Причины неудач в эстетической медицине

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии

Владимира ВИССАРИОНОВА, доктора медицинских наук, профессора, генерального директора ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» МЗ РФ, члена Американской академии лицевой, пластической и реконструктивной хирургии, академика Международной академии экологической реконструкции, президента ОСЭМ (Москва),

Елену ШУГИНИНУ, кандидата медицинских наук, заместителя генерального директора ЗАО «Косметологическая лечебница «Институт красоты», члена правления ОСЭМ (Москва).

А также участников дискуссии:

Елену КАРПОВУ, кандидата медицинских наук, пластического хирурга Центра пластической и эндоскопической хирургии «Ланцетъ» (Москва),

Сергея КУЛАГОВА, пластического хирурга ЗАО «Косметологическая лечебница «Институт красоты» (Москва),

Элеонору ОРЕХОВУ, доктора медицинских наук, заведующую отделом аппаратной косметологии Центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ (Москва),

Александру ПОВАЛЮХИНУ, кандидата медицинских наук, врача-дерматокосметолога ЗАО «Косметологическая лечебница «Институт красоты» (Москва),

Наталию ПОЛОНСКУЮ, кандидата медицинских наук, главного врача корпорации эстетической медицины «Оптимед» (Москва),

Татьяну ПОПОВУ, врача-дерматокосметолога, ведущего специалиста компании «Маруга», члена ОСЭМ (Москва),

Ирину ХРУСТАЛЕВУ, кандидата медицинских наук, доцента кафедры пластической хирургии МАПО (Санкт-Петербург).

Елена Шугинина: В каких случаях мезотерапия бывает неэффективной?

Татьяна Попова: Мезотерапия может оказаться неэффективной при назначении ее в качестве монолечения при угревой болезни, выпадении волос, целлюлите, а также при увядании кожи. Неоправданны могут быть завышенные ожидания врача, который недостаточно хорошо знаком с возможностями метода. В ряде случаев врач может назначить тот или иной препарат без четкого знания его фармакологических свойств и понимания биохимических процессов, на которые это лекарственное средство воздействует. Так, витамины и олигоэлементы, включенные в состав мезотерапевтических коктейлей, улучшают цвет кожи и другие эстетические характеристики, но от них нельзя ожидать эффектов лифтинга; препараты нестабилизированной гиалуроновой кислоты (ГК) хорошо увлажняют кожу и повышают ее тургор, но окажутся малоэффективными при коррекции морщин.

Александра Повалюхина: Как практикующий врач я с уважением отношусь к мезотерапии, особенно в комплексе процедур по профилактике и коррекции возрастных изменений кожи. Мезотерапевтическое введение активных препаратов оправдано при лечении акне, гиперпигментации, алопеции. Эффективность внутридермальных инъекций всегда высока, вопрос только в том, чего мы хотим достичь? При коррекции нижней трети лица у пожилого пациента с выраженными излишками и значительно сниженным тургором кожи мы никогда не достигнем эффекта, соизмеримого с хирургическим вмешательством. Изначально поставив некорректную задачу, мы будем разочарованы достигнутыми результатами. Но если мы зададимся реалистичной целью улучшить внешний вид кожи за счет разглаживания рельефа, изменения глубины морщин и цвета лица, полученные результаты совпадут с ожидаемыми. В возрастной группе от 35 до 45 лет мезотерапевтические процедуры особенно оправдывают себя: с их помощью можно достигнуть выраженного эффекта по замедлению процессов старения, что позволяет отодвинуть во времени вмешательство пластического хирурга.

При лечении акне мезотерапия наиболее действенна после купирования воспалительного процесса. Введение иммунопрепаратов в растворе давно хорошо зарекомендовало себя, а в терапии постакне обкалывание вазоактивными средствами просто незаменимо. При лечении алопеции оправдано обкалывание поливитаминными коктейлями, антиандрогенными препаратами, вазодилятаторами, причем выбор конкретного препарата зависит от причины, вызвавшей заболевание.

Понимание причины недуга очень важно для выбора оптимального метода лечения и мезотерапии, в частности. К сожалению, не все практикующие мезотерапевты являются дерматокосметологами, многие врачи пренебрегают специальным обучением, которое необходимо для технически точного выполнения процедуры и правильного составления мезотерапевтических коктейлей. При назначении процедур важно учитывать совместимость вводимых препаратов с лекарствами, которые принимает пациент. В противном случае мы не только не получим эффекта, но можем даже навредить.

Наталия Полонская: Мои наблюдения показывают, что мезотерапия вообще не является методом выбора в эстетической медицине, так как всех перечисленных выше эффектов можно достичь неинвазивным лечением. Наблюдая за пациентами и коллегами-косметологами, практикующими мезотерапию, я не заметила, чтобы они как-то по-другому старели. Эффектов выравнивания текстуры кожи, лифтинга, расширения или сужения дермальных сосудов, увлажнения и повышения тургора кожи вполне реально достичь наружными средствами (в том числе поверхностными пилингами и правильно подобранным домашним уходом) в сочетании с массажем, гимнастикой и физиотерапией.

Антиандрогенные препараты, витамины, вазодилятаторы прекрасно всасываются при обычном поверхностном нанесении, поэтому обкалывать при акне и без того поврежденную воспалительным процессом кожу не вижу никакого смысла. Вспомним также, что в лечении облысения обкалывание так и не привело к достижению принципиальных успехов. В связи с этим считаю, что нужно обсуждать, не «в каких случаях» и «почему» мезотерапия неэффективна, а «целесообразно ли вообще» далее развивать этот метод воздействия? Если же все медицинское сообщество скажет – «развивать», то провести хотя бы ряд полноценных исследований для выявления реальной эффективности и безопасности метода. Причем не в комплексе, а именно в виде монотерапии, так как иначе невозможно будет узнать, от чего же все-таки получен тот или иной результат?

Елена Шугинина: Какие медицинские и эстетические противопоказания для мезотерапии вы можете перечислить?

Татьяна Попова: Мезотерапия – инвазивная методика, следовательно, противопоказаниями к ее применению являются такие заболевания, как герпес и другие воспалительные процессы на коже. Особенно надо обратить внимание на пациентов с отягощенным аллергоанамнезом, а также с нарушениями иммунитета. К прямым противопоказаниям относят: патологию свертывающей системы крови, нейропатии в зоне лечения, онкопатологию, беременность, период кормления ребенка, соматическую патологию в период обострения. Тщательный сбор анамнеза поможет избежать осложнений.

Александра Повалюхина: Мезотерапия, как любой терапевтический метод, безусловно, имеет свои противопоказания. Я бы разделила их на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относят: беременность, тяжелые соматические заболевания, злокачественные новообразования в анамнезе (для введения определенных препаратов), аллергические реакции на компоненты мезококтейлей, острые воспалительные процессы в зоне обкалывания. Относительными противопоказаниями можно считать неадекватное психологическое состояние пациента, проведение процедуры во время менструации, повышенный болевой порог, склонность к образованию келоидных рубцов.

Елена Шугинина: Многокомпонентные коктейли – оправдано ли это?

Татьяна Попова: Лишь при правильном сочетании компонентов мезотерапевтического коктейля. Желательно использовать аллопатические коктейли, содержащие не более 3–4 активных компонентов.

Александра Повалюхина: Мезотерапев­тический метод введения препаратов по классической схеме «мало – редко – в нужное место» позволяет влиять на разные звенья патогенеза того или иного косметического недостатка или дерматоза именно с помощью многокомпонентных коктейлей. Французская и бразильская школы мезотерапии широко используют коктейли из 5–6 компонентов, допуская небольшое выпадение осадка (что, на мой взгляд, может вызвать нежелательные осложнения). Испанская и итальянская школы настороженно относятся к использованию таких соединений, предпочитая максимум три препарата. В России традиционно принято придерживаться поступательного лечения однокомпонентными препаратами.

Существуют готовые коктейли, содержащие несколько ингредиентов, но можно составить коктейль и самостоятельно. При составлении коктейля важно учитывать рН входящих в него препаратов. При хорошем знании фармакодинамики можно получить очень активный комплекс. Специально хочу отметить, что недопустимо введение коктейлей с осадком.

В терапии целлюлита патогенетически обосновано одновременное введение средств, улучшающих микроциркуляцию, лимфотоников, липолитиков, депонирующих препаратов. При коррекции возрастных изменений показано сочетание увлажняющих средств, витаминов, биоактиваторов, препаратов, направленных на стимуляцию выработки ацетилхолина. Оправдывает себя техника введения разных лекарственных средств за один сеанс на разную глубину.

Таким образом, для безопасного и эффективного использования многокомпонентных коктейлей необходимо понимать, на какие звенья патогенеза и каким образом можно воздействовать, знать фармакодинамику и совместимость препаратов, учитывать показания и противопоказания к назначению тех или иных лекарственных средств, а также особенности организма конкретного пациента.

Наталия Полонская: Для того чтобы говорить о безопасности введения коктейлей, недостаточно знать фармакодинамику и фармакокинетику отдельных его составляющих. Нужно исследовать эти характеристики и для сочетания выбранных препаратов. Несовместимость ингредиентов коктейля может проявляться не только в виде выпадения осадка. Возможна несовместимость некоторых эффектов воздействия их активных компонентов. Все это опять возвращает нас к осознанию факта необходимости проведения серьезных исследований в случае продолжения широкого использования мезотерапии.

Елена Шугинина: Назовите, пожалуйста, факторы, определяющие эффективность мезотерапии в «anti-ageing» программах.

Татьяна Попова: Назначение мезотерапии в качестве одной из составляющих «anti-ageing» программ должно иметь патогенетическое обоснование. Большую роль играет последовательность проведения процедур. Например, мезотерапию и химический пилинг следует проводить в начале такой программы с целью улучшения текстуры кожи, и только потом делать инъекции ботулинического токсина и филлеров. Поддерживающие курсы мезотерапии для сохранения полученных результатов можно выполнять 1–2 раза в месяц.

Александра Повалюхина: Мезотерапев­тическая техника позволяет доставить лекарство по назначению, минуя эпидермальный барьер, что дает возможность решать различные дерматологические проблемы. Механическое воздействие иглы также благоприятно для кожи и организма в целом. При введении препаратов внутридермально (малыми дозами, определенное количество раз и с четкой периодичностью) их действие развивается постепенно, лекарство депонируется, в результате наблюдается пролонгированный и более стойкий эффект.

Елена Шугинина: К специалистам эстетической медицины обращаются в большинстве своем здоровые люди, которые хотят получить определенные медицинские услуги. Специалист эстетической медицины может отказать пациенту в предоставлении желаемой услуги при наличии тех или иных медицинских противопоказаний. Существуют ли в связи с этим какие-либо особенности в сборе анамнеза, обследовании и ведении пациентов эстетической медицины?

Татьяна Попова: Сбор анамнеза классический, но зависит от того, какую процедуру предполагается осуществить. В целом же он проводится в соответствии с канонами медицины: с выяснением особенностей психосоматического статуса пациента и его наследственности. Большое значение имеет также информация о наличии у пациента опыта получения той или иной процедуры эстетического характера.

Елена Карпова: Специалист эстетической медицины в разговоре с пациентом должен не только провести общепринятый сбор анамнеза, но и оценить его эмоциональный статус, акцентуацию личности. Нередко в клинику эстетической медицины приходят пациенты, пережившие стрессовую ситуацию и находящиеся в состоянии тревожного расстройства, депрессии, что может сопровождаться вегетативными и нейроэндокринными изменениями. Проведение, казалось бы, безобидной процедуры на таком фоне может привести к нежелательным последствиям, а порой и к осложнениям.

Так, ко мне обратилась пациентка, у которой после введения постоянного филлера в область носогубных складок наблюдалось осложнение в виде гранулематозного воспаления. При изучении ее анамнеза оказалось, что в момент введения препарата пациентка находилась в депрессии и у нее (как позже выяснилось) был высокий уровень пролактина, который и мог способствовать возникновению данного осложнения.

Елена Шугинина: Чем вы руководствуетесь при выборе того или иного препарата для контурной пластики?

Татьяна Попова: Существуют стандартные требования к филлерам: препарат должен быть сертифицирован, входить в число биодеградирующих, гипоаллергенных средств, а также в число средств, опыт клинического применения которых составляет не менее 5 лет. Кроме того, могут быть и дополнительные требования, такие как известный производитель, удобная упаковка, удобство в работе, соответствующие задачам вязкоупругие свойства и другие физические и химические характеристики препарата. Предпочитаю всегда иметь под рукой 3–4 проверенных на практике филлера с тем, чтобы была возможность индивидуального подбора препарата в зависимости от проблем и состояния кожи конкретного пациента.

Елена Карпова: Основными критериями при выборе препарата для контурной инъекционной пластики считаю безопасность, эффективность и возможность (при необходимости) удалить материал, не вызывая вторичных деформаций лица.

Елена Шугинина: Что вы можете сказать об отборе пациентов для коррекции возрастных изменений лица, если учитывать:

а) анатомические особенности;

б) возраст;

в) анамнез;

г) общее состояние пациента (его соматический статус), а также

д) совместимость планируемых процедур с базисным лечением, если таковое наличествует.

Татьяна Попова: Специалист, работающий в области эстетической медицины, должен обладать не только профессиональными врачебными знаниями, но и хорошим художественным вкусом, особенно если он использует такие методы, как контурная пластика или введение ботулинического токсина для коррекции морщин. Например, лицо с глубоко посаженными глазами и выраженными надбровными дугами после инъекции ботулинического токсина в область лба будет выглядеть еще менее привлекательным из-за расслабления лобной мышцы (хотя морщины у такого пациента будут разглажены). У пациенток пожилого возраста чрезмерное увеличение губ лишь внесет дисгармонию и будет смотреться карикатурно.

Елена Карпова: При осмотре пациентов с возрастными изменениями лица мы оцениваем степень выраженности гравитационного птоза тканей, морщин (статических и динамических), атрофии кожи и подкожной клетчатки, наличие анатомических особенностей (степень выраженности скул, подбородка и др.) и асимметрии лица. В зависимости от соматического состояния пациентки и ее пожеланий составляем план коррекции лица, который может включать как хирургические, так и консервативные этапы.

Например, наиболее часто пациенты обращаются с жалобами на выраженные носо-губные складки. Задача врача состоит в правильной оценке причин их выраженности. Если нависания щечного валика над носо-губной бороздой еще нет, возможно проведение в этой зоне только контурной пластики. Однако при птозе щечного валика сначала необходимо провести хирургическую коррекцию, устраняя птоз и избытки мягких тканей лица, и лишь затем восполнить объем в области носо-губной борозды. Подобный вид коррекции можно проводить одномоментно или последовательно (по усмотрению лечащего хирурга).

Елена Шугинина: Что вы можете сказать о совместимости применяемых в эстетической медицине физиотерапевтических методик?

Элеонора Орехова: При пластических операциях использование определенных видов физиотерапевтических процедур может ускорить достижение и повысить качество эстетического эффекта. Так, если в предоперационном периоде применить физиотерапию, направленную на усиление микроциркуляции и регенерации, то повышается эффективность реабилитационных мероприятий. В дентальной имплантологии, например, было доказано, что применение некоторых методов физиотерапии за 8–10 дней до оперативного вмешательства способствует быстрому устранению послеоперационных травматических повреждений и укреплению внутрикостного имплантата. Близкие результаты получены также и при применении физиотерапевтических процедур на 2 сутки после проведения дентальной имплантации.

В последнее время было пересмотрено традиционное мнение о неоспоримой целесообразности применения в послеоперационном периоде УВЧ-терапии. Оказалось, что для пациентов, склонных к образованию келоидных рубцов, этот метод не показан. Применение в послеоперационном периоде ультразвука невысокой интенсивности способствует разрыхлению соединительной ткани рубца, что делает последний мягким, эластичным. А вот интенсивные ультразвуковые воздействия делают рубец более грубым.

Применение физиотерапевтических процедур одномоментно или после мезотерапии возможно, только если препарат разрешен для применения при проведении электро-ультра-фоно-фотофореза или если доказано, что под влиянием этих видов воздействия препарат не разрушается. Необходимо помнить, что при создании внутрикожного фармакологического депо, назначать физиотерапию рекомендуют не раньше, чем через 7–10 дней после процедуры, так как под влиянием физических факторов лекарственное средство, даже находясь внутрикожно, может разрушаться, в том числе с образованием в ряде случаев токсических продуктов. Особенно важно учитывать это при использовании ботулотоксина.

Некоторые физиотерапевтические процедуры нельзя проводить не только одновременно, но даже и в один день. Это может быть связано, во-первых, с противоположной направленностью используемых видов воздействия (например, электромиостимуляции и электромиорелаксации), что приводит к отсутствию ожидаемого результата. Во-вторых, проведение физиотерапевтических процедур, обладающих однонаправленным действием (например, рефлексотерапии и общих активных минеральных ванн, в частности сероводородных) может оказать неадекватное – слишком сильное – воздействие на организм, вызвать срыв системы адаптации и привести к повышенной чувствительности организма пациента к данному виду стимуляции.

И все же многие физиотерапевтические виды воздействия настолько совместимы с основными лечебными процедурами, используемыми в эстетической медицине, что могут применяться одновременно с одной из них. Такой методический подход рассматривается в современной физиотерапии как наиболее оптимальный и рациональный. Именно в этом случае можно добиться потенцирования общего лечебного эффекта и подавления формирования возможных негативных явлений.

К сочетанным физиотерапевтическим методам относят: амплипульс-магнитотерапию, амплипульс-ультразвуковую терапию, криофизиотерапию, вакуумную физиотерапию. Классическим примером одномоментных сочетанных воздействий являются лекарственный электрофорез и ультрафонофорез, в которых предусмотрено использование электрического тока или ультразвука вместе с тем или иным лекарственным препаратом, разрешенным к применению в этих методах.

Елена Шугинина: Каковы причины неэффективности некоторых физиотерапевтических процедур для коррекции фигуры?

Элеонора Орехова: Эффективность применения физиотерапии для коррекции фигуры зависит от характера исходных нарушений, правильного выбора видов воздействия (в том числе сочетанных) и тщательного соблюдения техники безопасности при проведении физиотерапевтических процедур. В случае невыполнения вышеуказанных требований применение физиотерапии для коррекции фигуры может оказаться неэффективным.

Елена Шугинина: Можете ли вы привести примеры нарушения физиотерапевтических методик и последствий, к которым эти нарушения приводят?

Элеонора Орехова: Часто различные осложнения после физиотерапевтических процедур возникают при нарушении техники безопасности. Так, при проведении электромиостимуляции во избежание ожогов необходимо строго соблюдать указанное в инструкции расстояние между разно-зарядными электродами (оно должно составлять не менее диаметра самого электрода при круглых электродах и его поперечника – при прямоугольных). Нарушение этого правила может привести к проскакиванию искрового разряда и ожогу кожи.

Еще пример: при проведении вакуумного массажа важно осуществлять лишь строго дозированное воздействие, поскольку чрезмерный перепад давлений может сопровождаться значительными нарушениями микроциркуляции крови и повреждением капиллярной сети. А это, в свою очередь, способствует усилению процессов старения или возникновению других дистрофических явлений, и не только в коже, но и в проецируемых органах.

Елена Шугинина: Можете ли вы перечислить причины торпидного течения акне? Какой тактики следует придерживаться в этом случае?

Наталия Полонская: Для начала я бы определилась с тем, какие случаи мы называем торпидными. Очень часто и пациенты, и врачи жалуются, что «перепробовали все», но «случай очень тяжелый» и «ничего не помогает». Однако при сборе анамнеза выясняется, что лечить заболевание пытались только наружными средствами и/или диетой, гомеопатией, постановкой пиявок и т.д. В лучшем случае – комбинацией этих методов, забывая при этом, что в основе лечения акне лежит использование ретиноидов, антиандрогенов и антибиотиков, причем наивысшей эффективностью и наименьшей частотой рецидивов обладает системное применение именно ретиноидов, в частности изотретиноина. Поэтому я считаю, что о торпидности к лечению можно говорить лишь тогда, когда пероральное применение изотретиноина оказалось недостаточно эффективным или в короткие сроки развился рецидив. Во всех остальных случаях можно говорить лишь о недостаточном эффекте от проводимой терапии, что требует дополнительно назначения изотретиноина (перорально).

Однако бывают случаи, когда и пероральный прием изотретиноина не дает желаемого стойкого эффекта. По нашим наблюдениям это бывает, если:

–пациент страдает серьезным эндокринным заболеванием;

–пациент принимает анаболические стероиды или специальное питание и БАДы для наращивания мышечной массы;

–в клинической картине преобладают закрытые комедоны и атеромы;

–акне сочетается с невротическими экскориациями;

–пациент принимает наркотики, много курит или злоупотребляет алкоголем.

Александра Повалюхина: Акне – заболевание со сложной этиологией и длительным хроническим течением. Больные, страдающие этим видом дерматоза, обращаются ко многим специалистам, проходят бесконечные обследования и получают лечение, зачастую не приносящее результата.

Доказано, что при активации коры надпочечников повышается концентрация гормонов, которые воздействуют на кожу и на секрецию сальных желез, в частности. Поэтому чаще всего акне развивается у людей с генетически детерминированным типом секреции сальных желез в подростковом возрасте, когда надпочечники становятся активными. Велика также роль стресса в развитии этого заболевания.

При легкой форме акне обычные аптечные средства на какое-то время облегчают страдание больных, но при средней и тяжелой формах болезни необходима квалифицированная помощь врача. А к специалисту такие пациенты попадают не всегда или не сразу.

Обычно на первичной консультации я слышу одно и то же: «Каждый месяц делаю чистку, но только хуже становится» или «Я уже столько антибиотиков пропил, а лучше не становится», или «Я уже так долго лечусь, но становится все хуже и хуже». Конечно, если проводить косметическую чистку лица при наличии хотя бы небольшого количества воспаленных элементов, улучшения не наступит, напротив, эффект будет обратным. А при бесконтрольном употреблении антибиотиков возникает быстрое привыкание и нечувствительность патогенных микроорганизмов к препаратам.

Для оптимизации терапии необходимо учитывать также состояние вегетативной нервной системы. Поэтому дерматокосметологи должны владеть техникой психологической коррекции, учитывать психологическое состояние пациента и при необходимости подключать соответствующую терапию. Патогенетически необоснованная терапия, самолечение, надежда, что со временем заболевание пройдет само, приводят к торпидному течению заболевания.

К нам обратился мужчина 36 лет с жалобами на высыпания на коже лица. В течение 17 лет он периодически лечился у дерматологов в различных клиниках. За время лечения получил несколько курсов антибиотиков (тетрациклинового ряда), наружную противовоспалительную терапию в виде мазей и кремов, неоднократные косметические чистки кожи лица и спины, маски с бодягой. К сожалению, пациенту ничего не было рассказано о характере заболевания, его хроническом течении, особенностях поддерживающей терапии, ограничительном режиме питания и ухода за кожей. И никто из лечащих врачей не обратил внимания на психологическое состояние больного. Лечение проводили бессистемно, антибиотики назначали без учета чувствительности к ним микроорганизмов, косметические чистки кожи делали, несмотря на наличие воспаления, наружная терапия не была патогенетически обоснована. Лечение улучшения не принесло.

Пациент наблюдал увеличение сальности кожи, постоянное наличие болезненных воспаленных угрей, настроение было подавленное, в возможность положительной динамики заболевания не верил. При осмотре было отмечено, что кожа лица жирная, поры сальных желез зияют; на фоне гиперемии кожи лба, носа, околоротовой области и подбородка выделяются множественные пустулы, папулы, закрытые и открытые комедоны; на месте первичных элементов сыпи видны атрофические рубцы и застойные пятна. При сборе анамнеза обратили внимание на полипы в желчном пузыре, дискомфорт в правом подреберье при употреблении жирной пищи и алкоголя, повышенную потливость кожных покровов лица, спины и ладоней (при разговоре), хотя температура в помещении была комфортная. Аллергологический анамнез не отягощен. Пациент рассказал о существовании «проблем с кожей» у отца в молодости. При иммунологическом исследовании было выявлено наличие хронического воспаления с угнетением всех звеньев иммунитета.

Мы сделали несколько сеансов электрокоагуляции в сочетании с криомассажем: по 2 раза в неделю, до снятия явлений воспаления. Наружную противовоспалительную терапию спиртовыми растворами с антибактериальными препаратами, кератолитиками и рассасывающими средствами больной проводил дома самостоятельно по четкому графику. Затем были назначены 5 сеансов срединного пилинга ретиноевой кислотой – через каждые 10 дней. Внутрь пациент получал в течение 10 дней адсорбенты, затем в течение 2 месяцев – легкую седативную растительную терапию и вобэнзим. По истечении 3 месяцев проводимого лечения была достигнута выраженная положительная динамика: элементы сыпи полностью регрессировали, но главное – не было отмечено новых высыпаний. В настоящее время проводится поддерживающая терапия наружными кератолитическими противовоспалительными средствами и наружная себостатическая терапия. Пациент придерживается рекомендуемого образа жизни, настроение хорошее.

В случае торпидного течения заболевания необходимо тщательно собрать анамнез, обратив особое внимание на проведенную терапию, и выявить причину акне у данного пациента. В случае обнаружения соматической, особенно эндокринной, патологии, проводить терапию следует совместно с профильными специалистами. Важно также информировать пациента о длительном лечении и необходимости поддерживающей терапии во время ремиссии. Лечение должно быть последовательным, направленным на основные звенья патогенеза. Успех лечения во многом зависит от дисциплинированности самого пациента, от его скрупулезности в выполнении всех рекомендаций лечащего врача.

Наталия Полонская: В длительном течении акне и возникновении осложнений часто виноваты не только лечащие врачи, но и сами пациенты. Очень многие из них даже после проведения разъяснительной работы склонны к невыполнению назначений, некоторые самовольно прерывают лечение, ходят от одного специалиста к другому, видимо надеясь на появление волшебника, который взмахнет палочкой и сделает так, что все само собой пройдет за один день. Лишь после долгих скитаний такие пациенты наконец-то оседают в каком-то одном месте, где и получают искомую помощь. Интересно отметить, что в зрелом возрасте акне, если оно не связано с гормональной патологией, более реально купировать без системного воздействия.

Рассказывая о неправильной лечебной тактике, я приведу несколько примеров. Одна из пациенток, страдающая узловато-кистозным акне, в течение 3 месяцев получала сеансы гирудотерапии. В результате, в дополнение к сохранившемуся акне, у нее сформировались типичные для этого метода рубцы. Другая пациентка обратилась к врачу по поводу закрытых комедонов в области щек. Ей была проведена электрокоагуляция, после которой возникло воспаление и образовались рубцы. И третий случай: пациенту с воспалившимися элементами сыпи в области спины в течение 2 месяцев проводили мезотерапию рибомунилом без какого-либо положительного эффекта. Таких примеров применения неадекватных методов лечения можно привести много. Поскольку акне – очень распространенное заболевание, врачи часто пытаются «записать» его «в показания к применению». Поэтому пациенты и бегают от одной «панацеи» к другой.

Я позволю себе повториться: эффективных и хорошо изученных препаратов для лечения акне немного. Это – антибиотики, антиандрогены, ретиноиды, кератолитики, противовоспалительные средства и их сочетания, а также правильный регулярный уход за кожей. Прежде чем говорить о торпидности конкретного случая и приступать к использованию альтернативных методов терапии, нужно попытаться провести лечение в соответствии с успешно применяемыми во всем мире схемами.

К вопросу о чистках. О бесполезности и ненужном травматизме традиционных чисток мы говорим уже давно. Сегодня, когда существуют прекрасные косметические препараты, способные, не травмируя, очищать поры, размягчать содержимое закрытых комедонов, уменьшать воспаление, устранять гиперкератоз, чистка должна быть лишь небольшой частью комплексной, максимально щадящей процедуры. При таком подходе современные косметические методы прекрасно сочетаются с основной терапией и позволяют не только ускорить получение результата, но и предотвратить последствия угрей.

Владимир Виссарионов: Какие дооперационные косметологические манипуляции осложняют работу хирурга?

Ирина Хрусталева: Я тесно сотрудничаю с косметологами как в до-, так и в послеоперационном периоде и, к счастью, не могу вспомнить ни одного случая, когда какие-либо предшествующие процедуры серьезно мешали бы проведению операции.

Пожалуй, действие препаратов ботулотоксина несколько искажает картину гравитационного старения параорбитальной области, но это не фатально. Я всегда анализирую фотографии лица пациентки в «возрастной динамике», и такой анализ помогает не ошибиться при работе с мимическими мышцами глабеллы.

А вот что действительно осложняет работу при подкожной диссекции в области боковых отделов лица и шеи, так это инородные тела, именуемые «чудо-нитями»: и золотые, и платиновые, и «бразильские», и «болгарские», и «Аптос», и… (далее – по списку). Наличие дополнительных рубцов в зоне отслойки также затрудняет работу хирурга, усиливает капиллярное кровотечение и, следовательно, увеличивает временные затраты на гемостаз, ухудшает эластичность и сократительные способности сформированного лоскута, что в послеоперационном периоде чревато риском образования гематом и сером.

Сергей Кулагов: Среди многочисленных косметических манипуляций трудно назвать такую процедуру, которая могла бы реально препятствовать работе хирурга. Главное здесь – интервал между окончанием косметических процедур и хирургическим вмешательством. Можно говорить о нежелательном влиянии выполненной накануне мезотерапии, так как в результате этой процедуры нарушается целостность кожного покрова, поэтому лучше дать коже отдохнуть несколько дней. Из-за появления неизбежного шелушения не стоит непосредственно перед хирургической операцией проводить пилинг, например, трихлоруксусной кислотой. Лучше сделать это через 2–3 недели после операции. Не стоит также использовать филлеры, в частности, на основе гиалуроновой кислоты, так как они вызывают отек тканей. Впрочем, при правильной организации предоперационной подготовки, и эти, и другие действия косметологов и физиотерапевтов могут быть полезными. Дело здесь – в продуманной схеме подготовки к операции, разработанной обязательно с учетом сроков ее проведения.

В свое время в хирургическом стационаре «Института красоты» на Арбате существовало отделение косметологической реабилитации, в рамках которого работали косметический и физиотерапевтический кабинеты, кабинет общего массажа, лечебные ванны, психотерапевт и даже парикмахер. Пациенты поступали за два дня до операции, а подготовка к оперативному вмешательству проводилась по определенной схеме. Сейчас трудно сказать, насколько полезны были сами предоперационные косметические процедуры. Но не вызывает сомнения тот факт, что психологическое состояние пациента, которого за два дня до стрессовой ситуации окружали вниманием, лучше состояния пациента, которого оперируют в день поступления. На мой взгляд, плохое психо-эмоциональное состояние пациента может принести больше вреда, чем любые косметические процедуры, выполненные перед операцией.

Наталия Полонская: Совершенно согласна с тем, что предоперационная подготовка имеет большое психотерапевтическое значение, но, зная возможности современной косметологии, думаю, что для достижения нужного конечного результата она не обязательна. Поэтому, если пациенту в ближайшее время предстоит операция, то при его желании и достаточных финансовых возможностях ему можно провести процедуры, способствующие улучшению микроциркуляции, чем и ограничиться. А вот после операции правильно спланированные процедуры и продуманный уход за кожей позволяют не только значительно улучшить качество кожи и эстетический результат операции, но и существенно облегчить течение восстановительного периода. В этом случае дополнительные финансовые затраты пациента будут абсолютно оправданы.

Владимир Виссарионов: Формирование качественного послеоперационного рубца – одна из важнейших задач пластического хирурга. Как вы решаете эту задачу на практике?

Сергей Кулагов: К качеству послеоперационного рубца пациенты предъявляют особенно высокие требования. Иногда неэстетичный рубец может вызвать тяжелые психические сдвиги. «Рубцы, как погода, – написал А.Е. Белоусов, – которая может быть лучше или хуже, но которая всегда есть».

Для получения малозаметного рубца мы работаем в трех главных направлениях:

1 – профилактика, основанная на правильной хирургической технике;

2 – послеоперационное лечение полученных рубцов;

3 – хирургическая коррекция плохих послеоперационных рубцов.

Профилактика образования плохих рубцов ведется в основном во время операции. Операции в эстетической медицине требуют не только специальных навыков хирурга, но и специального инструментария, шовного материала, оборудования операционной. Пластические операции только приблизительно напоминают друг друга, на самом деле применяемые технические приемы существенно различаются между собой и строго специфичны для каждого конкретного случая.

Место проведения разреза необходимо располагать в малозаметных местах, как, например, при ретидэктомии и отопластике. Большое значение имеет направление разрезов. Линия разреза должна идти вдоль естественных складок кожи. Если разрез сделан в направлении, перпендикулярном мышечной тяге, то сокращение мышцы в послеоперационном периоде может привести к формированию гипертрофического рубца. Целесообразно проводить разрезы, следуя за ходом кожной складки, кроме того, по возможности нужно избегать линейных разрезов.

Большое значение имеют также выбор шовного материала, вспомогательный инструментарий и сама техника наложения шва. Все это требует от врача не только знания анатомии и физиологии и специфических технических навыков, но и творческого подхода к каждой операции.

Очень важно, чтобы края раны были точно сопоставлены. Диастаз между краями раны приведет к образованию широкого рубца, слишком сильно затянутый узел может подвернуть края раны и вызовет нарушение кровообращения по типу микроинфаркта. При глубокой ране необходимо предварительно наложить погружные швы. Нередко для достижения хорошего результата перед наложением наружных швов нужно наложить еще и разгружающие швы на дерму. Не следует грубо захватывать пинцетом края кожи, иначе ее можно повредить. Не следует увлекаться коагуляцией мелких сосудов, они закроются тромбами и без этого. Нужно умело использовать внутрикожный шов. Узловые швы, если они не перегружены, снимают на 2–3 день после операции, после чего накладывают склейки. Внутрикожный шов снимают на 7–10 день.

Лечение созданных в результате операции рубцов начинается с первых минут после ее окончания. Сразу после операции необходимо на 2–4 часа обеспечить местную гипотермию, это снижает региональный обмен веществ, увеличивая способность тканей переносить временную гипоксию. При подозрении на возможность инфицирования целесообразно «припудрить» рану антибиотиком, например, порошком левомицетина. Кроме того, можно назначить иммуностимуляторы, препараты, улучшающие обменные процессы, тканевое и клеточное дыхание, адаптогены, биостимуляторы, средства, улучшающие микроциркуляцию крови. Важно сохранять перманентную лекарственную терапию сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета.

Большое значение в послеоперационном периоде имеет применение физиотерапевтических и косметических процедур: УВЧ-терапии, ультрафиолетового облучения, электрофореза, коротковолновой диатермии. В последние годы все большее распространение находят такие современные средства лечения, как ультразвуковая кавитация ран, лазерное облучение. Можно использовать гипербарическую оксигенацию, криотерапию, криомассаж, фотокоррекцию, химический пилинг.

В этот период хорошо провести наружную терапию с использованием препаратов, влияющих на формирование и метаболизм рубцовой ткани. Это различные мази, например, контрактубекс, гидрокортизон и т.п. Если существует тенденция к образованию гипертрофического рубца, то, начиная с 3-й недели после операции, рекомендуют вводить такие препараты, как кеналог-40. Они эффективно воздействуют на механизм формирования рубца, угнетая процессы роста и активность фибробластов, снижают проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран.

В послеоперационный период не менее чем на 2 недели следует ограничить физические нагрузки, особенно в зоне шва. Окончательный вид рубца можно оценивать лишь через 3–12 месяцев после операции, что зависит от его локализации и размеров.

Коррекция – третья группа мероприятий на пути получения хорошего послеоперационного рубца. К сожалению, иногда все вышеперечисленные методы не дают удовлетворительного результата и приходится корректировать неудачный рубец. В этом случае в дополнение к уже описанным способам консервативного лечения «подключают» криогенные методы, пилинги, шлифование (механическое, лазерное и т.п.) рубцов. Наконец, может потребоваться хирургическая коррекция. А в последние годы можно встретить и способы улучшения вида рубца с помощью косметического татуажа красителями телесного цвета или цветными рисунками, что иногда выглядит забавно. Так, на фото 1 показан неудовлетворительный рубец после удаления избытков кожи в центральной части живота и декоративный татуаж, выполненный с целью его маскировки.

Фото 1

Фото 2

На фото 2 показана пациентка, которой была сделана пластическая операция по иссечению новообразования в виде пигментного невуса. Первая фотография (фото 2а) сделана до начала лечения, две следующие – после него. Лечение проведено по описанной выше схеме: правильная хирургическая техника, послеоперационная терапия рубцов консервативными методами (ее результат виден на фото 2б), коррекция неудачного рубца методом механической дермабразии (результат шлифовки виден на фото 2в).

Ирина Хрусталева: Уважаемый доктор Кулагов уже напомнил те истины, которые лежат в основе работы с покровными тканями, и я не буду утомлять читателей повторениями. Замечу только, что направление разрезов должно соответствовать линиям максимального кожного расслабления, которые как раз и совпадают на лице с мимическими морщинами. Кроме того, планируя объем хирургического вмешательства, необходимо заранее оценить возможный дефицит покровных тканей и четко представлять способы закрытия изъяна.

Хочу поздравить доктора Кулагова с результатом, представленным на фото 2. Тем не менее, считаю возможным заметить следующее: после удаления пигментного невуса (длинная ось которого, кстати, не соответствует направлению носогубной складки, а потому при простом иссечении следует ожидать укорочения рубца) плоскостной изъян кожи с успехом мог бы быть устранен одномоментной пластикой скользящим ротационным лоскутом из нижнелатерального отдела щеки с основанием в поднижнечелюстной области. Это дало бы возможность сразу расположить линии разрезов в благоприятном направлении, избежать избыточного напряжения краев раны (что неминуемо при ушивании ее «на себя» в попытках устранить плоскостной изъян) и, наконец, значительно сократить период послеоперационной реабилитации и избежать повторных вмешательств. Вполне уместны были бы и другие хорошо известные способы местной пластики, используемые для закрытия подобных изъянов на лице.

Что касается консервативного лечения формирующегося рубца – то оно должно четко соответствовать фазе созревания последнего. Чрезмерно активное воздействие, например, инъекции препаратов дипроспан или кеналог-40, могут спровоцировать развитие атрофической рубцовой ткани с избыточными вновь образованными капиллярами, что потребует дополнительного лечения и т.д.

К слову, тема консервативного лечения формирующихся рубцов, а также рубцов патологических явно выходит за пределы сегодняшней дискуссии. Несмотря на большое количество выпущенных монографий, статей и кандидатских диссертационных исследований, единства среди авторов не наблюдается. Может быть, на страницах журнала «Эстетической медицины» мы поговорим на эту тему отдельно?

Владимир Виссарионов: Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация – ваш подход?

Сергей Кулагов: В ответе на этот вопрос нет необходимости повторять то, что было сказано выше. Естественно, мы следуем правилам. Выворот век, парез лицевого нерва и другие послеоперационные осложнения достаточно полно описаны в учебниках, а способы их профилактики и лечения постоянно остаются в центре внимания на конгрессах и симпозиумах.

Однако есть аспект в предоперационной подготовке и последующей послеоперационной реабилитации пациента, важность которого никто не отрицает, но и внимания которому оказывают недостаточно, поскольку множество вопросов на эту тему остается без ответа. Я имею в виду психологический аспект, который включает как оценку психологического состояния пациента, так и принципы общения между врачом и пациентом, зависящие от психологического типа личности последнего.

«Болезнь», с которой имеют дело пластические хирурги, относится не столько к области анатомии и физиологии, сколько связана с психикой пациента. Поэтому главная задача предоперационной подготовки – правильно (учитывая индивидуальную анатомию) наметить способ коррекции недостатков внешности пациента и доходчиво объяснить ему возможные границы такой коррекции, приняв во внимание культурный уровень и психологический тип его личности.

Повышение культуры общения, основанное на достижениях науки, помогает правильно понять волнующие пациента проблемы, выстроить адекватный план лечения и в период реабилитации корректно подготовить его к жизни с измененной внешностью.

Наталия Полонская: Послеоперационная реабилитация, как мы знаем из опыта, может принести пациенту огромную пользу. Однако часто косметолог начинает реабилитационную работу позже, чем хотелось бы. С одной стороны, это бывает связано с недоверием или с несерьезным отношением хирургов к возможностям косметологии, с другой – недостаточными знаниями косметологов об особенностях восстановительного периода, с третьей – небольшим опытом совместной работы.

А ведь учитывая особенности состояния кожи в раннем послеоперационном периоде, его можно использовать с большой пользой. Так, после операции у пациента нарушена микроциркуляция и иннервация кожи. В это время пилинг лучше проводить не с помощью шлифовки эрбиевым лазером, а использовать для этого более мягкие средства и с не меньшим успехом. Или во время перевязок можно выполнить комбинированный химический пилинг семейства ABR (Alpha-Beta&Retinol) на основе фруктовых кислот. Пилинги этой группы не обладают выраженным повреждающим действием, но содержат витамины А и С, которые способствуют скорейшему восстановлению кожи. Кроме этого, такой пилинг улучшает микроциркуляцию крови, что ведет к уменьшению послеоперационного отека и ускоряет рассасывание гематом. Аналогичным действием обладает и обязательно назначаемый специальный послеоперационный уход.

Таким образом, мы не только выравниваем текстуру кожи, уменьшаем глубину морщин, сокращаем поры и добиваемся других эффектов, которые обеспечивает проведение пилинга, но одновременно облегчаем течение периода реабилитации. А во время процедуры, которая занимает около часа, пациент может подробно рассказать косметологу о своих ощущениях и выслушать успокаивающие слова и разъяснения, что в это время бывает крайне важно.

Ирина Хрусталева: При подготовке этой дискуссии я предлагала вынести вопрос о реабилитации в отдельную тему и продолжаю на этом настаивать. В нашей клинике (я имею в виду клинику красоты «Академия») совместно с кафедрой медицинской косметологии МАПО г. Санкт-Петербурга проводятся исследования оценки эффективности различных методов реабилитации, которые сегодня с успехом используют в медицинской практике. Я знаю, что аналогичные работы ведут и сотрудники московского Института пластической хирургии и косметологии. Наверняка есть что сказать и таким уважаемым клиникам, как «Грандмед» и «Центр профессора Белоусова и доктора Куприна» в Санкт-Петербурге, и коллегам из Москвы, и клинике доктора Нудельмана в Екатеринбурге, и многим другим. Уверена, диалог будет полезен всем.

Владимир Виссарионов: Полнота предоперационного обследования как профилактика осложнений – что вы можете сказать по этому поводу?

Сергей Кулагов: Мы помогаем пациентам, которые обращаются к нам, желая повысить качество своей жизни. Трудно найти абсолютно здорового человека, особенно среди пациентов гериатрического профиля. Болезни, которые мы лечим, нередко связаны с патологией внутренних органов, но эта информация часто бывает не «расшифрована». Поэтому так важно выявить имеющиеся у пациента отклонения от нормы и заранее принять меры, чтобы минимизировать возможные негативные явления, которые могут иметь место во время операции и/или в послеоперационном периоде.

Сбор анамнеза. Важной особенностью пациентов, решивших изменить свою внешность, часто является намеренное сокрытие своих заболеваний. Если врачам других специальностей рассказывают даже о небольших отклонениях в здоровье, то перед лицом пластического хирурга все хотят казаться молодыми и здоровыми. Видимо, это связано с недооценкой опасности пластических операций, поэтому врач с особой тщательностью должен собирать анамнез, активно задавать вопросы, напоминать, что эстетическая хирургия – это хирургия в полном значении этого слова. Ему необходимо узнать не только об общих заболеваниях пациента, но и о том, какие и когда ему были сделаны пластические операции, как он ухаживает за своим лицом, когда и какие проводились косметические процедуры, каков режим питания и т.д.

Важно узнать о курении, употреблении алкоголя, аллергических реакциях. Аллергические реакции – самый опасный момент в нашей работе. В силу сложности предоперационной диагностики хирурги и анестезиологи нередко сталкиваются с этой проблемой прямо во время операции. Я был свидетелем того, как пациентка, дважды столкнувшаяся с аллергическим шоком на новокаин, скрыла это перед пластикой верхних век.

Не менее важно тактично расспросить пациента о мотивах, побудивших его прибегнуть к хирургической коррекции внешности, и о том, чего он ожидает от операции.

Лабораторное обследование. Традиционного лабораторного обследования чаще всего бывает достаточно. Обычно оно включает: общий анализ крови с определением времени свертываемости и количества тромбоцитов; общий анализ мочи; анализ крови на ВИЧ и гепатит; анализ крови на сахар; электрокардиограмму и флюорографию.

Следует помнить: желание пациента скрыть свои болезни, чтобы попасть на операцию, может проявляться и на этапе лабораторного обследования. Например, зная о серьезном заболевании почек, пациентка не сама пошла сдавать анализы, а отправила свою сестру. В результате, в ходе продолжительной операции под наркозом у нее возникла декомпенсация деятельности почек.

Все данные имеют значение, но особенно важна информация о свертывающей системе крови, болезнях сердечно-сосудистой системы, почек и дыхательной системы. О некоторых заболеваниях, например о сахарном диабете или болезнях крови, пациенты могут вообще не знать до лабораторного обследования. Нельзя переоценить и данные гистологического исследования, особенно при удалении новообразований.

Консультации специалистов. В ряде случаев в дополнение к обычной схеме обследования требуются заключения маммолога, эндокринолога, психиатра и других специалистов. Например, при сложной пластике носа (у пациента с грубо нарушенной анатомией носа или при наличии хронических воспалительных или аллергических заболеваний) для правильного выбора схемы лечения необходима консультация оториноларинголога.

В то же время не следует увлекаться чрезмерным обследованием и на этом основании отказывать пациентам в помощи. Например, когда-то давно в московском «Институте красоты» действовала схема комплексного обследования пациентов перед операцией, согласно которой отказать в проведении операции имел право любой специалист, не согласовывая это с лечащим врачом. Гинеколог отказывал, обнаружив кандидоз или трихомониаз. Оториноларинголог мог отказать, обнаружив отклонения от нормы в своей сфере, хотя пациентка шла на ретидэктомию. Психиатр, как известно, может найти отклонения у каждого человека. На наш взгляд, решение о возможности проведения операции при обнаружении отклонений от нормы должен принимать только лечащий врач. Исключения могут касаться лишь наличия инфекционных заболеваний.

Нельзя не сказать и о том, что хирургам часто не хватает информации о микроциркуляции крови в тканях зоны оперативного вмешательства, об эластичности и других качествах кожи, то есть информации, которая может в отдельных случаях определить оптимальную тактику лечения. Не имея объективных клинических способов оценки состояния кожи, хирурги опираются только на субъективные ощущения, что, строго говоря, не позволяет доказать эффективность проведенного лечения и тем более показать преимущества нового способа пластики над старым.

Получение полной информации о состоянии здоровья пациента перед операцией позволяет минимизировать неблагоприятные последствия хирургического вмешательства и важно не только для хирурга. Если в ходе обследования были выявлены те или иные нарушения, то его оформленные результаты являются также документами, на основании которых хирург предупреждает пациента о возможных, обусловленных этими нарушениями, отклонениях от нормы в период реабилитации. Не проводя обследования, мы можем получить тяжелые осложнения как в ходе операции, так и в период реабилитации.

Ирина Хрусталева: Вопрос немного неожиданный. Насколько мне известно, существуют утвержденные и общепринятые стандарты сбора анамнеза, клинического и лабораторного исследований; при необходимости практикуется привлечение консультантов и расширение предоперационного обследования по показаниям. Что здесь следует обсуждать?

Мне кажется, необходимо помнить самое главное: операции эстетического характера не являются обязательными, «лечебными». Мы не спасаем чьи-то жизни, мы надеемся улучшить качество этих самых жизней. Следовательно, беря на себя ответственность оперировать конкретного человека, тем более обремененного соматическими проблемами, хирург отдает себе отчет в том, что лечебное учреждение, в котором будет проведено вмешательство (форма собственности не важна) в силах обеспечить и адекватное обследование, и предоперационную подготовку, и саму операцию, и послеоперационное ведение в полном объеме.

Осложнения после действий косметологов и хирургов отличаются по тяжести и длительности; конечный результат по-разному трактуется с позиций хирурга, косметолога, да иногда и самого пациента. Поэтому очень трудно неудачи классифицировать. Может быть, если уж «за одним столом» собрались представители разных специальностей – косметологи, физиотерапевты, хирурги, – попытаться оттолкнуться от обратного и выяснить, чем они могут помочь друг другу и пациенту, чтобы достичь лучшего конечного результата. В связи с этим мне бы хотелось привлечь внимание участников консилиума к обсуждению следующих вопросов:

1. Неудачи при введении ботулинического токсина в разные анатомические области лица: гиперкоррекция, отсутствие эффекта, «обратный» результат и др. Что предложить недовольному пациенту?

2. Ранние и поздние осложнения после введения основных видов гелей и пути их коррекции (из практики дерматокосметолога, физиотерапевта, хирурга).

3. Коррекция и профилактика основных осложнений после срединных и глубоких пилингов. Что может предложить современная косметология и пластическая хирургия?

Татьяна Попова: Ответ на первый вопрос. При инъекциях ботулинического токсина с целью коррекции мимических морщин на лице врач должен предупредить пациента о возможных осложнениях или нежелательных эффектах и оформить необходимую документацию (информированное согласие и медицинскую карту). Необходимо отметить, что многие осложнения являются обратимыми и длятся примерно 2–3 недели, в частности, это касается гиперкоррекции. Такое осложнение, как асимметрию эффекта, врач может исправить сразу, сделав дополнительную инъекцию ботулинического токсина. Полное отсутствие эффекта чаще связано с иммунорезистентностью пациента, и возможность такого исхода должна быть упомянута в информированном согласии. Недовольство пациента может быть вызвано недостоверной информацией о процедуре и/или его завышенными ожиданиями.

Елена Карпова: Ответ на второй вопрос. К хирургу чаще обращаются пациенты с поздними осложнениями после введения гелей в виде локального уплотнения тканей, асептического или хронического рецидивирующего воспаления, некроза тканей, смещения геля, формирования хронических свищей и гранулематозного воспаления. Выбор метода лечения зависит от вида введенного материала, срока существования и клинического проявления осложнения. Так, например, неровность поверхности кожи при ее локальном уплотнении после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты может быть скорректирована введением раствора гиалуронидазы.

Однако по мере накопления клинического опыта мы убедились, что развившиеся поздние осложнения часто требуют хирургической коррекции для их адекватного разрешения. Объем вмешательства может варьироваться от минимального (в виде пункционного удаления очагов скопления геля по мере их выявления) до ревизии в зоне имплантации, а иногда и в прилегающих участках с удалением материала или возмещением потерянного объема тканей аутожиром или дерможировым лоскутом.

Наталия Полонская: Ответ на первый вопрос. При гиперкоррекции после введения ботулинического токсина мы успешно используем поверхностные пилинги с эффектом усиления микроциркуляции в сочетании с массажем. Удается помочь пациенту достаточно быстро. В качестве альтернативы инъекциям ботулотоксина, а также для увеличения интервала между инъекциями применяем наружно кремы и сыворотки с гексапептидом в сочетании с лосьоном с фруктовыми кислотами, ретинолом и витамином С. Такое сочетание позволяет уменьшить амплитуду мимических движений. Дополнительное назначение сыворотки с витамином С и поверхностных пилингов, проводимых 1 раз в месяц, дает усиление эффекта и уменьшение выраженности уже имеющихся морщин.

Ответ на третий вопрос. Основной путь профилактики осложнений после травмирующих процедур – выполнение их только при наличии показаний. Если можно получить удовлетворительный результат, используя более щадящий метод, всегда нужно использовать такую возможность. Если же все-таки решено, что данному пациенту необходимо глубокое отшелушивание кожи, то необходимо очень строго выполнять протокол предпилинговой подготовки и реабилитации. Обе методики существуют и успешно применяются на практике. Описывать их в рамках данной дискуссии нецелесообразно. Это – тема для отдельного обсуждения. Мы готовы помочь любому пациенту с постпилинговой гиперпигментацией, стойкой эритемой, неравномерным фиброзом, кистами сальных желез и т.д. И чем раньше такой пациент обратится за помощью, тем лучше.

Александра Повалюхина: Ответ на первый вопрос. Среди осложнений, связанных с введением ботулинического токсина, наиболее неприятными, на мой взгляд, являются парез или паралич лицевых мышц, на которые действие препарата не должно распространяться. Это связано либо с непрофессиональными манипуляциями врача (незнанием им анатомии), либо с неинформированностью пациента о необходимых мерах профилактики осложнений (не принимать горизонтальное положение в течение нескольких часов после инъекций).

Ощущение тяжести, нависания лобных дуг, дискомфорт возможны при слишком низком обкалывании мышц лба или неправильном выборе количества единиц ботулотоксина. При осложнениях такого типа необходимо объяснить пациенту, что они временны и обратимы. Введение прозерина, левомицетина, нейромидина, витаминов группы В, физиотерапевтические процедуры (миостимуляция, дарсонвализация) позволяют быстрее ликвидировать последствия таких осложнений и нормализовать активность мышц.

Отсутствие эффекта обычно связано с недостаточным количеством инъецированного препарата. Это легко исправить, увеличив дозу ботулинического токсина.

Пациент может быть недоволен результатом и при выраженных глубоких морщинах, когда морщина видна не только при мимической активности, но и в покое. В таких случаях после введения ботулотоксина необходима коррекция специальным гелем на основе гиалуроновой кислоты. При обкалывании нижней трети лица важно проинформировать пациента о возможных осложнениях. Неудобства, возникающие после процедуры при приеме пищи, а также при питье напитков через трубочку не относят к осложнениям – это побочные явления, часто сопровождающие данный вид процедуры.

Ответ на второй вопрос. При введении биодеградирующих гелей наиболее часты осложнения в виде гиперкоррекции, особенно в области губ. При введении плотных гелей в периорбитальную зону и горизонтальные морщины лба также возможно образование валиков, которые некоторое время беспокоят пациента. Введение гиалуронидазы устраняет описанные осложнения, причем правильный выбор дозы препарата и профессиональное введение позволяют устранить лишь гиперкоррекцию без полного деградирования геля. В этом случае оправданы также такие физиотерапевтические процедуры, как ультразвук и лимфодренаж.

При введении перманентных филлеров возможны такие осложнения, как образование гранулем, плотных фиброзных тяжей, миграция геля. В данном случае без вмешательства дерматохирурга обойтись трудно. Пациенту назначают противовоспалительную терапию внутрь, обкалывание очагов различными противовоспалительными растворами с использованием кортикостероидов, физиотерапевтические процедуры. При неэффективности данного лечения необходимо хирургическое удаление геля.

Ответ на третий вопрос. За рубежом в коррекции возрастных изменений кожи, при лечении постакне, атрофических рубцов и других косметических дефектов одно из ведущих мест занимают срединные и глубокие химические пилинги. В нашей стране накоплен огромный опыт проведения лазерных пилингов и механической дермабразии кожи. Следует учитывать показания и противопоказания, существующие для этих процедур; необходимо также соблюдать протокол проведения пилинга. Правильная оценка морфо-функционального состояния и фототипа кожи, ее способности к регенерации и склонности к образованию келоидных рубцов позволит минимизировать риск осложнений и побочных реакций.

Следует разделять ожидаемые побочные реакции и осложнения после проведения пилинга и информировать пациента о возможных негативных явлениях, сопровождающих эту процедуру. Эритема, эрозия, эксфолиация, отек развиваются быстро, в течение 1–14 дней после проведения пилинга. Эти явления ожидаемы и естественны и, на мой взгляд, их нельзя рассматривать как осложнения. А вот обострение герпетической инфекции, воспаление, различные аллергические реакции нетипичны, и их можно отнести к осложнениям.

Период реабилитации длится от 2 до 6 недель. В течение этого времени можно ожидать следующих ответных реакций: усиления активности сальных желез, поствоспалительной пигментации, эритемы, повышения чувствительности кожи, телеангиэктазии, образования демаркационной линии. Отдаленные осложнения возникают через 3–10 недель после проведения процедуры. К ним относят: рубцы, эктропион, гипопигментацию.

Для профилактики осложнений важно правильно подготовить кожу к проведению срединного или глубокого пилинга. Предпилинговая подготовка включает использование специальных наружных средств, в частности, ингибиторов меланогенеза.

После пилинга не рекомендуется нанесение раздражающих кожу средств. А для профилактики гиперпигментации необходимо использовать солнцезащитные кремы с фактором защиты не менее 30, а во время наибольшей солнечной активности – до 100, следует избегать избыточной инсоляции. Фирмы-изготовители обычно прилагают средства для постпилингового ухода, которые смягчают кожу, уменьшают отек, способствуют ее восстановлению.

Для успешного проведения срединных и глубоких пилингов (как лазерных, так и проводимых методом механической дермабразии) важно психологически подготовить пациента к затяжному постпилинговому периоду, объяснить необходимость специального ухода и ограничительного режима. Лицам с неустойчивыми психологическими реакциями и психическими расстройствами такую процедуру лучше вообще не проводить.

Елена Шугинина: Панельная дискуссия, проводимая редакцией журнала «Эстетическая медицина», показывает насколько важно для каждого из нас осмыслить свой опыт, обсудить результаты своего труда с коллегами и на этом основании сделать выводы, которые позволят плодотворно трудиться на благо наших пациентов. В заключение необходимо выразить искреннюю благодарность редакции журнала – инициатору данной дискуссии и ее участникам, поражающим своей конструктивностью, так как отдельные рожденные здесь вопросы, требуют серьезного обсуждения в дальнейшем.

Материалы дискуссии в очередной раз показали своевременность развития и совершенствования доказательной базы эстетической медицины и необходимости перехода от накопления эмпирического опыта к его осмыслению на принципах доказательной медицины. Кроме того, мы еще раз почувствовали настоятельную потребность в стандартизации лечения и использовании медицинских технологий, утвержденных Росздравнадзором для применения на территории Российской Федерации, в частности, методов поверхностного химического пилинга, срединного и глубокого лазерного пилинга и дермабразии (механического пилинга).

Владимир Виссарионов: Проведение панельных дискуссий по различным проблемам эстетической медицины становится традиционным. Живое обсуждение, не скованное строгой научностью в изложении, позволяет специалистам различного профиля, основываясь на наблюдениях из своей практики, изложить собственное мнение о проблеме.

Весьма интересным бывает знакомство с ответами на вопросы, поставленные модератором: а что, собственно, сказать, если речь идет о прописных истинах? Оказалось, есть о чем порассуждать. Ведь в пластической хирургии выполняют операции не только гериатрического профиля, а диапазон возраста наших пациентов колеблется от 1 года до 80 лет.

По прочтении всего весьма объемного материала нашей дискуссии отмечаешь, что в ней нашлось место для высказываний и о мезотерапии, и о филерах, и о пилингах, и о противопоказаниях к косметологическим процедурам. Не обойдены вниманием и факторы, отрицательно влияющие на проведение хирургических операций и провоцирующие развитие послеоперационных осложнений. Невольно опять приходишь к выводу о том, что не бывает абсолютно эффективных методов, поскольку они разработаны нами и для нас, людей – естественных биологических объектов, обладающих тонкими индивидуальными особенностями со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Я искренне благодарю всех участников дискуссии за откровенность в стремлении выразить свое отношение к обсуждаемым проблемам. И мне кажется, что у всех это получилось интересно, несмотря на кажущуюся простоту и банальность поставленных вопросов.

11.02.2008

Версия для печати