаний известна, вот и надо ими соответственно пользоваться.

Елена Шугинина: Еще один вопрос. Каковы могут быть действия врача, если неудовлетворенность пациента результатом лечения (операции) обусловлена его психическим расстройством?

Маргарита Качаева: В этом случае только психиатр может дать обоснованное заключение о психическом расстройстве пациента, но, как я говорила ранее, в качестве превентивной меры необходимо направлять неадекватного пациента к психиатру до оказания услуг дерматокосметологом либо пластическим хирургом.

Елена Шугинина: Еще один достаточно сложный вопрос не находит своего решения. Нередко врач становится заложником психически нездоровых пациентов. Отказать психически больному, но дееспособному человеку в медицинской помощи он не имеет права. Но лечение даже обычного себорейного дерматита может привести к потоку неадекватных жалоб пациента. Для того чтобы исправить возникшую ситуацию, врач вынужден порой искать повод для отказа в медицинской услуге, нередко мотивируя этот отказ отсутствием должных профессиональных навыков. Как должен строить свои отношения врач с таким пациентом?

Маргарита Качаева: Этот вопрос действительно сложен, но, с моей точки зрения вполне разрешим. Ведь если налицо поток «неадекватных жалоб», то здесь необходима консультация психиатра, только он вправе в своем заключении, обнаружив психическое расстройство, обосновать и мотивировать отказ от продолжения лечения данного пациента.

Общие вопросы к Маргарите Качаевой и юристам: На основании каких действующих документов специалист эстетической медицины может направить пациента (вполне вменяемого, в целом, человека, не представляющего угрозы ни самому себе, ни социуму, имеющего (всего лишь!) повышенные требования к своей внешности) на принудительную, с его точки зрения, консультацию к психиатру? И как врачу смотреть в глаза этому пациенту, когда он вернется с заключением «Здоров», да еще на всех сайтах развесит мстительное объявление: «Не ходите к врачу такому-то, он – сам шизофреник»?

Николай Григорьев: Стандартное дообследование, которое раньше было обязательным для данной категории больных.

Гурген Пашинян: Юридических и медицинских оснований для направления пациента (вполне вменяемого) на консультацию к психиатру без его согласия не существует.

Маргарита Качаева: Если пациент по заключению психиатра здоров (хочу пояснить, что вменяемость человека определяет суд на основании заключения психиатра при привлечении лица к уголовной ответственности), то налицо одна из сложных ситуаций в области эстетической медицины: ведь такие пациенты, предъявляющие повышенные требования к своей внешности, наиболее трудный контингент, и, к сожалению, правовая регламентация по этому вопросу отсутствует. Во время дискуссии я уже указывала на необходимость разработки правовой базы с учетом иностранного опыта. Кроме того, существует еще и психологическая служба, то есть если пациент не является психически больным, но обнаруживает личностные особенности (конфликтность, раздражительность, нетерпимость), психологическая коррекция может быть весьма эффективной. В штате эстетических клиник должны быть психологи, и с экономической точки зрения это оправдано и принесет свои плоды.

Елена Шугинина: Необходимо поблагодарить Гургена Пашиняна и Николая Григорьева, которые дали четкие ссылки на конкретные правовые акты, регламентирующие взаимоотношения врача и пациента. Также хотелось бы поблагодарить Ирину Хрусталёву, Марину Кученкову и Маргариту Качаеву за то, что они акцентировали наше внимание на самых сложных вопросах урегулирования взаимоотношений врача и пациента и предложить редакции опубликовать выступление Ирины Григорьевой (главного юрисконсульта поликлиники ОАО «Газпром») «Не довести до суда», прозвучавшего на Конгрессе по прикладной эстетике (организатор – журнал «Les nouvelles Esthetiques», 2006 год). Ирина Григорьева – юрист, выстроивший на практике всю сложную систему взаимоотношений врача и пациента в рамках современной правовой базы. Хотелось бы также обратиться с просьбой и предложением к нашим профессиональным сообществам возложить на себя обязанность разработки стандартов оказания медицинских услуг, взять в свои руки инициативу по их утверждению и внедрению в практику медицинских учреждений и принять участие в формировании института экспертов из числа наиболее авторитетных профессионалов.

01.08.2006

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork