На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекцииОт редакции: Цель этой панельной дискуссии – достижение некоторого взаимопонимания между хирургами и косметологами в оценке возрастных изменений. Так как в основу обсуждения положена идея классификации, то мы, безусловно, прогнозировали трудности, с которыми столкнемся, и наши прогнозы оправдались. Слаженного «звучания оркестра» мы не получили. Все участники заявили свои позиции, не сделав даже попытки услышать собеседника и вступить с ним в диалог. Что ж, будем надеяться, что в режиме «on-line», на VIII Международном симпозиуме по эстетической медицине (28–30 января 2009 года), после проведенной «репетиции», оркестр наш, умело управляемый модератором, все-таки сыграет настоящую «профессиональную» музыку.

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии ее модератора

Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекцииСергея Васильева, доктора медицинских наук, профессора, главного хирурга, директора центра пластической и эстетической хирургии «Plastaes», заведующего кафедрой пластической хирургии и косметологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), Челябинск, Россия

а также ее участников:

Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекцииАнатолия Белоусова, доктора медицинских наук, профессора, «Центр пластической и реконструктивной хирургии», Санкт-Петербург, Россия






Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекцииАлексея Боровикова, доктора медицинских наук, профессора, научного редактора журнала «Эстетическая медицина», Москва, Россия







Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекцииТатьяну Королькову, доктора медицинских наук, профессора, заведующую кафедрой медицинской косметологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО), председателя Научно-практического общества врачей-косметологов Санкт-Петербурга, Россия



Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекцииИрину Хрусталеву, кандидата медицинских наук, доцента кафедры пластической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО), национального секретаря российского отделения ISAPS, Санкт-Петербург, Россия




Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекцииЕлену Шугинину, кандидата медицинских наук, заместителя генерального директора ЗАО «Косметологическая лечебница «Институт красоты», члена правления ОСЭМ, Москва, Россия






Сергей Васильев: Коррек­ция возрастных изменений лица и шеи (ВИЛ) – одна из основных задач, которую ежедневно решают косметологи и пластические хирурги. Не погружаясь в глубины сложной и многогранной науки геронтологии, отметим лишь, что старение – это не патология, а естественный процесс в жизни человека. ВИЛ являются следствием процесса старения в целом (происходящем на тканевом, клеточном, субклеточном и др. уровнях), которому сопутствуют внешние проявления, выражающиеся в изменениях поверхности кожи, объема и контуров лица. Обсуждение внешних проявлений признаков старения как раз и является основным предметом настоящей дискуссии.

Изменения объема и контуров лица хорошо визуализируются при трехмерном измерении (рис.1, 2). Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекции

Существуют различные подходы к коррекции ВИЛ. Чем мы руководствуемся, делая свой выбор? Процесс выбора того или иного метода осуществляется на основании профессионального мировоззрения, которое опирается на понимание сути ВИЛ и их геронтогенеза. Наши усилия будут оправданы, а пациенты – довольны, только если мы имеем правильное представление о предмете коррекции.

Возрастные изменения лица и шеи: классификация, геронтогенез, подходы к коррекции

Профессиональный научный подход, прежде всего, предполагает четкое описание ВИЛ и их классификацию. Профессионал как раз тем и отличается от дилетанта, что он видит больше деталей изучаемого предмета и способен описать их.

Современная медицина построена на международной классификации болезней, позволяющей систематизировать подходы к их лечению. Но поскольку возрастные изменения лица и шеи не являются патологией, МКБ их не описывает. В то же время краткое и четкое описание всех изменений, происходящих с лицом человека в процессе старения, позволит сформулировать и систематизировать нозологию, к которой могут быть привязаны соответствующие этой нозологии методы коррекции. То есть нозологическая классификация может служить фундаментом для формирования системного выбора методов коррекции. С другой стороны, классификация может быть основой формирования общих принципов (стандартов) хирургических операций и манипуляций. Наличие стандартов терапевтических манипуляций и хирургических операций является необходимым требованием лицензионных комиссий. Вопрос о стандартах также неизбежно поднимется при разборе конфликтов в судебных инстанциях.

Помимо точного описания наружных проявлений возрастных изменений важно понимание механизма их возникновения. Мы не можем повернуть процесс старения вспять. Мы можем лишь в определенных пределах корригировать его наружные проявления. То есть цель косметической манипуляции или операции при возрастных изменениях сводится к снижению степени выраженности их наружных проявлений. Что же нужно для того, чтобы достичь поставленной цели? Во-первых, необходимо точно описать само возрастное изменение, а во-вторых, понять механизм его возникновения. Например, мы можем описать опущение мягких тканей средней зоны лица и определить его термином «гравитационный птоз средней зоны лица». Мы можем также определить визуальные характеристики этого птоза: формирование резких границ между нижним веком и верхним краем щеки, углубление носогубных складок, формирование нависаний щеки в области нижней челюсти на границе перехода ее в подбородок, нарушение контура щеки. При этом желательно по возможности детализировать степень гравитационного птоза. Но для выбора метода коррекции гравитационного птоза чрезвычайно важно иметь четкое представление о механизмах его развития. Например, если мы считаем, что причиной птоза является растяжение кожи, то логичным будет методика простого кожного лифтинга. Если мы уверены, что проблема заключается в растяжении связок лица, тогда оправданы методики их натяжения. Или мы можем предполагать, что причина птоза связана с гипотрофией жировой клетчатки и, значит, проводить коррекцию методом липофиллинга. И так далее.

Все многообразие ВИЛ можно разделить на общие и местные. К общим изменениям можно отнести: кожный эластоз, гравитационный птоз и гипотрофию жировой клетчатки. Также можно выделить поверхность и более глубокие структуры лица и шеи, определяющие их форму. Соответственно этому можно различать возрастные изменения поверхности кожи и возрастные изменения подлежащих тканевых структур. Локальные изменения целесообразно рассматривать по анатомическим зонам, анатомическим единицам и анатомическим субъединицам.

Наблюдение за работой мастера иногда позволяет понять, что он делает и как он это делает. Но наиболее интересно разобраться, почему в каждой конкретной ситуации он поступает именно так, а не иначе, использует именно этот прием, а не иной. С этой целью мы пригласили признанных мастеров косметологии и пластической хирургии, которые согласились дать ответы на поставленные вопросы.

Позиции дерматокосметологов

Елена Шугинина и Татьяна Королькова: Главная цель врача при разработке индивидуальной программы коррекции возрастных изменений кожи – максимально удовлетворить пожелания пациента.

Целью первичного приема пациента является:

–четкое формулирование задач, которые хочет решить пациент с помощью врача;

–определение медицинских технологий, утвержденных Росздравнадзором, которые могут быть использованы для достижения поставленных пациентом задач, и наличия материально-технических условий для их применения;

–установление отсутствия противопоказаний к применению данных медицинских технологий;

–определение соответствия своей квалификации и владения практическими навыками для использования выбранной медицинской технологии и решения поставленных задач.

В программе коррекции возрастных изменений кожи на основании выделения ключевого механизма старения данного пациента (или совокупности факторов, индуцирующих преждевременное старение) необходимо предусмотреть меры общего характера: рациональный режим, диету и т.д.

Различают два вида старения: естественное, которое невозможно остановить, и преждевременное, или ускоренное, при котором под воздействием внешних и внутренних факторов процессы старения развиваются значительно быстрее. Если средняя продолжительность жизни человека по утверждению геронтологов должна составлять 100–110 лет, то нетрудно вычислить потери, сравнив этот возраст с реальной продолжительностью жизни.

В своих последних сообщениях отечественные геронтологи все чаще указывают на то, что отдельные функциональные системы имеют свой темп старения. Такой взгляд позволяет считать профессиональный уход за кожей важным фактором, способным замедлить процессы старения именно в ней.

Биогеронтология изучает процессы старения на генетическом уровне, на уровне клеточных органелл и самой клетки в целом, на уровне тканевых систем.

Рассматривая процессы старения с точки зрения генетики преимущественно сосредотачивают внимание на делении клеток и неизбежном при этом возникновении ошибок в генетической информации. Чем большее число делений клетки происходит, тем больше накапливается ошибок. Конечно, существуют системы репарации, которые исправляют обнаруженные дефекты. Но с течением времени эти системы также подвергаются процессам старения и работают слабее. Поделившись примерно 50 раз, клетка накапливает столько генетических ошибок, что дальнейшее ее деление становится для организма в целом опасным, и наступает блокада клеточной пролиферации. Клетка продолжает жить и работать, но не делится. Если в процессе деления в клетке возникли грубые ошибки на более ранних этапах, то она сразу выбраковывается посредством включения механизмов апоптоза.

Таким образом, при логичном рассуждении, мы должны оберегать клетки от лишних делений, сохраняя их природный потенциал, и создавать условия для того, чтобы их физиологическое деление происходило в наиболее комфортных условиях. Применение косметических средств по уходу за кожей создает эти условия.

Рассматривая процессы старения в рамках свободнорадикальной теории, следует обращать внимание на вредное действие избытка свободных радикалов и достаточное количество антиоксидантов в коже. Примером нарушения этого баланса может служить фотостарение. Профилактика этого процесса заключается в использовании солнцезащитных средств.

Теория гликации объясняет структурную и функциональную перестройку молекул посредством связывания сахаров со свободными аминогруппами нуклеиновых кислот и белков. Конечные продукты этой реакции труднорастворимы, устойчивы к протеолитическому расщеплению, активны химически и способны образовывать внутримолекулярные сшивки (например, в коллагене), ковалентно связывать белки, ДНК, некоторые липиды и др. Одним из нескольких эффективных способов предупреждения преждевременного старения является снижение калорийности пищи, уменьшающее концентрацию глюкозы в крови и неэнзиматическое присоединение глюкозы к долгоживущим белкам.

Термодинамическая теория старения предполагает, что на фоне постоянных генетических характеристик организма в пределах адаптивной зоны возможно его «омолаживание» и «старение» только за счет изменения условий (параметров) среды обитания. При использовании современных методов коррекции косметических дефектов следует учитывать повреждающий характер используемого метода и частоту его применения.

Иммунная система играет ключевую роль в защите организма, в предупреждении развития опухолей и возникновении ответа на инфекционные агенты, поэтому важна своевременная коррекция иммунодефицитных состояний.

Одной из наиболее разработанных в геронтологии концепций следует считать элевационную теорию старения и формирования возрастной патологии, придающей ключевое значение в этих процессах возрастному повышению порога чувствительности гипоталамуса к гомеостатическим сигналам. Важным этапом в развитии элевационной теории было установление роли возрастных изменений, закономерно возникающих в трех основных гомеостатических системах: репродуктивной, адаптационной и метаболической. При лечении пациентов разных возрастных групп следует учитывать, что с возрастом менее выраженной становится реакция кожи на различные воздействия, степень и скорость репаративных процессов уменьшается.

Выбор методов коррекции косметических недостатков кожи в первую очередь определяет состояние кожи.

Классификации, полностью удовлетворяющей клиническим интересам, до сих пор нет. Классификации, используемые судебными медиками, могут быть применены для определения вида старения. По возрасту пациента при появлении морщин (весьма условно) можно судить о своевременности или преждевременности старения. Типы старения лица весьма подробно были описаны в 1973 году И.И. Кольгуненко [1].

Автор различает главные (обязательные) и второстепенные (возможные) признаки старения (при этом клинические изменения соотносит с морфологическими) и приводит шесть типов старения (так называемое «усталое лицо», «морщинистое лицо», «деформированное лицо», комбинированный и мускулистый типы старения лица, «изнуренное лицо») на основании комбинации его признаков.

Первые пять типов из приведенных автор относит к ранним изменениям лица при старении и шестой тип – к поздним.

Эта классификация в дальнейшем была дополнена и переработана.

Оценка состояния кожи пациента может быть основана на данных функциональных методов диагностики кожи: себо-, корнео- и рН-метрии, ультразвуковой сонометрии, профилометрии, эластометрии, ЛДФ и ряда других.

Очень подробна классификация возрастных изменений кожи R. Bazin и E. Doublet [2], основанная на фотографии отдельных областей лица.

Ранние изменения лица предполагают косметологические методы коррекции появившихся недостатков в следующей последовательности: 1) организацию рационального домашнего ухода; 2) профессиональные методы ухода за кожей лица; 3) неинвазивные методы (массаж, увлажняющие, питательные и моделирующие маски, поверхностный химический пилинг кожи); 4) физиотерапевтические методы (миостимуляция, микротоковая терапия, ультразвуковая, фото- и лазеротерапия); 5) инвазивные методы (биоревитализация, мезотерапия, ботулинотерапия и контурная пластика). При деформационном типе старения и на поздних стадиях процесса ведущим методом является хирургический. Однако эффект пластической операции должен быть пролонгирован рациональным уходом за кожей в дальнейшем.

Применение косметологических методов ухода за кожей лица в целом с акцентом на отдельные проблемные зоны (например, биоревитализация кожи и коррекция носогубных складок филлерами, коррекция ботулотоксином морщин лба и лифтинг нижней трети лица посредством биоревитализации) позволяет избежать диссонанса между отдельными зонами лица.

Литература:

1.Кольгуненко ИИ. Основы геронтокосметологии. -- М.: Медицина, 1974.

2.Bazin R, Doublet E. Skin aging atlas. V. 1. – Caucasian Tyme Med Com, 2007.

Позиции пластических хирургов (публикуются, в основном, в виде самостоятельных эссе с элементами полемики)

Как классифицировать возрастные изменения лица?

Анатолий Белоусов

Классификация возрастных изменений лица наталкивается на значительные трудности по следующим причинам.

1. У людей одного и того же возраста возрастные изменения тканей лица подвержены значительным индивидуальным различиям с большим разбросом и по их содержанию и по степени выраженности.

2. Различные отделы лица (лоб, средняя зона, щеки, шея) изменяются с возрастом по-разному (и по срокам и по содержанию).

3. Всегда есть различия правой и левой половин лица, и эти различия могут быть значительными. Нужно ли классифицировать отдельно каждую зону и сторону?

4. Старение лица характеризуется многочисленными признаками, большинство из которых не поддаются количественной оценке.

5. Индивидуальные особенности анатомического строения различных зон лица настолько вариабельны, что это не позволяет использовать одни и те же критерии оценки во всех случаях.

По всем этим причинам общая классификация старения лица невозможна. В то же время могут быть использованы частные классификации возрастных изменений тканей в различных зонах (например, области лба, околоорбитальных областях и т.д.).

Однако в интересах клинической практики пластические хирурги нуждаются в создании интегрального инструмента оценки состояния лица, что может быть весьма полезным для выработки метода хирургического лечения и прогнозирования его возможных результатов. Для решения этой задачи общую классификацию можно заменить упрощенной констатацией индивидуальных особенностей конкретного лица, выраженной в виде «формулы тканей» [1]. Эта система может быть разработана каждым хирургом, исходя из его теоретических представлений и практических потребностей.

Литература:

1.Белоусов АЕ. Формула тканей лица и ее применение в пластической хирургии. Эстетическая медицина, 2006; V(3):301–316.

Ирина Хрусталева: «…Индивидуальные особенности анатомического строения различных зон лица настолько вариабельны, что это не позволяет использовать одни и те же критерии оценки во всех случаях…» ( А. Белоусов).

Позволю себе не согласиться с уважаемым профессором Белоусовым. Планируя возможный объем оперативного вмешательства, хирург каждый раз опирается на одни и те же критерии, позволяющие ему дифференцировать степень произошедших возрастных изменений. Другое дело, приоритетные признаки старения у каждого из нас, даже участвующих в этой дискуссии, свои. Напрашивается аналогия с известной презентацией D. Hammond, посвященной планированию аугментационной маммопластики: одни хирурги отталкиваются от диаметра основания железы, другие – ориентируются на высоту проекции, третьи – на объем или что-то еще. При этом все делают, по сути, стандартные оперативные вмешательства, число которых постоянно и не так уж велико. И это – несмотря на многообразие «фасонов», то есть «индивидуальных особенностей анатомического строения» (А. Боровиков). Все при этом знакомы с системами «Матрица», «Бодилоджик», но в каждом ли случае мы априори полагаемся на их фундаментальную незыблемость?

«…Для решения этой задачи общую классификацию можно заменить упрощенной констатацией индивидуальных особенностей конкретного лица, выраженной в виде «формулы тканей» [1]. Эта система может быть разработана каждым хирургом, исходя из его теоретических представлений и практических потребностей» (А. Белоусов).

Интересная идея. Однако, если каждый разрабатывает свою систему, то насколько осмысленным и продуктивным будет дальнейший профессиональный диалог друг с другом?

Мне – хирургу, занимающемуся коррекцией видимых изменений в области лица и шеи, связанных со старением организма в целом, нет смысла глубоко погружаться в процессы геронтогенеза и, тем более, пытаться на него влиять: специалисты соответствующих профилей сделают это куда лучше, чем я. Тем не менее, дисциплинированно отвечая на поставленный уважаемым модератором вопрос, я могу сказать следующее: прежде всего мы обсуждаем тему естественного старения, не являющегося заболеванием, и, следовательно, проходящего в рамках нормальной физиологии (в отличие от старения преждевременного). Естественному старению подвержены все ткани и органы челюстно-лицевой области или, если угодно, лица и шеи: кожа, подкожная клетчатка, мышечно-апоневротическая система, костная система, в первую очередь зубочелюстной аппарат.

Дистрофические изменения, возникающие и нарастающие в коже, выражаются в виде ее истончения и потери эластичности, возникновения и углубления всех видов морщин, развития дисхромий, чаще всего мелазмы, куперозов и т. д.

Изменения, происходящие в подкожной клетчатке и мышечно-апоневротической системе, формируют две проблемы: гравитационный сдвиг мягких тканей и потерю ими объема, ведущую к уплощению рельефа лица.

И, наконец, скелетные изменения, вызванные, прежде всего, атрофическими процессами, происходящими в верхней и нижней челюстях, приводят к снижению высоты прикуса, укорочению длины ветвей нижней челюсти, потере зубов и пр.

Методы коррекции возрастных изменений, в связи с вышеизложенным, представляются следующими:

–для решения гравитационных проблем – различные хирургические методы элевации тканей;

–для восполнения утраченного объема тканей – или их имбрикация, или использование различных филлеров, включая аутожировые микрографты;

–для восстановления качества кожи – использование физических (лазеры, IPL, RF и др.), химических, механических способов воздействия; инъекционных методов; проведение аппаратных процедур; косметический уход; комбинированное лечение;

–для коррекции нарушений в зубочелюстной системе – рациональное протезирование зубов, ортодонтическое лечение и пр.

Многочисленные попытки создать классификацию возрастных изменений лица и шеи учитывали или изменения, происходящие только в коже (их предлагали, как правило, дерматокосметологи), или, наоборот, касались степени выраженности гравитационного птоза мягких тканей лица, не принимая во внимание инволюционные изменения собственно кожи и объемные потери (авторство этих классификаций принадлежит, естественно, хирургам). С точки зрения жизнеспособности, самой стойкой в нашей стране является, пожалуй, классификация И. И. Кольгуненко (1974 год), однако, она ориентирована на изменения, происходящие только в коже, игнорируя слои, расположенные ниже. Я не уверена, что нам всем, я имею в виду специалистов, занимающихся эстетической хирургией лица, и дерматокосметологов, удастся создать рабочую универсальную классификацию, учитывающую все и вся. Слишком велики различия в учитываемых нами стигматах старения, слишком значительна разница в возможностях применяемых методов. Чем глубже от поверхности кожи продвигаются дерматокосметологи, тем менее впечатляют конечные результаты их деятельности. И наоборот, вряд ли даже самый «золотой скальпель» России или любой другой страны сможет в лучшую сторону повлиять на стареющую кожу без привлечения специалистов соответствующего профиля.

Планируя возможные варианты предстоящего лечения совместно с конкретным пациентом, я исхожу из двух, самых важных, на мой взгляд, определений: комплексной оценки произошедших изменений (см. выше) во всех отделах лица и шеи, а также из того факта, что эти инволюционные изменения – процесс хоть и печальный, но естественный, сохраняющий гармонию антропометрических отношений между отдельными анатомическими элементами лица. Наша основная задача – добиться результата видимого омоложения, не нарушив (если надо – восстановив) эту гармонию, что, увы, случается практически всегда при проведении парциальных хирургических вмешательств, направленных на решение какой-то конкретной локальной проблемы, беспокоящей пациента, без учета состояния остальных отделов лица и шеи. Кроме того, планируемое лечение предполагает не только коррекцию гравитационных и объемных изменений, то есть хирургическую составляющую, но и адекватное восстановление кожи. Приоритетность и последовательность хирургических и консервативных методик определяется состоянием здоровья пациента, степенью выраженности произошедших изменений в коже, подлежащих мягких тканях и т.д., а также некоторыми другими факторами. В связи с этим мне представляется очень важным постоянное взаимодействие специалистов в области эстетической хирургии и дерматокосметологии, что наиболее осуществимо при работе их в одной клинике. Выигрывает от этого прежде всего пациент, который может получить самое полное лечение.

Выбор хирургических методов лечения (элевация тканей плюс восполнение объема) напрямую зависит от степени выраженности изменений, произошедших в «центральном овале» и боковых отделах лица и шеи (или в верхней, средней и нижней зонах лица, если использовать «горизонтальное» его деление). Я практически никогда не использую какую-то конкретную методику в «чистом» виде. Из многообразия известных на сегодня оперативных техник выбираю несколько, наиболее адекватно решающих конкретные задачи, и компилирую их. Мне кажется, что конечный результат зависит не столько от того, каким именно способом хирург решил поставленную задачу (в разных руках «срабатывают» разные технологии), а от того, насколько полно он учел изменения, произошедшие в коже и подлежащих тканях лица и шеи, насколько безопасно для пациента выбранное им оперативное вмешательство, как он предполагает поддерживать или улучшить достигнутый послеоперационный результат.

Телега впереди лошади

Алексей Боровиков

Сергей Васильев задал тяжелый вопрос эстетическим хирургам. Вопрос классификации возрастных изменений, который, в широком смысле, представляется как выработка концепции «внешнего старения». Он дал свой ответ: «Необходимо заострить внимание не на том, что делают хирурги, а почему они делают именно так, а не иначе. Отвечая на вопрос, “почему?”, ты неизбежно будешь опираться на свое понимание патогенеза и принятую тобой классификацию возрастных изменений» [1].

Из недавних публикаций ближе всего к данной теме статья J. Stuzin «Восстановление формы лица с помощью фейслифтинга. Роль скелета в анализе лица и репозиции мягких тканей» [2]. Хлёсткая фраза в ее преамбуле «Эстетический анализ хирурги строят на основе собственной техники операции», бросает вызов хирургам с их концептуальной несостоятельностью, мол, телега у них впереди лошади.

Ниже приведен ее реферат, чтобы посмотреть, как сам J. Stuzin отвечает на этот вызов, впрягает ли он лошадь спереди. Интрига состоит еще и в том, что Сергей Александрович уже много лет является стойким последователем автора. Согласитесь, интересно услышать, как учитель Stuzin отвечает на вопрос ученика, формулируя его вопрос уже в первом своем абзаце.

Реферат

Разные техники дают одинаково хорошие результаты. Это потому, что во всех техниках меняют форму лица, перемещая жир, а не просто натягивают кожу. Из этой общности вытекает, что разница в результатах определяется не столько техникой, сколько исходными различиями лицевого скелета и мягких тканей. Хирург индивидуализирует показания на основе этих различий и своего понимания анатомии старения.

Парадокс в том, что анатомия (архитектура) мягких тканей с возрастом не меняется, тогда, как внешний вид очевидно стареет. Птоз жира и его атрофия формируют зримые границы между эстетическими единицами, что и воспринимается зрительно как старость. Форма лица меняется с треугольной на прямоугольную, параллельно образуются брыли и носогубные складки. Цель хирургического омоложения двойная – вернуть треугольную форму и сгладить брыли и складки. Элевация жира решает обе задачи: возвращает объем вверху и сглаживает границы.

Механика появления признаков старения:

а) потеря объема, дефляция;

б) (радиальная) экспансия покровного чехла. Удлинение радиальных связей кожи со скелетом приводит к усиливающемуся проляпсу кожи.

Варианты скелета:

1. Лицо широкое, межскуловая дистанция большая, малярный объем выражен. Элевация малярного жира противопоказана. Все усилия обращаются на обеднение нижней трети и контур нижней челюсти.

2. Узкое лицо еще более удлиняется по мере птоза щек. Элевация малярного жира и увеличение тем самым межскуловой дистанции создают впечатление расширения и приуменьшают эстетический дефект вытянутого лица.

3. Выпуклость скул наряду со впалостью субмалярной зоны. В юности жир покрывает малярную и околоушную область, тогда как в субмалярной зоне, зоне букцинатора, имеется впадина. С возрастом соотношения становятся обратными – малярная зона беднеет, а субмалярную наполняет птозирующий жир. Треугольник лица превращается в овал, а затем и в квадрат. В этих случаях необходимо аугментировать малярную зону и воссоздать субмалярную впадину.

Высота ветви и ширина тела нижней челюсти дают скелетную опору нижней трети лица. Если скелет развит, то хирургическое омоложение нижней трети осуществляется легко. Если же эти костные размеры уменьшены, то омоложение периоральной зоны затруднительно, очевиден выигрыш от аугментации.

Главный метод – расширенный лоскут SMAS, когда разрез SMAS продолжен кпереди и кверху для мобилизации скуловой и верхней массетерной зон фиксации. Такая широта диссекции дает возможность маневра векторами репозиции лоскута: подглазничный край, латеральный край орбиты, скуловая возвышенность или восстановление субмалярного западения. Планирование зависит от конкретных потребностей, ими определяется ширина и место диссекции, а также векторы репозиции.

Разрез SMAS позволяет широкую мобилизацию, а хирургический менталитет заставляет полагать, что, чем шире мобилизация, тем эффективнее операция. Но это не так: точность и соответствие диссекции эстетическим нуждам – вот что оптимизирует результат и позволяет снизить морбидность. Если не требуется увеличивать межскуловую дистанцию, то диссекция медиальнее латеральной границы скулового выступа не нужна. Подтяжка такого лоскута восстановит субмалярное западение, то есть обеднит нижнюю зону. Чем медиальнее распространяется отслойка лоскута SMAS по скуловой зоне, тем сильнее эффект расширения лица.

Нередко одна сторона лица длиннее, а другая шире. Птоз на длинной стороне в большей степени вертикален. Симметризацию следует планировать перед операцией, так как в положении лежа картина искажается. Чем вертикальнее вектор подтяжки SMAS-лоскута, тем больше жира возвращается в скуловую возвышенность и сильнее обедняется субмалярная зона, поскольку жир в зоне букцинатора смещается вверх. Это показано в случаях, когда овальное лицо надо привести к треугольной форме. Напротив, при «запавших» щеках выгоднее латеральная тракция SMAS, которая аугментирует субмалярную зону.

При двухслойной подтяжке натяжение ложится на слой SMAS, поэтому у молодых пациентов с высокой прочностью поверхностной фасции результаты лучше. Викриловая сетка в зоне фиксационных швов предупреждает прорезывание швов, то есть позволяет тянуть SMAS сильнее. Если требуется увеличение скуловых выступов, то после первичной фиксации можно добавить имбрикацию SMAS над скуловой костью. Дополнительные фиксационные швы чуть латеральнее скулового выступа усиливают субмалярное западение. Это позволит при полных круглых лицах обойтись без усиленного иссечения жира. Швы латеральнее, возле уха, поднимают платизму, очерчивая контур нижней челюсти. Кроме того, латеральные швы увеличивают полноту латеральной щеки, которая с возрастом падает.

Влияние сильного вертикального натяжения кожи на форму лица. Вертикальное натяжение ликвидирует дряблость кожи, но уплощает латеральную область лица, которая и без того уплощена возрастными изменениями. Если контуры лица улучшены с помощью репозиции жира, то вертикальное натяжение кожи и нежелательно, и не обязательно.

Заключение. Неудовлетворительные результаты связаны не столько с техническими деталями, сколько с отсутствием системы предоперационного анализа. Владение техникой манипулирования SMAS (репозиции жира) – будь то имбрикация, резекция или подтяжка лоскута SMAS – это лишь средство. Предоперационный анализ ставит эстетические цели улучшения формы лица, особые в каждом случае и зависящие от лицевого скелета. Технические вариации подчинены эстетическим целям.

Проанализируем ответ J. Stuzin на вопрос С. Васильева. Во втором абзаце реферата все, что он может поведать нам о патогенезе старения: птоз и атрофия жира, увеличение площади кожи. Из теории (то есть из того, что не видно глазом, но предполагается как подоплека происходящего) – одно лишь «ветхозаветное» удлинение связок лица. Не вижу, однако, и намека на понимание и объяснение «геронтогенеза» означенных, общеизвестных изменений.

Далее следует «эстетический анализ» конституционального типа скелета. Опять не вижу разницы с нашим обывательским делением: лицо круглое толстое или вытянутое худое.

Остальные 2/3 текста – описание вариаций авторской техники расширенной SMAS-мобилизации. По замечанию F. Barton [4], мы имеем удовольствие периодически знакомиться с этими методическими рекомендациями вот уже 20 лет.

Напоследок – пинок адептам короткорубцового вертикального лифтинга, которые, и впрямь, всем поднадоели.

Может, ответ в «заключении»? Увы! Его посыл – индивидуализация вмешательства (кто бы возражал!). И никакого «патогенеза».

Как принято в «белом журнале», за этой эпохальной рукописью последовало обсуждение. Вот мнение первого оппонента [3].

«В статье технические маневры четко увязаны с предоперационным анализом – процесс, который многие хирурги совершают интуитивно, не понимая его основ. Как хирург, я чувствую пресыщение множественностью методик. Ошибочно пытаться воспроизвести их все на пациенте.»

Вслед за смысловым переводом утомленного славой Daniel Baker полагаю возможным, на правах его ученика, дать собственную трактовку его слов: «Конечно, надо не просто смотреть на лицо пациента, но и видеть его. Но витийствуйте, сколько хотите, а что касается меня, то я что привык делать, то и буду делать».

Вторым выступил Fritz Barton [4].

«Статья не несет ничего нового в сравнении с тем, что автор говорит последние 20 лет. Автор полагается на SMAS как средство репозиции жира, а коже отводит пассивную роль. Однако среди механизмов старения он указывает на «радиальную экспансию» покровов, которую следует, видимо, понимать как расслабление кожи, которое логически требует подтяжки именно кожи.

Достойна внимания попытка увязать строение лицевого скелета с хирургическим результатом, хотя сомнительно, чтобы незначительные нюансы направлений подтяжки жира были способны перестроить форму лица, определяемую скелетом.

Принцип разновекторной подтяжки кожи и отдельно SMAS имеет слабые стороны. SMAS весьма прочна возле уха и на шее, но выше и медиальнее – сильно ослабевает и, будучи отделена от кожи, не держит швов. Этим-то и вызвана необходимость подкрепления швов SMAS викриловой сеткой. Во-вторых, с годами автор статьи постепенно сокращает площадь отделения кожи от SMAS. В-третьих, авторские схемы анатомически неправильны. На самом деле нижний край скуловой дуги много каудальнее скулового выступа и края орбиты. Фиксация на этом уровне воздействует только на щечную и нижнечелюстную область, то есть является «нижним SMAS» вариантом подтяжки, как предусмотрено в давней методике Skoog. Если говорить о верхней малярной части жира щеки, то его элевация потребует отдельных швов прямой пликации. В результатах автора не видно коррекции границы «веко–щека», тогда как современные стандарты результативности этого требуют. Влияние суб-SMAS-диссекции на периоральные складки также ограничено.

В статье хорошо описан анализ и хирургическое планирование применительно к и прицельно для двухслойной авторской методики.»

Автор этой реплики, входящий в десятку самых авторитетных эстетических хирургов США, думаю, поступился бы обязательной для американских хирургов политкорректностью и согласился (конечно же, только в частной беседе, что я и проверю обязательно при ближайшей встрече) со следующей трактовкой своего выступления: «Господствующее отрицание роли кожной подтяжки выдохлось. Кожа растягивается и ее надо тянуть. Глупо надеяться, что рефиксация нежных лоскутков жира швами способна надолго изменить архитектуру лица. Инфраорбитальный и периоральный рельефы вообще не поддаются маневрам перемещения SMAS». Заключительная фраза отзыва Fritz Barton возвращает нас к заглавию. Телега, наша привычная техника, покуда спереди умной лошадки – наших рассуждений.

Литература

1.Васильев СА. Личная переписка с автором. 2008.

2.Stuzin JM. Restoring Facial Shape in Face Lifting: The Role of Skeletal Support in Facial Analysis and Midface Soft-Tissue Repositioning. Plast Reconstr Surg, 2007;119(1):362–376.

3.Baker DC. Restoring Facial Shape in Face Lifting: The Role of Skeletal Support in Facial Analysis and Midface Soft-Tissue Repositioning. Plast Reconstr Surg, 2007;119(1):377.

4.Barton FE. Restoring Facial Shape in Face Lifting: The Role of Skeletal Support in Facial Analysis and Midface Soft-Tissue Repositioning. Plast Reconstr Surg, 2007;119(1):378
.

Майский жук законов аэродинамики не знает, но летает

Алексей Боровиков

Систематизация может пониматься как градация степени выраженности (распространенности) процесса: перитонит местный, распространенный, тотальный. Однако существуют и классификации как типирование варианта патогенеза: перитонит гнойный, каловый, желчный или же гиперэргический, подострый и т.д. Они ничуть не меньше влияют на хирургическую тактику, чем «градация».

Возьмем самый детализированный раздел эстетической хирургии лица – омоложение век. Примем за основу классификации-градации схему выраженности возрастных изменений орбиты F. Nahai и попробуем вывести показания для каждой из четырех степеней. Казалось бы, чего проще – чем глубже возрастная рельефность, тем шире интервенция. Однако классифицировать придется не только видимую рельефность, но и варианты ее патогенеза, такие как степень гипотонии нижних век [1], а также степень избытков кожи и выраженность грыж [2]. Не обойтись и без анатомических факторов: протрузия глазного яблока (вектор – плюс, ноль или минус), наклон оси глазной щели, расстояние от латеральной комиссуры до костного края орбиты и т.д.

Указаны лишь три направления систематизации, абсолютно независимые друг от друга. На самом деле вариантов и патогенеза, и анатомии много больше. Каждая такая классификационная шкала имеет по 3–4 степени изменений, не связанных по тяжести с изменениями по другим шкалам. Так, степень экзофтальма никак не зависит ни от рельефности F. Nahai, ни от избытков кожи и жира (С. Грищенко), ни от степени гипотонии (А. Белоусов). Это значит, что классификация, призванная учесть все факторы, влияющие на тактику (показания), будет состоять из числа ячеек, равного произведению числа степеней каждой шкалы на таковое число всех остальных шкал. Попробуем: 4 степени (F. Nahai) умножим на 4 (Белоусов), потом на 3 (Грищенко) и еще на 3 (вектор). Получим 144 ячейки (а на деле – на порядок больше, мы ведь учли только некоторые из необходимых оценочных шкал). Для каждой из ячеек в классификации, понимаемой как руководство к действию, должны быть определены свои уникальные показания.

Очевидно, что это тупик, и опираться приходится на «опыт», который интуитивно интегрирует перечисленные оценки в целостную картину. Но и этот интуитивно-интегральный диагностический образ – еще далеко не основа для выбора тактики. На него будут наложены факторы, более весомые и, к тому же, вообще не имеющие отношения ни к патогенезу, ни к хирургической или эстетической оценке. Это технические предпочтения хирурга, его оснащенность (шлифовка лазером или щипковая блефаропластика), а также страхи и ожидания пациента.

Вот и получается, что у молодой женщины с 1-й степенью, по F. Nahai, мы выполняем фронто-темпоро-орбито-малярный лифтинг, а у бабушки с 4-й степенью – отщипываем полоску кожи. И – вот она, ухмылка сфинкса с его загадками – обе одинаково довольны! Наша тактика прямо противоположна «возрастной градации». Более того, абсолютно разные оперативные подходы дают идентичный финальный результат (ведь психологический результат и есть цель нашей работы). Ну, и где, скажите, здесь место стандартам, которые должны бы родиться из классификации? Ясно, что живая практика любые стандарты проигнорирует, а ухватится за них бюрократ со всеми вытекающими… и результат стандартизации тактики эстетического хирурга будет, на мой взгляд, прямо противоположен идее повышения «корпоративной безопасности».

Это заявление, признаю, весьма спорное, для меня – лишь частность общего представления об эстетической хирургии. Вернее, эволюции моих представлений, отраженных в публикации «Поиск ориентиров» [3]. Еще три года назад я ратовал за «Стандарты в пластической хирургии» [4]. Сегодня я признаю (вынужденно) за эстетической хирургией роль самостоятельной (то есть не «пластической», реконструктивной, лечебной хирургии) специальности (еще более полемичное заявление), основываясь на ряде характеристик, резко дистанцирующих ее от остальных лечебных хирургических дисциплин. Такое видение, в частности, соответствует основному принципу нашей работы, принципу субъективизма, исключающему следование предопределенным алгоритмам. Хирурги-лечебники, воспринимающие субъективность как минус, стремятся к однозначности показаний, тогда как эстетические требования на редкость разнообразны, так как, по определению, субъективны. На «объективные показания» направлена вся диагностическая мощь лечебных специальностей. Чем подробнее диагноз, тем специфичнее метод лечения, и тем шире арсенал. И эстетический хирург, нацеленный на «объективность» классификации, начинает вооружаться возрастающим набором оперативных методик, многие из которых настолько новы и незрелы, что судить об их эффективности и тем более безопасности, невозможно. Говоря жестче, объективизация диагноза и оценки результата вредит эстетической медицине (слышу горячие протесты). Принцип субъективности снимает жесткие требования, накладываемые объективизацией диагноза. Туманный доселе тезис об индивидуализации подхода, считающийся в лечебной медицине уступкой «постыдному» субъективизму, звучит в эстетической медицине уже открыто и сознательно. Известный многим из нас Дмитрий Панфилов назвал свою сборную рукопись «Aesthetic Surgery of Facial Mosaic» [5]. Чтобы понять его отношение к проблеме систематизации омоложения, не требуется особого знания английского языка, и я не буду переводить название книги, в которой представлены все без исключения авгуры современности, включая ушедшего, обожаемого (и абсолютно бессистемного) Ulrich Hinderer.

Другой принцип – неопределенность понятия «конечной точки» омолаживающей процедуры. Для вышеупомянутой девицы – одна, а для бабушки – совсем иная. Перед хирургом иной специальности не стоит вопрос, где остановиться (аппендэктомия, удаление катаракты…). Для эстетического хирурга это решение и сложнее, и гораздо важнее. Субъективность и творческий характер работы еще больше осложняют вопрос последней точки. Это лишает смысла «объективные» суждения о достаточности результата, лишает смысла стандарты тактики.

Третий принцип – нестабильность. Рецидивирование следует за любыми нашими усилиями как проявление упруго-эластических свойств тканей, неподконтрольности заживления, восстановления мимики и действия гравитации, как напоминание о безразличии, скорее, враждебности природы к нашим хирургическим усилиям. В эстетической медицине невозможно не признать этот принцип как одну из основ. Так где же здесь стандарты, коль результат «плывет» со временем?

Также эволюционируют и представления хирургов о «необходимом и достаточном». Согласимся, что рассказы о собственном пути читаются с гораздо большим интересом, чем догматичное менторство [6]. Мир поражается метаморфозам таких, казалось, незыблемых авторитетов, как Rod Hester или William Little. Ваш покорный слуга тоже устал каяться в непостоянстве перед своими учениками, опиравшимися на мои «скрижали», ныне мною же опровергаемые. Каких таких классификаций, стандартов, методических рекомендаций можно ждать от упомянутых авторитетов? Можно ли порицать их за «измены своему прошлому»? А. Белоусов [7], опираясь на четыре параметра оценки (кожа, жир, подвижность, птоз) получает большую «формулу тканей лица». Автор признает, что параметров много больше (см. выше про веки), каждый волен добавлять их по своему усмотрению, тогда диагноз становится все более подробным. Все верно. Полезно учиться видеть и прогнозировать, полезно припугнуть пациентку «плохой формулой». Только к показаниям это имеет не большее отношение, чем наша старая незатейливая «система»: лицо толстое – лицо худое. Если Анатолий Егорович покажет, что его хирургическая тактика подчиняется его формуле, то есть неким принципиально более веским классификациям, нежели наше банальное «худое-толстое лицо», то тогда и думать нечего. Берем за основу.

«Классификация является обоснованием методов коррекции» (Васильевв С.А. с соавт., 2005) [8]. Мне представляется ровно наоборот. Хирурги подгоняют «обоснования» под то, что привыкли делать. (Хотя нам далеко до фармакологов, у которых под каждый новый товар – новое «понимание» болезни). Сто лет назад робкую ритидэктомию обосновывали необходимостью иссечения морщин. Научились отслаивать шире – получили возможность сборивать клетчатку нитками – пошли разговоры про возрастную релаксацию. Появилась техника SMAS – из небытия явился его патогенетическое величество – птоз. Широко пошел липофиллинг? Догадайтесь…правильно – вслед спешит гипотеза дефляции. Именно вслед, а не перед, ведь обратный порядок подразумевает научный подход.

Сначала гипотеза (понимание), затем экспериментальная проверка, твердые доказательства, а уж на их основе – техника. Ничего этого у нас, эстетических хирургов, не было и нет.

Так зачем мне размышлять о механизмах старения, если я делаю только то, что умею? Зачем мне знать, почему опускается книзу кожно-подкожный слой? Растягиваются ли связки лица? Или растягивается кожа? Или происходит дефляция жира? В любом случае, мы подтягиваем лоскуты мягких тканей. То есть пытаемся воздействовать на птоз, который и воцарился-то в наших умах лишь после того, как мы худо-бедно этому научились. На что же мы надеемся? Что нам удастся укоротить и укрепить лицевые связки? Это невозможно. Все, что мы можем – это создать плоский рубец, но никак не обновить связки. Что, натянем кожно-подкожный лоскут? Но это противоречит закону стресс-релаксации, на котором основан метод тканевой экспансии. Ткани не держат напряжения, они неизбежно растянутся вновь. Лечим дефляцию липофиллингом? Но при этом мы потворствуем «радиальному растяжению» кожи, ответственному за ее птозирование, подобно аугментации птозированной молочной железы. Но ведь фейслифт работает, возразите вы. В том то и дело – смотри заглавие. На пари берусь к любой концепции подобрать не менее веские контраргументы. Хотите? Ответ слышу, и он точен. Не хотим. Человек разумный не может не стремиться к обоснованию своих деяний. Что бы ни нашептывали агностики, как бы ни был нагляден персональный опыт смены собственных представлений, мы не можем без концептуализации. Без нее нам неуютно. А вот жук – тому ничего. Он летает, и, значит, концепции наши не верны. Теоретизировать – наше право и психологический императив, но выстраивать барьеры в виде алгоритмов и стандартов – увольте. Тогда придется отловить всех жуков.

Литература

1.Белоусов АЕ. Исходная гипотония нижних век при омоложении лица и тактика хирурга Тезисы IV Международн. симпозиума по эстетической медицине. – М., 2005.

2.Грищенко СВ. Дифференцированный подход к хирургической коррекции возрастных изменений нижних век. Тезисы IV Международн. симпозиума по эстетической медицине. – М., 2005.

3.Боровиков АМ. Поиск ориентиров. Эстетическая медицина, 2007;IV91):104–111.

4.Боровиков АМ. Стандарты в пластической хирургии. Тез. докл. IV съезда общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2006; 4:54-55.

5.Aesthetic Surgery of Facial Mosaic. Ed. by Panfilov DE. – Berlin/Heidelberg: Springer, 2007. P. 711.

6.Пшениснов К, Краева Е. Эволюция техники пластики лба (личный опыт). Эстетическая медицина, 2005;IV(2):122–130.

7.Белоусов АЕ. Формула тканей лица и ее применение в пластической хирургии. Эстетическая медицина, 2006;V(3):301–316.

8.Васильев СА с соавт. Методика двуплановой подтяжки лица с расширенной отслойкой SMAS. Тезисы IV Международн. симпозиума по эстетической медицине. – М., 2005
.

Ирина Хрусталева: «… И эстетический хирург, нацеленный на «объективность» классификации, начинает вооружаться возрастающим набором оперативных методик, многие из которых настолько новы и незрелы, что судить об их эффективности и, тем более, безопасности, невозможно. Говоря жестче, объективизация диагноза и оценки результата вредят эстетической медицине (слышу горячие протесты)…» (А. Боровиков).

Один из протестов, правда, не очень горячих. В моем понимании, любая омолаживающая операция, которую я планирую выполнить, включает в себя несколько задач, требующих решения в соответствии со степенью изменений, произошедших во всех анатомических областях, а не только в той, на которую указывает пациент. Таким образом, складывается общая концепция лечения – образно говоря, некий пазл. Мне кажется, чем больше «фишек» – оперативных методик имеется в арсенале хирурга, тем больше у него шансов сложить этот пазл с достижением наиболее гармонического и долговременного результата. И наоборот, если врач только и умеет, что отщипнуть кусок кожи, выдавить грыжи и имплантировать очередные «чудо-нити», то вряд ли стоит серьезно относиться к рассуждениям о «потрясающих результатах» его «эксклюзивной методики».

«…Принцип субъективности снимает жесткие требования, накладываемые объективизацией диагноза. Туманный доселе тезис об индивидуализации подхода, считающийся в лечебной медицине уступкой «постыдному» субъективизму, звучит в эстетической медицине уже открыто и сознательно. Известный многим из нас Дмитрий Панфилов назвал свою сборную рукопись «Aesthetic Surgery of Facial Mosaic» [7]…» (А. Боровиков).

Абсолютно с Вами согласна, уважаемый Алексей Михайлович, и не вижу в этом ничего плохого. А Вы с собой согласны?

«…Третий принцип – нестабильность. Рецидивирование следует за любыми нашими усилиями как проявление упруго-эластических свойств тканей, неподконтрольности заживления, восстановления мимики и действия гравитации, как напоминание о безразличии, скорее, враждебности природы к нашим хирургическим усилиям. В эстетической медицине невозможно не признать этот принцип как одну из основ. Так, где же здесь стандарты, коль результат «плывет» со временем?...» (А. Боровиков).

Опять провожу аналогию с эстетической маммопластикой. Там тоже и врач субъективен, и желания пациентки неоднозначны, и «материал заказчика» очень разный, и нестабильность имеет место быть. Но некие базисные стандарты все-таки есть. Вы можете их назвать сами, и кстати, когда-то научили этому и меня (например, не лечить птоз протезированием). Почему же Вы говорите о лице с таким пессимизмом?

«…Сначала гипотеза (понимание), затем экспериментальная проверка, твердые доказательства, а уж на их основе – техника. Ничего этого у нас, эстетических хирургов, не было и нет…» (А. Боровиков).

Это, наверное, справедливо и для дерматокосметологов. Может быть, они прокомментируют?

«…Так зачем мне размышлять о механизмах старения, если я делаю только то, что умею?...» (А. Боровиков).

Думаю, затем, чтобы развиваться и уметь больше. И Вы, между прочим, это делаете постоянно, не кокетничайте.

Сергей Васильев: Несмотря на большой разброс мнений участников по основному вопросу дискуссии, можно сделать вывод о том, что классификация возрастных изменений лица возможна, и она уже существует. Так же как существуют и авторские системы взглядов на механизм развития внешних признаков старения лица и методы их коррекции. Несмотря на индивидуальные особенности анатомии пациентов и множество вариантов развития возрастных изменений, процесс старения – общее явление, характеризующееся, во многом, общими внешними признаками, которые мы можем отметить и описать. Все участники согласны с самим термином «возрастные изменения лица и шеи», с тем, что существуют изменения поверхности кожи и формы лица, с правомерностью понятия «гравитационный птоз» и т.д. Но это и есть ни что иное, как классификация. Другой вопрос, до какой степени возможна детализация этой классификации и может ли она быть полезна в практической деятельности косметолога и пластического хирурга?

Классификация – это систематизация общих признаков объектов и установление закономерных связей между ними. Можно согласиться с тем, что существует большое количество вариантов возрастных изменений. Но это не означает, что к каждой особенности должен быть применен свой метод коррекции. Ведь так любую идею можно довести до абсурда. Но если мы знаем, что с возрастом кожа теряет свою эластичность, и это приводит к увеличению ее площади и образованию морщин, то иссечение избытков кожи с целью коррекции морщин является логичным и эффективным. Поэтому к существующей в нашей нозологической классификации рубрике «Возрастные изменения лица и шеи», в классификаторе методов коррекции, мы можем «привязать» рубрику «Иссечение избытков кожи» как один из способов коррекции указанной нозологии. В то же время, например, методику «вживления золотых нитей» я бы не стал включать в профессиональную классификацию, потому что пока она не имеет ясного патогенетического обоснования.

Конечно, практический выбор программы коррекции сложен. Он не ограничивается анализом конкретных изменений, а требует учета множества других факторов, включая психологические особенности пациента, его пожелания, индивидуальные навыки хирурга, его предпочтения и т.д. Даже если классификация не играет определяющую роль в принятии решения в каждом конкретном случае, это вовсе не значит, что врач должен «делать только то, что он умеет», не размышляя о причинах и следствиях. Майский жук не знает законов аэродинамики, но летает. А человек может летать потому, что он эти законы познал, наблюдая за полетом майского жука. Мы приходим к познанию вещей посредством накопления и осмысления опыта, своего или чужого. Что было сначала – слово или дело? Где здесь лошадь, а где телега? По моему мнению, в этой связке опыт имеет доминирующее значение, по крайней мере, для такой неточной науки, каковой является медицина. Любая теория создается на основе осмысления практического опыта и им же проверяется. Это естественный путь познания, поэтому и телега и лошадь оказываются на своих местах.

Необходимо также учитывать национальные особенности нашей пластической хирургии. Помимо чисто профессиональных вопросов есть еще и некоторые бюрократические проблемы. Не надо забывать, где мы живем и работаем. Я согласен с тем, что стандартизация в медицине вообще, а тем более в эстетической медицине – это глупость. Профессионалы имеют право в корректной форме доводить это свое мнение до чиновников. Но мы не можем не подчиняться существующим законам и правилам. На сегодняшний день наличие стандартов лечения является требованием лицензионных комиссий. И чтобы получить разрешение работать, нам надо такие стандарты разработать и предоставить. При этом никто не запрещает разработать разумные стандарты, допускающие возможность выбора альтернативных методик.

В заключение следует отметить, что, как это ни печально, российская пластическая хирургия как самостоятельная медицинская специальность находится на начальной стадии своего развития. Пока у нас идут споры о целесообразности создания классификации, в развитых зарубежных странах она давно существует, как по нозологии, так и по методам коррекции. Понятно, что эти классификации не являются завершенными. Они постоянно уточняются и изменяются. Хотелось бы надеяться, что настоящая дискуссия будет первым шагом на пути решения обсуждаемых проблем.

23.01.2009

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
LocalBannerNetwork