На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии

Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Василия ПИНЧУКА, кандидата медицинских наук, доцента кафедры комбустиологии и пластической хирургии Национальной медицинской академии последипломного образования, директора Киевского городского центра пластической микрохирургии и эстетической медицины (Киев),

а также участников дискуссии:




Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Инну ВОЛОЩЕНКО, главного врача Киевского института красоты, заслуженного врача Украины, вице-президента Ассоциации дерматовенерологов и косметологов Украины (Киев);





Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Михаила ЖУКОВА, доктора медицинских наук, директора клиники пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, члена президиума Всеукраинской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Донецк),




Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Ольгу ЗАБНЕНКОВУ, врача-дерматовенеролога, кандидата медицинских наук, старшего научного сотрудника лаборатории по изучению репаративных процессов кожи ММА им. И.М. Сеченова (Москва);





Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Татьяну ПРОЦЕНКО, доктора медицинских наук, профессора, заведующую кафедрой дерматовенерологии и косметологии факультета последипломного образования Донецкого государственного медицинского университета, вице-президента Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов (Донецк);



Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Ирину ХРУСТАЛЁВУ, кандидата медицинских наук, доцента кафедры пластической хирургии Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург).





Василий Пинчук: Клинический случай I. Пациентка 42 лет не удовлетворена своим внешним видом и хотела бы устранить возрастные изменения лица. Беспокоят избытки кожи в области верхних век, морщины в области нижних век, опущение тканей щечной области и сглаженность шейно-подбородочного угла. Анамнез не отягощен. По данным общеклинического обследования патологических изменений не выявлено (фото 1).

Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Татьяна Проценко: Выбрать тактику омоложения (косметологического или хирургического) должна сама пациентка. От того, насколько быстро и радикально она желает изменить свою внешность, будет и зависеть ее выбор.

При оценке состояния внешнего вида пациентки можно констатировать умеренно выраженные возрастные изменения. Кожа комбинированная, относительно жирная, что в этом возрасте может быть проявлением гиперандрогении. Имеется дисхромия. Мимические и гравитационные морщины носят умеренный характер, хорошо определяется подбородочное «жировое тело».

Сначала я бы предложила общеклиническое обследование с одновременной предпилинговой подготовкой, поверхностный пилинг (АНА или гликолевой кислотой 70%) 1 раз в 10–14 дней на все лицо и шею, 2–4 процедуры. В интервалах между пилингами – биоревитализацию препаратами гиалуроновой кислоты. После 2–4 процедур встал бы вопрос о проведении срединного пилинга ТСА или о продолжении выполнения поверхностных пилингов (ретиноевый или др.). Было бы необходимо также произвести коррекцию морщин верхней трети лица ботулотоксином (после пилингов). В носо-губные складки я бы рекомендовала ввести филлеры. В последующем, на мой взгляд, было бы разумно прибегнуть к методам аппаратной косметологии, а также предложить пациентке применять косметические препараты, входящие в антивозрастные программы. Два раза в год – курсы реабилитации, детоксикации с последующим использованием космецевтических препаратов, курсы биоревитализации и пилинги в осенне-зимние периоды.

Василий Пинчук: Татьяна Витальевна, при определении программы косметологического омоложения какие параметры общеклинического исследования интересуют Вас прежде всего?

Татьяна Проценко: Цель общеклинического обследования (общий и развернутый анализы крови, определение билирубина, трансаминазы, сахара крови, УЗИ внутренних органов) – исключение соматической патологии в стадии обострения, то есть это обычный качественный профилактический медицинский осмотр, который каждому человеку после 25 лет ежегодно целесообразно проводить в плановом порядке.

Инна Волощенко: Учитывая причины обеспокоенности пациентки своим внешним видом и те объективные проблемы, которые обозначила доктор Проценко, я бы посоветовала ей прежде всего обратиться к пластическому хирургу для выполнения верхней и нижней блефаропластики, круговой подтяжки и липосакции шеи, а затем заниматься косметологической реабилитацией. Тактика в данном случае зависит от того, каким временем располагает пациентка. Исходя из ее жалоб, она предполагает получить результат как можно скорее. Поэтому я бы начала с хирургической коррекции. Об объеме хирургического вмешательства лучше судить хирургам.

В дальнейшем – антивозрастные косметические программы, инъекции ботулотоксина.

Ольга Забненкова: Хирургический метод – единственно эффективный для коррекции инволюционных изменений кожи, с которыми обратилась данная пациентка, и это видно на фотографии (избытки кожи верхнего и нижнего век, гравитационный птоз кожи лица, депрессия носо-губных складок). Объем операции, методы, этапы – все это должно решаться на консультации с хирургом. Минимальный объем вмешательства для данной пациентки – верхняя и нижняя блефаропластика и круговая подтяжка. Что касается «нитей», то, как правило, при такой толщине кожи и выраженной подкожно-жировой клетчатке они не дают хорошего эстетического результата.

Если пациентка не готова к оперативному методу коррекции, оптимальное решение – провести ТСА-пилинг (15%), который хорошо сгладит кожный рельеф и позволит частично откорректировать мимические морщины нижнего века. Также я бы рекомендовала выполнить мезотерапию с обязательным введением помимо эутрофиков липолитических препаратов (органического кремния 1%, фосфатидилхолина, мезостабила) для коррекции второго подбородка и ДМАЕ – для улучшения овала лица. После курса пилинга и мезотерапии оптимально провести коррекцию депрессии носо-губных и губо-побородочных складок (препаратами «Perlane», «Juviderm 30», «Surgiderm 30»). Что касается возможности применения токсина ботулизма – у меня нет однозначного ответа. У данной пациентки имеются относительные противопоказания (толстая кожа, выраженные избытки кожи верхнего и нижнего век), и введение токсина может зрительно «утяжелить» взгляд, поэтому необходимо оценить активность мимики визуально. Только по фотоснимкам это сделать нереально.

Что касается поверхностных химических (АНА) и ретиноевых пилингов, то при такой толстой коже и выраженных гравитационных изменениях они будут малоэффективны, хотя и придадут коже ухоженный вид.

Повторный курс мезотерапии – через 0,5 года. В случае введения филлеров следует ограничить проведение ФЗТ.

Ирина Хрусталёва: Определяются следующие изменения в «ключевых зонах».

Линия роста волос расположена высоко, положение медиальных и средних отделов бровей практически нормальное, в латеральной трети – опущение незначительное, правая бровь чуть выше левой; избытки кожи и расслабление musculus orbicularis oculi верхних век выражены умеренно; положение латерального угла глаза относительно медиального – незначительно ниже нормы; положение глазного яблока относительно нижнего края орбиты – с положительным вектором; ретракция нижнего века не определяется; избытки кожи нижних век и нижние жировые грыжи не выражены; слезная борозда выражена больше, чем веко-щечная. Уплощение малярных областей – умеренное, горизонтальная дистанция между точками максимальных скуловых проекций – значительная. Массивный объем средних отделов щек. Выраженные носо-губо-подбородочные складки; высота и проекция красной каймы верхней губы относительно ее кожной части практически в норме. Асимметрия углов рта – правый выше левого. Опущение нижних отделов щек за уровень нижней челюсти с формированием подкожных локальных жировых отложений, углы нижней челюсти, вероятно, в норме, снижения высоты прикуса не определяется, проекция подбородка не изменена. Раскрытие шейно-подбородочного угла за счет расслабления и провисания медиальных краев подкожной мышцы шеи, избытков над- и подплатизмарной жировой клетчатки передней поверхности шеи, низкого положения подъязычной кости. Латеральные кожные избытки в области шеи – значительные. Возможное контурирование подчелюстной слюнной железы (ПСЖ). Кроме того, определяются умеренно выраженные динамические и статические морщины разной глубины, кожа плотная, хорошо выражены так называемые «фиксирующие связки» боковых отделов лица.

На мой взгляд, возможен следующий вариант хирургической коррекции.

Эндоскопический фронто-темпоро-орбито-малярный лифтинг (ЭФТОМЛ) без увеличения высоты лба и без модификации положения медиальных головок бровей. Верхняя блефаропластика – если не делать одномоментного срединного пилинга. Трансконъюнктивальная нижняя блефаропластика с разрушением orbicularis retaining ligament (ORL) и перераспределением медиальных жировых грыж ниже проекции слезной борозды. Из преаурикулярного и ретроаурикулярного доступов – высокая радикальная SMAS-платизмопластика с последующим иссечением избытков кожных лоскутов, по желанию пациентки возможна резекция комков Биша. Липосакция избытков жира нижних отделов щек, субментальной области, шеи – для выравнивания толщины формируемых кожно-жировых лоскутов. Из субментального доступа – корсетная платизмопластика с предварительным удалением избытков подплатизмарной жировой клетчатки субментальной области, при необходимости – коррекция медиальных брюшек двубрюшных мышц, укрепление подкожной мышцы над ПСЖ. Липофиллинг губ по контуру – по желанию пациентки. Если нет противопоказаний – одномоментный срединный химический пилинг лица.

Достоинства: у пациентов с так называемыми «круглыми лицами» предлагаемый план позволяет добиться наиболее выраженного эффекта и сохранить достигнутый результат на максимальный срок.

Недостатки: наличие преаурикулярных рубцов. Травматичность – удлинение послеоперационного периода, увеличение риска ишемии отслаиваемых кожных лоскутов.

В позднем послеоперационном периоде показаны инъекции «NewFill», возможно – «Botox», филлеров на основе гиалуроновой кислоты для коррекции глубоких морщин.

Василий Пинчук: Ирина Эдуардовна, уточните, пожалуйста, какой объем оперативного вмешательства Вы подразумеваете, говоря: «ЭФТОМЛ без увеличения высоты лба и без модификации положения медиальных головок бровей», и как, на Ваш взгляд, сказывается на результате операции проведение одномоментного срединного химического пилинга?

Ирина Хрусталёва: ЭФТОМЛ – субпериостальное омоложение верхней трети лица и параорбитальной области. В данном клиническом случае пациентка не нуждается в перемещении медиальных головок бровей и увеличении высоты лба, в связи с чем я бы отказалась от проведения агрессивной миотомии/миорезекции мышц-депрессоров в области глабеллы, а экономную миотомию лобной мышцы между проекциями надблоковых пучков выполнила бы не выше границы нижней и средней третей высоты лба. Как я уже сказала, для коррекции мимических морщин в этом случае имеет смысл использовать филлеры на основе гиалуроновой кислоты.

Проведение срединного химического пилинга у этой пациентки 42 лет с толстой кожей и, насколько я поняла, неосложненным анамнезом, безусловно, скажется на результатах операции, сделав их более заметными. Послеоперационная реабилитация в этом случае будет несколько сложнее и длительнее, чем без пилинга.

Михаил Жуков: Для омоложения верхней части лица я бы рекомендовал эндоскопическую подтяжку височных областей либо поднятие нитями «Tissulift» латеральных частей бровей (по желанию пациентки). Вопрос о необходимости верхней блефаропластики я решал бы после оценки результатов операции. В завершение выполнил бы лазерную шлифовку лобной и параорбитальной областей либо химический пилинг.

Для омоложения нижней части лица необходимо выполнить липосакцию подбородочного жирового тела и подтяжку нижних 2/3 лица с мышечно-апоневротическим компонентом. Налицо вариант низкого расположения подъязычной кости, что определяет необходимость корсетной пластики подбородочной области (непрерывный шов). В завершение – срединный пилинг ТСА на оставшиеся участки лица и шеи. В дальнейшем – фотоомоложение (через 4–5 месяцев после последнего пилинга).

В послеоперационном периоде показаны инъекции «Botox», а также введение филлеров в область губ и носо-губных складок. Для поддержания достигнутого эффекта я бы рекомендовал аппаратные косметологические методы, использование омолаживающих косметических средств.

Василий Пинчук: Михаил Игоревич, на Ваш взгляд, эндоскопическая подтяжка височных областей и поднятие нитями «Tissulift» латеральных частей бровей дадут равнозначные по эффективности и продолжительности результаты? Не считаете ли Вы целесообразным выполнение верхней блефаропластики через некоторое время, когда стабилизируется положение бровей после их лифтинга?

Михаил Жуков: Слово «либо» определяет возможность того или иного варианта. Нити «Tissulift» появились в практике пластических хирургов недавно, поэтому оценить продолжительность эффекта от их использования по сравнению с эндоскопическим лифтингом пока мы не можем. Первичный же результат вполне сопоставим. Преимущество нитей – быстрота оперативного вмешательства и малоинвазивность по сравнению с эндоскопической методикой. Однако я как консерватор люблю использовать проверенные и более инвазивные методы, поэтому в данном случае больше склоняюсь к эндоскопической подтяжке.

Что касается отсроченной или одномоментной верхней блефаропластики, то в идеале отсроченная блефаропластика более удобна для хирурга в плане точности выполнения. Но в то же время, целесообразно ли из-за одной верхней блефаропластики направлять пациентку на повторную госпитализацию и операцию? При четкой разметке с предварительной адаптацией бровей в предполагаемом положении и с учетом, естественно, опыта хирурга, я считаю более целесообразным одномоментное выполнение эндоскопического лифтинга и верхней блефаропластики.

Василий Пинчук: Пациентке I выполнена эндоскопическая подтяжка верхней части лица, липосакция шеи и подбородочной области, ограниченная подтяжка нижней части лица и шеи (MACS-лифтинг), нижняя блефаропластика с формированием раздельно-уровневого кожно-мышечного лоскута и сохранением претарзальной порции круговой мышцы глаза и латеральной миопексией по H. Massiha (1990) (фото 2).

Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Василий Пинчук: Клинический случай II. Пациентка 52 лет. Беспокойство вызывали морщины в лобной области, избытки кожи в области верхних век, морщины в области нижних век, опущение тканей щечной области и дряблость шейно-подбородочной области. Анамнез не отягощен. По данным объективного обследования, патологических изменений не выявлено (фото 3).

Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Татьяна Проценко: Оценка состояния: возрастные изменения резко выражены, возрастная сухая чувствительная кожа, выраженные мимические и гравитационные морщины; жировые грыжи верхних и нижних век, аденоматозный невус (?) в области правой щеки.

Учитывая изможденный внешний вид пациентки, моя тактика заключается в проведении общеклинического обследования, иссечении пролиферативного образования в области щеки с последующим гистологическим исследованием. Если не убрать невус, то в последующем противопоказано введение филлеров и любых других активаторов в эту зону. Затем целесообразно планирование хирургической программы коррекции (верхняя и нижняя блефаропластика, круговая подтяжка). Далее два варианта терапевтического косметологического лечения: а) в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации; б) послеоперационная реабилитация.

Последовательность:

–поверхностные АНА- или срединно-поверхностные гликолевые пилинги один раз в 7–10–14 дней в сочетании с мезотерапией витаминными коктейлями или биоревитализацией в промежутках между выполнением пилингов (3+3);

–вариант выбора – лазерная шлифовка после операции;

–введение ботулотоксина в морщины верхней трети лица (после пилингов);

–введение филлеров в носо-губные складки и морщины нижней трети лица.

В последующем использование аппаратных методов, косметических средств, входящих в антивозрастные программы, 2 раза в год – курсы реабилитационной детоксикации с последующим применением космецевтиков, курсы биоревитализации и пилинги в осенне-зимние периоды.

Инна Волощенко: В первую очередь необходимо удалить новообразования, которые создают впечатление старости. Как и первой пациентке, я бы порекомендовала провести сначала хирургическую коррекцию (круговую подтяжку, блефаропластику), так как только с помощью косметологических процедур добиться хорошего омолаживающего эффекта невозможно и необходимо честно сказать об этом пациентке. Затем я бы посоветовала выполнить микродермопигментацию бровей, век, губ. Это существенно улучшило бы внешний вид пациентки. Далее – применение косметических средств, входящих в антивозрастные программы. При такой выраженной атонии я бы очень осторожно отнеслась к использованию филлеров и препаратов ботулотоксина.

Ольга Забненкова: В случае отказа пациентки от хирургической коррекции рекомендуется провести ретиноевый пилинг с последующим курсом мезотерапии или/и биоревитализации («Ial-system»). Для улучшения тургора кожи шеи – 7% гель «Коллост» (4–5 сеансов с периодичностью один раз в 3–4 недели). В дальнейшем – проведение 2–4 сеансов фототерапии с целью коррекции купероза.

Для коррекции носо-губо-подбородочных складок необходимо введение филлеров. Техника введения – «бутерброд» («Perlane» + «Restylane» или «Juviderm 30» + «Juviderm 24»).

При коррекции мимических морщин лба рекомендуется 2-этапное введение препарата токсина ботулизма.

Ирина Хрусталёва: Определяются следующие изменения в «ключевых зонах».

Линия роста волос расположена высоко. Положение медиальных и средних отделов бровей практически нормальное, в латеральной трети – опущение незначительное, заметная асимметрия отсутствует; контурирование верхних краев орбит, избытки кожи и расслабление musculus orbicularis oculi верхних век не выражены; птоз верхних век I степени (?) (не могу утверждать только на основании фотографий); положение латерального угла глаза относительно медиального – в норме; незначительная возрастная энофтальмия; ретракция нижнего века не определяется; избытки кожи нижних век и нижние жировые грыжи выражены умеренно; слезная и веко-щечная борозды также контурируются умеренно. Выраженное уплощение малярных областей как за счет опущения мягких тканей с увеличением их проекции в области нижележащих средних отделов щек, так и в связи с недостаточной проекцией скуловых костей. Выраженные носо-губо-подбородочные складки и борозды, уменьшение высоты красной каймы верхней губы относительно ее кожной части, асимметрия красной каймы нижней губы(?); вероятная протрузия верхних фронтальных зубов, определяющая позицию верхней губы. Опущение нижних отделов щек за уровень нижней челюсти с формированием незначительных подкожных локальных жировых отложений, углы нижней челюсти, вероятно, раскрыты, снижение высоты прикуса, незначительное уменьшение проекции подбородка. Расслабление и провисание медиальных краев подкожной мышцы шеи, над- и подплатизмальная жировая клетчатка шеи не выражена; латеральные кожные избытки в области шеи незначительные. Возможное контурирование ПСЖ, положение подъязычной кости нормальное. Кроме того, определяется снижение тонуса кожи, динамические и статические морщины разной глубины.

На мой взгляд, возможны следующие варианты хирургической коррекции.

ЭФТЛ без увеличения высоты лба и без модификации положения медиальных головок бровей. Верхняя блефаропластика показана только при действительном наличии птоза верхних век, требующем укорочения апоневрозов мышц-леваторов. Формальная нижняя блефаропластика в данном контексте также не нужна. Далее: эндоскопический субпериостальный лифтинг среднемедиального отдела лица из коротких темпоральных и интраоральных доступов с коррекцией нижних жировых грыж, повышением проекции малярных возвышений, вертикальным укорочением нижних век, возможным поднятием углов рта (по желанию пациентки) и расправлением носо-губной (в большей степени) и губо-подбородочной (в меньшей степени) складок. Деликатная липосакция локальных избытков жира нижних отделов щек для выравнивания толщины формируемых кожно-жировых лоскутов, из субментального доступа – корсетная платизмопластика; можно обойтись без увеличения проекции подбородка. Из коротких парааурикулярных доступов – латеральная платизмопластика с перераспределением кожных лоскутов без иссечения их избытков, укрепление подкожной мышцы над ПСЖ. Липофиллинг губ по контуру, глабеллы, возможно – носо-губо-подбородочных борозд с акцентом на верхние отделы у основания крыльев носа (для изменения вектора кожной части губы – по желанию пациентки). Если нет противопоказаний – одномоментный срединный химический пилинг лица.

Достоинства: отсутствие рубцов на веках, перед ушными раковинами, на затылке; естественный вид; долго сохраняемый результат; малая травматичность – короткий восстановительный период; отсутствие угрозы ишемических проблем в формируемых лоскутах, что особенно важно для пациентов из группы риска.

Недостатки: в области шеи кожные лоскуты могут недостаточно сокращаться, что требует дополнительных усилий со стороны специалистов-реабилитологов.

Другой вариант: ЭФТЛ без увеличения высоты лба и без модификации положения медиальных головок бровей. Верхняя блефаропластика показана только при действительном наличии птоза верхних век, требующем укорочения апоневрозов мышц-леваторов (как и в первом варианте). Трансконъюнктивальная нижняя блефаропластика с разрушением ORL и перераспределением жировых грыж ниже проекции веко-щечной борозды. Из преаурикулярного и вертикального ретроаурикулярного доступов – высокая радикальная SMAS-платизмопластика с последующим иссечением избытков кожных лоскутов. Медиальная платизмопластика, липофиллинг, пилинг – аналогично первому варианту.

Достоинства: радикальность вмешательства, естественный вид.

Недостатки: наличие рубцов. Травма­тичность – удлинение послеоперационного периода, увеличение риска ишемии отслаиваемых кожных лоскутов.

В позднем послеоперационном периоде показаны инъекции «NewFill», возможно – «Botox», филлеров на основе гиалуроновой кислоты для коррекции глубоких морщин.

Василий Пинчук: Ирина Эдуардовна, учитывая наличие незначительной возрастной энофтальмии, хотелось бы уточнить суть предлагаемой Вами коррекции нижних жировых грыж при выполнении эндоскопического субпериостального лифтинга среднемедиального отдела лица из коротких темпоральных и интраоральных доступов.

Ирина Хрусталёва: Вмешательство на грыжах проводится из вестибулярных доступов. Субпериостальная диссекция с прохождением нижнего края орбиты выводит нас в пресептальную плоскость, после чего я или провожу обработку грыжевых выпячиваний биполярным каутером (без вскрытия септы!), что бы я и сделала в данном случае, или же, подхватывая грыжи П-образными швами, фиксирую их ниже уровня веко-щечной борозды или к надкостнице или временными швами чрезкожно (по типу Loeb, только изо рта). Я использую при этом узкий носовой крючок с подсветкой, что значительно упрощает задачу.

Михаил Жуков: Учитывая высокий лоб, высокое расположение надбровных дуг, кроме «хвостов» бровей, по нашему мнению, показана эндоскопическая подтяжка латеральных концов бровей, верхняя и нижняя блефаропластика с удалением жировых грыж и устранением вертикальных складок лба с использованием филлеров. Выраженность носо-скуловых складок и малярных мешков, а также птоз щечных областей определяют необходимость подтяжки нижних 2/3 лица со средней отслойкой кожи и мышечно-апоневротическим компонентом и подтяжки SOOF, подтяжки подкожной мышцы с ее медиальным надсечением и сшиванием через подбородочный доступ. Введение филлеров в область губ, носо-губных складок. Отсроченный липофиллинг (не ранее чем через 3 месяца) в области щек и лазерная шлифовка всего лица.

Введение ботулотоксина типа А через 2–3 недели после операции в область переносицы, лба, вокруг глаз, в область овала лица, платизмы. Поддержание эффекта поверхностными пилингами и аппаратными методами, использование омолаживающих косметических средств. Фотоомоложение лица через 10–12 месяцев после проведения лазерной шлифовки.

Василий Пинчук: Михаил Игоревич, какой объем оперативного вмешательства Вы имеете в виду, говоря об «эндоскопической подтяжке латеральных концов бровей», и каким способом Вы фиксируете перемещенные ткани?

Михаил Жуков: Отслойку выполняем медиально, условно до линии, проведенной от середины верхнего края орбиты до уровня передней каймы волос под углом не менее 45 градусов, латерально – до наружного края орбиты с фиксацией перемещенных тканей к височной фасции.

Василий Пинчук: Пациентке II выполнена эндоскопическая подтяжка верхней и средней частей лица, подтяжка нижней части лица и шеи, квадрилатеральная блефаропластика с укреплением орбитальной перегородки и нижней латеральной миопексией, срединный химический пилинг (фото 4).

Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Василий Пинчук: Клинический случай III. Пациентка 62 лет. Беспокойство вызывали избытки кожи в области верхних век, морщины в области нижних век, опущение тканей щечной области и сглаженность шейно-подбородочного угла. Анамнез не отягощен. По данным объективного обследования, патологических изменений не выявлено (фото 5).

Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Татьяна Проценко: Оценка состояния: выраженные возрастные изменения, возрастная сухость кожи, мелазма, гирсутизм, многочисленные сенильные кератомы, выраженные мимические и гравитационные морщины, выраженное подбородочное «жировое тело».

Тактика:

–общеклиническое обследование + УЗИ печени, щитовидной железы, органов малого таза, молочных желез;

–целесообразно планирование хирургической программы коррекции (верхняя и нижняя блефаропластика, липосакция в области шеи и подбородка с последующей круговой подтяжкой);

–два варианта терапевтического косметологического лечения:

= предоперационная подготовка, затем – послеоперационная реабилитация;

= послеоперационная реабилитация;

–поверхностные АНА- или срединно-поверхностные гликолевые пилинги один раз в 7–10–14 дней в сочетании с мезотерапией витаминными коктейлями или биоревитализацией между пилингами (3+3);

–вариант выбора – срединный ТСА-пилинг или лазерная шлифовка после операции;

–введение препарата ботулотоксина в морщины верхней трети лица (после окончания пилингов);

–при необходимости введение в оставшиеся морщины филлеров.

В последующем применение аппаратных методов, использование косметических средств, входящих в антивозрастные программы, 2 раза в год – курсы реабилитационной детоксикации с последующим применением космецевтиков, курсы биоревитализации и пилинги в осенне-зимние периоды.

Василий Пинчук: Татьяна Витальевна, что можно предложить пациентке для устранения вертикальных морщин верхней губы?

Татьяна Проценко: Вариантом выбора может быть введение «мягких филлеров», выполнение ТСА-пилинга или лазерной шлифовки.

Инна Волощенко: Безусловно, здесь показана операция, но прежде всего я бы поработала с пациенткой в плане подготовки ее кожи. В первую очередь необходимо удалить новообразования и сосуды возле крыльев носа. Затем выполнить срединный пилинг с предпилинговой подготовкой и постпилинговым уходом и только после этого осуществить хирургическое вмешательство (круговая подтяжка, виски, блефаропластика). После операции – коррекция глубоких морщин филлерами, инъекции ботулотоксина (наружные углы глаз, лоб), микродермопигментация (брови, веки, губы) и применение косметических средств, входящих в антивозрастные программы.

Василий Пинчук: Инна Ивановна, каким образом Вы бы удаляли сосуды возле крыльев носа?

Инна Волощенко: Для удаления сосудов в области крыльев носа мы используем электрокоагуляцию тонким игольчатым электродом.

Ольга Забненкова: Для данной пациентки рекомендуется следующая поэтапная терапия:

–удаление сенильных кератом (радиоволновая, лазерная, электроэксцизия);

–ретиноевый пилинг;

–биоревитализация кожи («Ial-system»);

–хирургическая коррекция (блефаропластика, липосакция «второго подбородка» и круговая подтяжка);

–липофиллинг слезной борозды, носо-губо-подбородочных складок;

–коррекция параорбитальных и вертикальных лобных морщин ботулотоксином;

–увеличение объема верхней губы и коррекция мимических морщин периоральной области биодеградирующими микроимплантатами;

–радиоволновая и фотокоагуляция сосудов крыльев носа.

Ирина Хрусталёва: Определяются следующие изменения в «ключевых зонах».

Линия роста волос расположена высоко. Некоторое снижение проекции медиальных отделов бровей, в латеральной трети – опущение незначительное, правая бровь чуть ниже левой; избытки кожи и расслабление musculuc orbicularis oculi верхних век выражены умеренно; положение латерального угла глаза относительно медиального – ниже нормы; положение глазного яблока относительно нижнего края орбиты, по-видимому, с отрицательным вектором; определяется ретракция нижних век с обнажением склер; избытки кожи нижних век и нижние жировые грыжи выражены умеренно; слезная борозда выражена больше, чем веко-щечная. Значительное увеличение расстояния от нижних ресниц до веко-щечной борозды. Уплощение малярных областей, массивный объем средних отделов щек. Выраженные носо-губо-подбородочные складки; высота и проекция красной каймы верхней губы относительно ее кожной части недостаточна. Опущение нижних отделов щек за уровень нижней челюсти с формированием подкожных локальных жировых отложений, углы нижней челюсти, вероятно, несколько раскрыты, снижение высоты прикуса не определяется, проекция подбородка достаточна. Раскрытие шейно-подбородочного угла за счет расслабления и провисания медиальных краев подкожной мышцы шеи, избытков над- и подплатизмальной жировой клетчатки передней поверхности шеи, низкого положения подъязычной кости. Латеральные кожные избытки в области шеи – значительные. Возможное контурирование ПСЖ. Кроме того, определяются выраженные глубокие динамические и статические морщины, резкое снижение тургора кожи, возрастные пигментации.

На мой взгляд, возможен следующий вариант хирургической коррекции.

ЭФТОМЛ без увеличения высоты лба с модификацией положения медиальных головок бровей. Верхняя блефаропластика без удаления жировых грыж, с укреплением musculus orbicularis oculi и септы – если не делать одномоментного срединного пилинга. Трансконъюнктивальная нижняя блефаропластика с разрушением ORL и перераспределением медиальных жировых грыж ниже проекции слезной борозды. При отсутствии пилинга – иссечение избытков кожи нижних век, в любом случае – латеральная кантомиопексия для укрепления опорности нижних век и борьбы с их ретракцией. Из преаурикулярного и ретроаурикулярного доступов – высокая радикальная SMAS-платизмопластика с повышением проекции малярных областей, последующее иссечение избытков кожных лоскутов, по желанию пациентки возможна резекция комков Биша. Липосакция избытков жира нижних отделов щек, субментальной области, шеи для выравнивания толщины формируемых кожно-жировых лоскутов. Из субментального доступа – корсетная платизмопластика с предварительным удалением избытков подплатизмальной жировой клетчатки субментальной области, при необходимости – коррекция медиальных брюшек двубрюшных мышц (вероятность последнего мала), укрепление подкожной мышцы над ПСЖ. Липофиллинг губ. Если нет противопоказаний – одномоментный срединный химический пилинг лица.

Достоинства: предлагаемый план позволяет добиться наиболее выраженного эффекта и сохранить достигнутый результат на максимальный срок.

Недостатки: наличие преаурикулярных рубцов. Травматичность – удлинение послеоперационного периода, увеличение риска ишемии отслаиваемых кожных лоскутов. Угроза развития общих осложнений, связанных с длительностью пребывания в наркозе, требует тщательного предоперационного обследования и подготовки.

В позднем послеоперационном периоде показаны инъекции «NewFill», возможно – «Botox», филлеров на основе гиалуроновой кислоты для коррекции глубоких морщин.

Василий Пинчук: Ирина Эдуардовна, что Вы подразумеваете под словами «верхняя блефаропластика с укреплением musculus orbicularis oculi и септы»? Каким образом Вы выполняете латеральную кантомиопексию для укрепления опорности нижних век и борьбы с их ретракцией при трансконъюнктивальной блефаропластике?

Ирина Хрусталёва: В случае значительной релаксации пресептальной порции musculus orbicularis oculi верхнего века иссечение только избытка кожи приведет к «наплыванию» тканей над рубцом, делая его более заметным. После проведения ФТЛ-редрапировки орбитальной порции musculus orbicularis oculi я определяю истинные избытки пресептальной порции мышцы, которую и иссекаю чуть выше нижнего края кожной раны. При низком расположении естественной пальпебральной борозды я аккуратно обрабатываю невскрытую септу биполярным каутером для ее сокращения. Ретросептальную клетчатку удаляю очень редко. На мышцу всегда накладываю шов викрилом 6/0.

Проведение трансконъюнктивальной блефаропластики, предполагающей разрушение ORL, коррекцию веко-щечной и слезной борозд опрокидыванием жировых грыж, не отрицает изолированного иссечения избытка предварительно отслоенного кожного лоскута в латеральной трети нижнего века. Кантомиопексия при этом выполняется или «коротким» – к надкостнице верхнелатерального края орбиты (при наличии верхнего блефаропластического разреза), или «длинным» – к глубокой височной фасции (через темпоральный доступ) швом. Первый вариант, на мой взгляд, надежнее во всех отношениях. При отсутствии необходимости иссекать кожу нижнего века кантомиопексия проводится «длинным» швом с использованием дополнительного «технического» чрезкожного доступа длиной до 4 мм на нижнем веке сразу под проекцией латерального угла глаза.

Михаил Жуков: Для омоложения верхней части лица, с моей точки зрения, следует выполнить эндоскопический лифтинг латеральных концов бровей, верхнюю блефаропластику с коррекцией верхней пальпебральной складки справа, нижнюю блефаропластику с латеральной миопексией и минимальным иссечением кожи, поскольку наличие птозированных щечных областей и так дает натяжение кожи в области нижних век, что может привести при чрезмерном иссечении к выраженному эктропиону.

Для омоложения нижней части лица и шеи я бы выполнил липосакцию области шеи и щек с устранением асимметрии щечных областей, липосакцию жирового комка подбородка. Подтяжку нижних 2/3 лица с мышечно-апоневротическим компонентом. Поднадкостничную пластику подбородочной области. Шов медиальных краев подкожной мышцы. Корсетную платизмопластику подбородочной области в случае низкого расположения подъязычной кости.

Введение филлера в оставшиеся морщины верхней трети лица, в область губ, носо-губные складки. Лазерную шлифовку всего лица.

Через 3 недели в верхнюю треть лица и для коррекции овала лица и платизмы – введение «Botox». Мезотерапию – через месяц. Биоревитализация зоны декольте выполняется один раз в месяц (гиалуроновой кислотой). Фотоомоложение – через 8–12 месяцев после лазерной шлифовки (4–6 процедур один раз в неделю).

Василий Пинчук: Михаил Игоревич, хотелось бы уточнить методику предлагаемой Вами нижней блефаропластики, а также момент введения филлера в оставшиеся морщины: в конце операции или через определенное время после нее? Уточните, пожалуйста, суть поднадкостничной пластики подбородочной области.

Михаил Жуков: Поскольку налицо выраженный птоз щечных областей с опущением нижнего края века (ниже нижнего края радужки), то банальная блефаропластика может привести к недостаточности нижнего века. Поэтому данной пациентке, на мой взгляд, показана блефаропластика с нижнелатеральной миокантопексией.

Введение филлеров в носо-губные складки, безусловно, отсроченное. В вертикальные морщины верхней губы и в верхнюю губу филлеры можно ввести одновременно с подтяжкой нижних 2/3 лица.

Пластика подбородка выполняется тогда, когда ткани подбородка смещаются кпереди и кверху, как у данной пациентки, образуя выраженную подбородочную складку. Для ее устранения необходимо сместить ткани в обратном направлении и зафиксировать. В данном случае производится поднадкостничное препарирование тканей через разрез вдоль складки по нижней поверхности подбородка. Отсепарированные ткани смещаем кзади с фиксацией в виде дубликатуры и перекрываем таким образом подбородочную борозду.

Василий Пинчук: Пациентке III выполнена липосакция шеи, нижних отделов щек и подбородочной области, субментальная корсетная платизмопластика, подтяжка нижних 2/3 лица и шеи, квадрилатеральная блефаропластика с латеральной кантомиопексией и срединный химический пилинг (фото 6).

Как сделать лицо более привлекательным: мнение дерматокосметолога и пластического хирурга

Отрадно отметить, что, несмотря на разные оценки возрастных изменений лица пациенток на представленных для обсуждения фотографиях, дерматокосметологи и пластические хирурги единодушны в необходимости комплексного решения имеющихся проблем. Примечательно также, что все дерматокосметологи при определении лечебной тактики подчеркивали обязательность консультации пациенток у пластического хирурга.

При этом хирурги осознают, что практически все операции приводят к временным нарушениям трофики тканей, проявляющимся в виде отеков, боли, гематом, в снижении чувствительности. Степень выраженности послеоперационных осложнений во многом зависит от состояния тканей на момент операции. Отсюда очевидна важность предоперационной подготовки организма в целом и тканей лица в частности с тем, чтобы минимизировать последствия операционной травмы.

Вместе с тем, любое оперативное вмешательство приводит как к местным, так и общим нарушениям в организме независимо от его состояния на момент операции, но при этом эти нарушения отличаются своей интенсивностью. С целью минимизации негативных проявлений, смягчения протекания послеоперационного периода, предотвращения развития осложнений и достижения максимального эффекта необходимо проведение полноценной реабилитации.

В настоящее время в арсенале дерматокосметологов есть множество методов, которые существенно расширяют возможности пластической хирургии по омоложению лица. Поэтому, несомненно, оптимальным является сотрудничество специалистов этих двух направлений, а не противопоставление их подходов.

19.10.2007

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork