Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии:

Оксану Кононец, кондидата медицинских наук, пластического хирурга Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ (Россия).

От редакции: Когда материалы панельной дискуссии <Преимущества и недостатки круглых и анатомических имплантатов> [1], состоявшейся 16 февраля 2008 года на II Профессиональном форуме <Искусство пластической хирургии>, уже были готовы к печати, один из ее участников, доктор Оксана Кононец, высказала опасения, что они не отражают всей глубины и значимости одного из затронутых вопросов. Принимая упрек, редакция решила предоставить страницы для продолжения полемики по этому вопросу. Вопрос звучит так: <Имеют ли каплевидные имплантаты какие-либо преимущества перед круглыми в коррекции и профилактике птоза аугментированной молочной железы?>

Оксана Кононец: Просмотрите каталоги и вы увидите, что при одинаковых значениях проекции и диаметра основания у круглых и анатомических имплантатов круглые протезы имеют больший вес, а значит, увеличивается и риск птоза.

Алексей Боровиков: Снижая массу протеза, вы уменьшаете его объем. Конечно, грудь меньшего размера и птозирует меньше. Но пациентка-то пришла к вам за достаточным увеличением объема.

Оксана Кононец: Молочные железы (далее МЖ) с анатомическими имплантатами меньших объемов за счет проекции нижнего полюса выглядят иногда даже более наполненными, чем МЖ с круглыми имплантатами больших объемов.

Алексей Боровиков: Не могу этого представить, особенно в <идеальном> эксперименте, то есть на симметричных МЖ одной пациентки. Но вернемся к главному. Станете ли вы утверждать, что при равном приросте объема (массы силикона) грудь с анатомическим протезом будет птозировать медленнее, чем с круглым?

Оксана Кононец: Да. У протезов каплевидной формы площадь контактной поверхности - то есть опора - больше, поэтому они меньше птозируют. Представьте себе нож (острием вниз) или ступку для сбивания теста (широким основанием книзу). Что быстрее опустится (провалится)? Одной и той же пациентке можно поставить и круглые, и анатомические протезы. Мы будем наблюдать разницу в форме верхнего склона. При этом отдаленный результат будет лучше и стабильнее с анатомическими имплантатами, так как их вес изначально меньше.

Алексей Боровиков: Еще раз прошу вспомнить фотографии мои и доктора Древецкого (рис.1-3), на которых при равных объемах имплантатов разницы в форме нет. Если исходно одинаковые левая и правая грудь после аугментации разными по форме протезами имеют одинаковую форму, то с какой стати птоз будет иметь разную скорость?

Оксана Кононец: Фотографии не всегда являются объективным критерием оценки.

Алексей Боровиков: При стандартной косметической имплантации в дряблый чехол (а только такой чехол имеет отношение к теме птоза) мы ставим протез под мышцу, если чехол тонкий и паренхимы мало. Сдавливая верхнюю половину круглого протеза, мышца превращает его в <анатомический>, и разницы в форме МЖ не видно. Если же МЖ крупная и мы ставим протез над мышцей, то паренхима, которой в этом случае много, влияет на формообразование аугментированной МЖ гораздо заметнее, чем форма протеза (если учесть, что различие в формах протезов очень незначительно). Она вытесняется протезом по направлению наименьшего сопротивления кожи в одинаковой степени, будь то протез круглый или анатомический.

Оксана Кононец: Анатомические имплантаты более устойчивы к птозированию, чем круглые, так как центр тяжести у анатомического имплантата располагается ближе к ребрам, чем у круглого, то есть плечо силы тяжести у него меньше. Помимо этого, форма оболочки с помещенным в нее гелем искажается в результате действия сил гравитации и давления со стороны тканей сильнее у протеза круглой формы, нежели у каплевидного имплантата, так как последний более стабилен. В случае круглых протезов это приводит к большим деформациям тканей и далее - к ускорению релаксации их напряжения. Поэтому и птозирование тканей МЖ с круглыми имплантатами происходит чаще и быстрее.

Рис. 1. Имплантация каплевидного протеза в орто (слева) (а) и анти-орто-топическом положении (справа) (б). Влияния формы протеза на форму левой МЖ не видно. Не видно и разницы ее с формой МЖ, под которую установлен круглый протез справа (в, г). Фото предоставлены доктором Боровиковым.

Алексей Боровиков: Очевидно, вы здесь сравниваете не форму протеза, каплевидную или круглую, а более мягкий и менее плотный (в круглых протезах) или более плотный (в каплевидных) гелевый наполнитель. Согласен, жидкий (мягкий) гель в податливом дряблом чехле стекает вниз, увеличивая объем в нижней половине протеза и перемещая туда же и центр его тяжести. То есть, круглый протез становится каплевидным, что и было показано на <физрастворных> протезах в МРТ-исследованиях доктора Hamas [2, 3]. Вы говорите, что эта деформация (смещение книзу центра тяжести жидко-гелевого протеза) ускоряет стресс-релаксацию чехла МЖ. Но ведь в плотно-гелевом каплевидном протезе и центр тяжести, и проекция уже изначально смещены вниз. По-вашему, это обстоятельство не <ведет к ускорению релаксации напряжения>? В чем именно разница воздействия на чехол со стороны исходно каплевидного протеза и протеза, исходно круглого, но принявшего каплевидную форму?

Оксана Кононец: <Круглый протез принимает каплевидную форму>, а где доказательства? Результаты, полученные на <физрастворных> протезах, не являются доказательством, так как наполнитель обсуждаемых протезов - гель.

Алексей Боровиков: Доказательств предостаточно на МРТ-изображениях, полученных в вертикальном положении пациенток безо всякой компрессии МЖ.

Оксана Кононец: Упругие свойства кожи и тканей нижнего склона МЖ повышаются по мере растяжения их имплантатами. Чем выше профиль анатомического имплантата, тем выше упругость кожи/тканей молочной железы.

Алексей Боровиков: Да, но только в первые дни после аугментации. Затем стресс-релаксация снижает упругость до предоперационного уровня. А на деле сопротивляемость птозу становится даже меньше, ведь чехол, растягиваясь, истончается. В податливом чехле (о тугом чехле мы здесь не говорим) и протез, и паренхима располагаются свободно. Упругое сопротивление минимально и кратковременно и не может повысить долгосрочную устойчивость к птозу. В любом случае, стресс-релаксация - это закон (на нем основано растяжение тканей экспандерами). Вы же не будете спорить с тем, что протез (любой формы) не способен на длительный срок повысить внутритканевое давление, от которого и зависит упругость.

Оксана Кононец: Релаксация при использовании анатомической формы протеза меньше, чем при использовании круглой. Мы уже дискутируем по вопросам физики - точной науки. Так пусть рецензию на нашу дискуссию напишет физик. Я думаю, это будет интересно и нам с вами, и читателю.

Отдаленные результаты по использованию протезов <510 стиля> составляют 1,5 года. Даже несмотря на релаксацию напряжения форма МЖ с анатомическими имплантатами более стабильна, чем с круглыми и через 6 месяцев, и через 1 год, и через 1,5 года.

Алексей Боровиков: Ваше заявление требует клинических доказательств, собрать которые невозможно, о чем говорили и доктор Heden, и доктор Hammond [1]. Вспомним лишь некоторые из десятков факторов птозирования. Во-первых, форму и угол наклона передней реберной стенки. Если стенка вертикальная (сутулость), то реакции опоры (поддержки) с ее стороны нет, и птозирование происходит быстрее. Чем больше она наклонена (грудь вперед), тем реакция опоры больше, а птоз - меньше. Затем - упругость чехла, затем - резервную емкость чехла (какой объем влезает без растяжения кожи, а просто заполняя свободное место), затем - карман (под железой, частично под мышцей (насколько частично?), затем - срок наблюдения, затем - флюктуации веса, затем - : Для статистической обработки всего множества этих переменных нужны тысячи долгосрочных наблюдений. Это никому не под силу. Я бы не стал даже начинать подобные исследования.

Рис. 2. Пациентки до операции. Обе пациентки имеют базовую ширину молочной железы 13 см, толщину складки паренхимы 5 см, одинаковый возраст, рост и вес (первая пациентка - а, б, в) и (вторая пациентка - г, д, е). Фото предоставлены доктором Древецким.

Оксана Кононец: Действительно, все факторы учесть невозможно, но, изучив и оценив даже некоторые из них, можно получить интересные данные и определенные закономерности. Я начну исследования, а кто-то обязательно их продолжит.

Алексей Боровиков: Повторю, что считаю сопоставление результатов, полученных при изучении имплантатов разных типоформ, невозможным: слишком много других переменных факторов, которые корректно исключить нельзя. Можно (и нужно) обращаться к логике - именно такой мотив я задал в панели с самого начала (см. мое вступление с цитатами из выступлений приглашенных зарубежных хирургов, где они говорят, что картинками <до-после> можно подтвердить или опровергнуть все, что угодно, а твердые клинические доказательства представить невозможно [1]). Поэтому я не стал бы упоминать об исследованиях, которые (пока?) не дали результатов.

Оксана Кононец: Высокая стабильность формы и положения молочных желез была отмечена у пациенток с анатомическими имплантатами <510 стиля>. В некоторых случаях установка этих имплантатов, благодаря их конструкции, позволила обойтись без дополнительной подтяжки железы при инволюционных изменениях тканей молочных желез после родов.

Рис. 3. Те же пациентки, что и на рис. 2 через 2 года после протезирования. Первая пациентка, имплантат 110 стиля объемом 240 мл (а, б, в); вторая пациентка, имплантат 410 стиля объемом 245 мм (г, д, е). Фото предоставлены доктором Древецким.

Алексей Боровиков: А вот это заявление просто опасно. Пациентки не хотят мастопексии, и хирурги, наслышавшись о магических свойствах <510 стиля>, считают возможным обойтись без резекции кожи. Потому-то количество реопераций после установки анатомических протезов выше, чем после круглых. В моей коробке с сайзерами, которые я вкладываю в лифчик для примерки, лежат одни только анатомические протезы, круглых протезов нет вовсе. То есть удаляю я при ревизиях почти сплошь только <анатомию>.

Оксана Кононец: Речь шла здесь только о <510 стиле>, который был разработан в соответствии с пожеланиями хирургов. Он отличается от <410 стиля> вогнутой задней поверхностью (которая лучше фиксируется к грудной клетке), двумя видами геля в одной оболочке (что хорошо поддерживает сосково-ареолярный комплекс), экстравысокой проекцией и более тонкой верхней кромкой. Такая конструкция действительно позволяет скорректировать птоз в некоторых случаях без дополнительной подтяжки МЖ (то есть без дополнительной травмы и рубцов) и обеспечить стабильную форму и положение нижнего полюса. Что в этом плохого? Я знаю, что некоторые хирурги раньше пытались устранить птоз только за счет протезирования МЖ большими объемами имплантатов, в том числе и анатомических. Это приводило к еще большему провисанию МЖ. Я тоже оперировала и оперирую таких пациенток. Сейчас этой ошибочной тактики, слава богу, никто не придерживается, народ стал грамотней. Сколько протезов <510 стиля> Вы удалили и почему?

Алексей Боровиков: В течение года после появления на рынке я ставил их 6 раз. Пока не успел удалить ни одного. Думаю - вопрос времени. Хотя, в глубине души, продолжаю надеяться на некую магию <стабильной формы>, пока мною не понятую. В третьем свойстве <510 стиля> - <сверхвысокой проекции> - никакой магии нет. Здесь все ваши аргументы - в перерастяжении чехла, то есть повышении его упругости. Откуда ему взяться, если чехол начинающей птозировать МЖ исходно дряблый, а не тугой!? Даже если крупный имплантат переполнит резервную емкость чехла, то возникшее напряжение тканей не может не быть лишь весьма кратковременным. А затем: истончение покровов и ускорение птоза.

Оксана Кононец: Спасибо, уважаемый Алексей Михайлович, за интересную дискуссию: есть над чем задуматься! Обязательно будем продолжать работать в этом направлении, чтобы результаты наших операций стали лучше, осложнений и повторных вмешательств было меньше, а наши женщины становились еще красивее!

Литература:
1. Консилиум <Преимущества и недостатки круглых и анатомических имплантатов>. Эстетическая медицина, 2008;VII(3):401-404.
2.Hamas RS. The postoperative shape of round and teardrop saline-filled breast implants. Aesthetic Plast Surg, 1999;19:369.
3.Hamas RS. Comparative dimensions of round and anatomical saline-filled breast implants. Panel presentation at the annual meeting of the American society for aesthetic plastic surgeons. ASERF, Orlando, Fla, May 14, 2000. (video VAM00-15.)

21.10.2008

Версия для печати