На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Преимущества и недостатки круглых и анатомических имплантатов

Преимущества и недостатки круглых и анатомических имплантатов

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии:
Алексея Боровикова, доктора медицинских наук, профессора, научного редактора журнала <Эстетическая медицина> (Россия),
а также участников дискуссии:
Александра Древецкого, пластического хирурга, заведующего отделением эстетической


















хирургии 9-й городской больницы (Россия);
Оксану Кононец, кандидата медицинских наук, пластического хирурга Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ (Россия);
Константина Стана, генерального секретаря Общества эстетической хирургии Румынии (Румыния);
Дэнниса Хаммонда, доктора медицины, центр (США);
Пера Хедена, директора (Швеция).

Алексей Боровиков: Модератором дискуссии были заранее поставлены перед участниками вопросы, на которые они отвечали своими богато иллюстрированными выступлениями. Может показаться странным, но в журнальном переложении этой дискуссии я не счел нужным эти иллюстрации приводить, хотя и российские участники, и доктор Стан любезно дали на это разрешение. Дело не в экономии места. Дело в том, что схемами и фотографиями <до-после> можно <проиллюстрировать любой тезис, доказать что угодно> (доктор Хаммонд).

Сама дискуссия стала борьбой идей и гипотез, а не клинически доказанных фактов, которых пока маловато. Суждения были взвешенными и осторожными, а потому ценными своей содержательной, а не иллюстративной стороной. Сравните высказывания доктора Хедена о <новой эре> анатомических имплантатов, <точном математическом расчете результата> их применения* со словами, которыми он начал свое выступление на панельной дискуссии: <Слишком много переменных факторов, помимо круглой или анатомической формы, влияют на судьбу имплантата и результат АМ. Человеку свойственно упрощенчество, призванное сделать сложную проблему понятной. Можно только мечтать, чтобы заданные модератором прямые вопросы имели однозначные ответы. Но АМ анатомическими имплантатами - это слишком большая тема, ответы требуют учета многих параметров. Влияет ли форма имплантата на результат? И да, и нет. Клиническое сравнение применения тех и других невозможно. Фото <до> и <после> не корректны. Сопоставление исключено из-за множества других факторов (характеристики мягких тканей, субмускулярный или субгландулярный карман), которые невозможно привести к равенству>.

Ваша мотивировка названия асимметричных имплантатов <анатомическими>?

Пер Хеден: Анатомически грудь каплевидная, а не круглая. Продолжаются дискуссии, что лучше - круглый или анатомический имплантат. Но ключевое различие не в форме самой по себе, а в стабильности или нестабильности этой формы.

Дэннис Хаммонд, не возражая напрямую, показал прекрасные результаты реконструкции МЖ путем установки гладкостенного мягко-гелевого круглого имплантата в полость, созданную тканевым экспандером анатомической формы. То есть не имплантат определяет форму МЖ, а окружающие ткани. Стабильность верхнего склона плотного имплантата может давать не-естественную полноту верхнего склона груди и в отдаленном периоде. Мягкий имплантат более <анатомичен>, так как без сопротивления принимает естественные очертания, навязанные тканями МЖ. Доктор Хаммонд указал на смысловую путаницу - <круглые> имплантаты не сферичны, а, значит, тоже асимметричны.

Константин Стан: Вариативность асимметричных имплантатов во всех трех измерениях - высота, ширина, проекция - позволяет более соответствовать индивидуальной анатомии пациентки. Вот в чем для меня смысл термина <анатомический>. Стабильность формы считаю необходимой, но подчас она не совпадает с требованием <анатомичности> результата.

Александр Древецкий задает встречный вопрос: <Что лучше, круглое яблоко или каплевидная груша?> и сам же на него отвечает: <Кому что больше нравится>.

Алексей Боровиков: Тезис <Анатомический имплантат контролирует форму аугментированной груди>. За и против.

Пер Хеден: Условием достижения искомой формы груди является стабильность формы имплантата. Потому и нужен широкий выбор разных форм имплантата, что от них зависят результаты. Компания <Аллерган> предлагает самый широкий на сегодня выбор типоформ - 18 основных форм и до 250 вариаций.

Когезивность (плотность) наполнителя тоже разная у круглых и анатомических имплантатов. Согласитесь, что круглый имплантат, наполненный физиологическим раствором, ведет себя совершенно иначе, нежели имплантат, наполненный высококогезивным силиконом. Имплантат Inspira круглой, но стабильной формы, ведет себя иначе, чем имплантат стиля 110 с мягким гелем, то есть податливой формы. Можно с определенностью сказать только то, что при тонких покровах анатомический имплантат стабильной формы контролирует форму груди лучше, чем круглый.

Дэннис Хаммонд демонстрирует слайды сферического искажения формы каплевидных имплантатов стиля 153 из-за капсулярной контрактуры, хотя и считает, что эти протезы дают меньше морщин. К их преимуществам он также относит выгодную подчас стабильность верхнего склона, более высокую в некоторых случаях <эстетичность> и, несмотря на плотность протеза, - мягкость груди.

Алексей Боровиков: Есть всем известные факторы, сильно и предсказуемо влияющие на форму аугментированной груди. Это объем протеза, его топография относительно соска, карман (под железой или под мышцей), срок после АМ, контрактура. Что же касается формы протеза, то, согласитесь, ее влияние установить, а главное - предсказать, едва ли возможно.

Существуют ли предпочтительные показания к круглым и каплевидным имплантатам?

Дэннис Хаммонд: При хороших покровных тканях любой протез даст отличный результат.

Алексей Боровиков: Значит, речь о показаниях заходит только в случаях отклонений от идеальных исходных условий?

Дэннис Хаммонд: Да. Улучшенный контроль верхнего склона анатомическими протезами выгоднее при тонких покровах, при птозе, при ревизиях и реконструкциях.

Пер Хеден: Показания к круглым имплантатам: это - желание пациентки иметь ненатурально сферичную грудь, требование максимальной мягкости (если отбросить опасения контрактуры), опасения ротации, они дешевле. Кроме того, если гипотетически уравнять все переменные, влияющие на результат, кроме формы имплантата, то результат с каплевидным имплантатом будет выигрышным.

Алексей Боровиков: Уравнять переменные можно не гипотетически, а вполне практически. Демонстрирует фотографии пациенток со сходными хорошими исходными данными, которым установлены как те, так и другие имплантаты. Разницу в результатах обнаружить невозможно. На фото одних и тех же пациенток, у которых анатомические имплантаты заменены на круглые или наоборот, разница в форме груди <до> и <после> также неощутима. Наконец, на интраоперационных фото пациенток, у которых с одной стороны установлен анатомический имплантат, а с другой - круглый сайзер, также невозможно определить, что с какой стороны.

Александр Древецкий приводит интраоперационный эксперимент: фото с круглым сайзером, затем фото после замены его на каплевидный имплантат того же объема. Показывает идентичность контуров.

Дэннис Хаммонд: По большому счету, среди множества обстоятельств, влияющих на выбор протеза, анатомического или круглого (пожелания пациентки, толщина покровов, положение соска относительно складки и т.д.), лишь одно играет определяющую роль - вариативность отношения ширины основания к высоте. В практике бывают случаи, когда маневр в этом отношении может оказаться полезным.

Алексей Боровиков: Приведите, пожалуйста, примеры решения клинических проблем исключительно благодаря каплевидной форме протеза (то есть случаи, когда при использовании круглого протеза ничего не вышло бы).

Пер Хеден: Возьмите круглый имплантат стабильной формы и разместите его под тонкими покровами, но над большой грудной мышцей. Пусть даже имплантат будет мягким, все равно в этих условиях результат будет гораздо менее предсказуемым и скорее неудовлетворительным, чем при использовании анатомического имплантата.

Алексей Боровиков: Считаете ли вы, что анатомический имплантат в большей степени способен корригировать поджатость нижнего склона (тубулярность), чем круглый, то есть чаще отпадает необходимость модификации паренхимы. Да или нет?

Пер Хеден, Оксана Кононец: Да.

Дэннис Хаммонд уклоняется от ответа.

Александр Древецкий: Нет.

Константин Стан: Я стремлюсь во всех случаях делать послабляющие насечки на паренхиме, чтобы ничто не противодействовало проявлению преимуществ анатомического имплантата. Поэтому тубулярная грудь для меня - лишь частный случай, где требуется больше насечек.

Алексей Боровиков: Считаете ли вы, что анатомический имплантат в большей степени способен корригировать птоз, чем круглый, то есть чаще отпадает необходимость мастопексии. Да или нет?

Пер Хеден: Да.

Дэннис Хаммонд, Александр Древецкий: Нет.

Оксана Кононец: Анатомические имплантаты 510 стиля в ряде случаев позволяют обойтись без подтяжки птозированной железы.

Константин Стан демонстрирует впечатляющие результаты аугментации птозированных МЖ анатомическими эндопротезами без резекции кожи.

Алексей Боровиков: И доктор Кононец, и доктор Стан показывают отличные фото <после>, но на малых сроках - до 6 месяцев. Говорить об эффективности коррекции птоза можно только через год и более. Соблазн решить проблему птоза или тубулярности МЖ за счет одного только анатомического протеза, то есть без коррекции чехла или паренхимы МЖ, - это, на мой взгляд, причина более частых ревизий после АМ анатомическими протезами.

Что вы можете сказать о физических закономерностях взаимодействия каплевидного (и/или круглого) протеза с тканями (давление, движение, гравитация)?

Дэннис Хаммонд: Поскольку имплантаты стабильной формы больше сопротивляются постоянному воздействию со стороны тела пациентки, то разрывы от утомления материала в данном случае - это проблема.

Пер Хеден: Верхний склон мягких имплантатов коллабирует, собирается складками, быстрее истирается оболочка, мягкий имплантат поддается капсулярной контрактуре, приводящей его форму к сфере. Поведение мягкого имплантата определяется степенью его наполненности.

Последнее высказывание можно отнести и к анатомическим имплантатам. Стабильность формы имплантата тем больше, чем больше он наполнен в пределах одной и той же оболочки (иными словами, более стабильным будет имплантат с большей плотностью геля). Таким образом, поведение анатомических имплантатов отчасти также обусловлено их физико-химическими характеристиками.

Текстура и капсулярная активность представленных на рынке имплантатов отличаются (сравните полиуретановую и гладкую оболочки). Текстура варьируется у разных производителей, поры более 300 микрон обеспечивают лучшее врастание тканей, что снижает риск вращения.

Константин Стан приводит схемы, демонстрирующие равную толщину покровов над всей поверхностью каплевидного имплантата, а также идентичность формы последнего перед имплантацией и после нее - в кармане. Это и позволяет ему говорить о том, что анатомический плотный имплантат контролирует форму аугментированной груди.

Алексей Боровиков: Тугой покровный чехол действительно имеет почти одинаковую толщину, растягиваясь на имплантате, но в таких условиях компрессия последнего тканями сделает его форму сферичной, не отличимой от формы круглого имплантата. В податливом чехле анатомическая форма имплантата, действительно, мало исказится, но ткани МЖ вовсе не будут равномерно его облегать. Они будут вытеснены имплантатом в направлении наибольшей податливости кожи. В обоих случаях ни о каком навязывании молочной железе <анатомической формы> со стороны имплантата говорить не приходится.

Константин Стан: В отличие от круглого, влияние анатомического имплантата не одинаково на верхний и на нижний склон МЖ. Анатомический эндопротез полностью контролирует верхний склон, а круглый непредсказуем в этой зоне.

Оксана Кононец: Анатомические имплантаты экстравысокой проекции сильнее растягивают кожу нижнего склона, что повышает ее упругость и устойчивость к птозу.

Алексей Боровиков: Кожа не фиксирована к поверхности протеза, поэтому нет оснований думать, что протез будет растягивать ее в какой-то одной зоне и не будет - в соседней. Кроме того, натяжение не означает повышения сопротивляемости птозу, скорее наоборот. Любые напряженные ткани претерпевают стресс-релаксацию, то есть ослабевают под действием постоянного растяжения.

Дэннис Хаммонд: Да, анатомический имплантат контролирует форму груди, но <у одной и той же пациентки равно хорошие результаты могут быть получены с помощью множества разных имплантатов. Такие факторы, как форма, текстура, размеры и степень наполненности оболочки могут сочетаться во множестве комбинаций, каждая из которых даст хороший предсказуемый результат>. Хирургическая тактика важнее выбора того или иного протеза. Ее обсуждение всегда конкретно и доказательно. А когда мы начинаем обсуждать эндопротезы, появляется много предвзятости.

Послесловие. По завершении панельного заседания Дэнннис Хаммонд сделал странный комплимент модератору (автору данного отчета): <Алексей, я восхищен прямотой и жесткостью поставленных вопросов. В нашей среде публично высказываемые мнения всегда смазаны из соображений политкорректности>. С тех пор я мучаюсь вопросом, какие-такие соображения могут препятствовать врачам выяснять истину, выяснять, что действительно работает на благо пациента, а что лишь претендует на это?

12.08.2008

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork