Тактика ведения пациентов с пограничными инволюционными изменениями. Взаимодействие дерматокосметологов и пластических хирургов.

КОНСИЛИУМ – свободное общение профессионалов по поводу четко поставленной клинической задачи

Алексей БОРОВИКОВ, пластический хирург, доктор медицинских наук, профессор (Москва)

Рубрика «Консилиум» нова не только для отечественной, но и для западной специальной литературы. В полном виде эта рубрика (Panel Discussion) представлена лишь в журнале «Aesthetic Surgery Journal», печатном органе ASAPS – Американского общества эстетических пластических хирургов.

Ее отличие от редакционных комментариев или отзывов в узко прикладной, практической направленности. Комментарий следует за оригинальной статьей, будучи вариацией на ее тему, тогда как «Panel discussion» не привязана ни к каким научным текстам и представляет собой свободное общение 3–5 профессионалов по поводу четко поставленной клинической задачи. Например, перед нами фото неудачного исхода ринопластики. Каждый из участников дискуссии высказывает свои предположения о причинах неудачи и предлагает свой вариант коррекции. Вы спросите, в чем же здесь интрига? В том, что двумя-тремя абзацами участник должен очертить свои взгляды на проблему в целом, то есть позиционировать себя относительно остальных коллег. NN предлагает консервированный хрящ, MM – категорически против, а LL – вообще не видит проблем в спинке и рекомендует поправить купол. Вместо многостраничных публикаций с литературным фоном и статистическим подкреплением перед читателем всего лишь несколько реплик тех же авторов, заряженных всем их предшествующим опытом, который передается читателю через конкретный клинический пример.

Такой формат ближе всего к живой устной полемике, из которой он и произошел.

Впервые я столкнулся с ним в 1987 году, участвуя в подготовке «Советско-американского симпозиума по микрохирургии» и будучи, как мне казалось, уже поднаторелым в различных формах академичной презентации материалов. Но мы не представляли себе иной организации, как раскидать заявленные доклады (эквивалент журнальной статьи) по тематическим заседаниям, политично рассадить председателей на эти заседания, соблюсти паритет ключевых лекторов иѕ все, а дальше основная головная боль – взносы, туры, визы, банкеты и т.д. К сожалению, и по сей день так проходят почти все наши митинги. Американцы же отводили на все это только часть времени, называя такие заседания «Free papers sessions».

Грубый перевод в данном контексте – «свалка малозначащих презентаций». Они настаивали на приоритете тех самых, неизвестных нам тогда «панелей», где 4–5 участников представляют свои взгляды, потом «бодают» друг друга вопросами и репликами, а затем каждый отвечает на вопросы председателя и аудитории. Понятно, какая большая работа требуется от председателя панели. Он должен заранее четко поставить вопросы перед участниками, скорректировать их выступления во избежание повторов, для высвечивания различий, чтобы на сцене развернулась живая дискуссия ведущих профессионалов. Понятно также, что без предварительной режиссуры складного перформанса не получится. Понятно, наконец, что к подобной направляемой научной полемике мы тогда не были готовы, как не слишком готовы и сейчас. Помогая К. Пшениснову в подготовке конгресса (Ярославль, июнь 2003), я с особым трепетом и энтузиазмом относился к сценариям «Panel discussion». Что-то, возможно, получилось, но в целом осталось впечатление, что формат «Free papers» (выступил, чтобы «показать товар лицом» – то же самое, что подал статью в редакцию) остается у нас наиболее понятным и принятым форматом взаимного общения, хотя, на мой взгляд, он наименее продуктивен с точки зрения взаимного обогащения. Будем надеяться, что «Консилиум» – журнальный аналог «Panel discussion» поможет исправить это положение для профессионального сообщества в целом, а не только станет изюминкой каждого номера.

На различных зарубежных мероприятиях «Panel discussion» собирают самые полные аудитории. Именно им я обязан наиболее ценными открытиями и озарениями, причем абсолютно прагматического свойства. Смотришь на скепсис участников в отношении триумфальных высказываний, скажем, господ докторов Зокки или Гаспаротти, и вдруг понимаешь, что с приобретением ультразвуковой оснастки для липосакции лучше повременить. На следующей «Panel discussion» видишь короткую перепалку на сцене и хлопаешь себя по лбу: «Вот в чем разница между зигоорбикулярной диссекцией Сэма Хамры и средним лифтингом Стива Берда! Как же я этого раньше не понимал!». И книги, и статьи, и лекции, и даже собственный опыт становятся лишь информационным фоном, тогда как кристаллизация идей приходит именно с такими озарениями.

Смысловой перевод «Panel discussion» – это «обсуждение предмета группой заинтересованных и компетентных». Близко понятие «жюри», но от членов жюри не требуется мотивировки взглядов, как от участников «Panel discussion». Близко и «заседание присяжных», хотя в их обязанности входит вынесение согласованного вердикта, тогда как участники «Panel discussion» остаются при своих взглядах, их задача – выразить эти взгляды кратко, но предельно убедительно.

В заключение хотелось бы несколько слов сказать об особой роли формата «Panel discussion» для нас. Ни одна дискуссия не может проходить без согласованности понятий. У нас же даже самые общие термины пластической хирургии понимаются по-разному. Впереди много работы. Необходимо создать единое терминологическое поле, вне которого нам так трудно бывает понять друг друга. За терминами стоят общие принципы не только эстетической, но и всей пластической хирургии, которые и определяют ее идентичность, отличая от других хирургических специальностей с иными принципами. Именно поэтому хирург иного профиля, берущийся за наши процедуры, занимается опасным трюкачеством – может, повезет, а, может, и нет. «Новыми» эти принципы могут показаться, только если считать пластическую хирургию набором навыков по перетаскиванию кусков тела с места на место (большая пластика) или искусством штрипок и выточек (косметическая хирургия). С основных принципов начинается обучение нашей специальности. Первый том восьми томного учебника доктора Маккарти по пластической хирургии так и называется «General Principles».

При отсутствии взаимопонимания хирургов, эту семантическую блокаду просто необходимо преодолеть, сойдясь для начала на обще приемлемых положениях. Так, в отсутствие общих критериев оценки результатов операции любой, сколь угодно дурной результат можно будет назвать желаемым, а обсуждение его хирургической профилактики потеряет всякий смысл.

Понятно, что тысячи пациентов довольны нашими результатами, выходящими за рамки «эталонных». Но критерий удовлетворенности пациента неприемлем для нас, хирургов, коль скоро мы хотим опираться на общепризнанные критерии, выработанные при обсуждении специалистами методик и результатов.

Трудно представить себе формат, более удобный, чем «Panel discussion», для решения этих насущнейших задач согласования терминов, принципов и общепринятых критериев, сколь бы сложными они ни казались.

Сергей НУДЕЛЬМАН, пластический хирург, директор Центра косметологии и пластической хирургии (Екатеринбург)

В рамках апрельского симпозиума по эстетической медицине была проведена дискуссионная панель о значении и возможностях взаимодействия между косметологами и хирургами. В процессе подготовки и ведения «Panel discussion» я сделал для себя следующие выводы. Подобные встречи имеют несомненную практическую ценность для хирургов и косметологов. Причем, на мой взгляд, они могли бы иметь большее значение именно для пластических хирургов, не так хорошо, как косметологи, осведомленных обо всем спектре возможностей по сохранению и поддержанию эстетического результата, достигнутого в ходе операции. В ходе дискуссии также наметились и точки очевидного взаимного непонимания. Суммируя впечатления, могу сказать, что хирурги более предпочтительным считают непосредственное воздействие на сформированную эстетическую деформацию с целью ее возможно полного устранения. Косметологи же видят свою задачу в маскировке деформации. Очевидно, что методы хирургии более радикальны и потому более долгосрочны. В то же время нельзя не согласиться с косметологами в том, что выбор, прежде всего, делает пациент. Мы же должны помочь ему найти оптимальное решение (с учетом анамнеза и других показателей).

Взаимодействие хирургов с косметологами абсолютно необходимо на стадиях предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации пациента. Не вызывает также сомнений роль многих терапевтических методов, способных улучшить структуру кожи в ситуациях, когда хирургическая коррекция не может дать полноценного результата. В ходе дискуссии косметологи, между тем, имея в своём арсенале великолепные методы по улучшению и дополнению результатов хирургической операции, сосредоточились на моно-подходах, оправдывая такую позицию психологическим настроем пациенток.

Тем не менее, это был полезный и достаточно конструктивный разговор, который дал пищу для размышлений всем присутствующим в зале. К сожалению, проведение дискуссионной панели в конце не только рабочего дня, но и симпозиума, предполагало низкую явку слушателей, что и было подтверждено большим количеством свободных мест в зале.

Вывод: проведение подобных дискуссий необходимо, полезно и служит интересам пациентов.

Ирина ЖУКОВА, кандидат медицинских наук, генеральный директор лечебно-косметического центра «Космед» (Москва)

Впервые на III Международном симпозиуме по эстетической медицине была проведена сессия в форме «Panel discussion». Несмотря на то, что дискуссия проходила после трех дней напряженной работы, она вызвала большой интерес и активность всех участников. Во-первых, интересен был сам формат обсуждения, когда по представленным фотографиям специалистами хирургами и косметологами предлагались возможные пути решения различных эстетических проблем. Во-вторых, каждый из выступающих на основе своего клинического опыта предлагал варианты оперативных и неоперативных методик, что, в свою очередь, стимулировало развитие дискуссии. И, наконец, в процессе обсуждения выбора основной стратегии – хирургическая операция или неоперативная косметология – на первый план выступил основной, на мой взгляд, вопрос – роль пациента в принятии решения, в выборе тактики лечения.

Поскольку возможности как хирургических, так и терапевтических методов хорошо известны специалистам, основная роль врача состоит в наиболее объективной передаче пациенту информации о предлагаемых способах коррекции и ожидаемых результатах, а также помощи ему в принятии оптимального решения. Гораздо более значимый и продолжительный эффект от хирургического вмешательства по сравнению с консервативными методами очень часто не является убедительным доводом для значительного числа пациентов косметологических клиник, предпочитающих пусть не столь эффективные, но и не столь «агрессивные» воздействия. Хирурги значительно реже встречают таких «нерешительных» пациентов, так как если человек пришел на консультацию к пластическому хирургу, значит, для себя он уже почти решил вопрос о возможности операции и в достаточной степени мотивирован.

Дерматокосметологи, напротив, очень часто видят в своих кабинетах пациентов, стремящихся уменьшить возрастные изменения на лице, но не желающих даже слышать об оперативном вмешательстве. Не вызывает сомнения необходимость сотрудничества хирургов и дерматокосметологов в комплексном лечении, в период предоперационной подготовки и реабилитации, для решения эстетических проблем возрастного лица в процессе операции. В целом, дискуссия прошла интересно и, несмотря на отдельные неудачи, самая главная ее заслуга – предложена новая форма обсуждения профессиональных проблем, а успех следующих аналогичных мероприятий будет зависеть от корректно поставленных вопросов, подготовки и максимально объективных выступлений участников.

Татьяна ИЛЕШИНА, кандидат медицинских наук, дерматокосметолог косметического салона «Вероника» (Москва)

Как и в прошлом году, III Международный симпозиум по эстетической медицине посетило большее количество участников, чем ожидалось. Доклады мэтров отечественной и зарубежной эстетической медицины, ведущих специалистов смежных специальностей всегда вызывают большой интерес у требовательных отечественных практикующих косметологов. III Международный симпозиум порадовал слушателей новинкой – сессией «Тактика ведения пациентов с пограничными инволюционными изменениями. Взаимодействие дерматокосметологов и пластических хирургов» (Panel discussion). Необходимость такой дискуссии давно была очевидной, редкий косметолог не рекомендует своим клиентам вовремя сделать пластическую операцию, а хирурги, как правило, советуют пациентам пройти курсы восстановительных процедур после перенесенных эстетических операций. Выработать совместную тактику ведения пациентов косметических салонов и клиник собрались известные отечественные пластические хирурги и дерматокосметологи.

По заранее предоставленным фотографиям пациентов участники обсуждали тактику их ведения, исходя из священной заповеди врача «не навреди».

На мой взгляд, всеми участниками сессии был продемонстрирован огромный профессионализм, несмотря на кардинальную разницу подходов не только между дерматокосметологами и пластическими хирургами, но и внутри каждой специальности. Представленные протоколы терапевтической тактики ведения – прекрасная альтернатива для пациентов, которым по каким либо причинам или в силу незначительных инволюционных изменений эстетическая операция не показана. Ведь при отказе клиентов от пластических операций грамотно подобранные терапевтические методики позволяют длительное время сохранять молодость кожи. К сожалению, организаторы не предоставили дерматокосметологам возможности наглядно продемонстрировать полученные ими на аналогичных примерах результаты. Сессия вызвала интерес у слушателей, но, безусловно, она требует продолжения в прессе, мастер-классах, дискуссиях и т.п. Не столь важно кто работает лучше – хирурги или терапевты, право решения «делать операцию или нет» принадлежит пациентам. Наша задача – какими методами принятое пациентом решение удовлетворить.

Владимир ВИССАРИОНОВ, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» МЗ РФ (Москва)

По окончании основной программы апрельского симпозиума по эстетической медицине было проведено обсуждение тактики врачей-хирургов и дерматокосметологов при «пограничных» состояниях, связанных со старением тканей лица и шеи. Я участвовал в подобном мероприятии в США, поэтому могу сравнить их качество и результативность.

На мой взгляд, желаемого достичь в полной мере не удалось. Присутствовавшие разделились на две группы: одни специалисты (преимущественно хирурги) выступали за операции, другие – за использование косметологических процедур. Участники дискуссии, сосредоточив внимание на неудовлетворенности одной из пациенток результатами хирургических вмешательств (хотя на представленных фотографиях этой пациентки достигнутый позитивный результат ни у кого не вызывал сомнений), приступили к обсуждению необходимости проведения психологической подготовки пациентов к эстетическим операциям. В итоге программа мероприятия успешно «ушла на рельсы психологии», хотя специалисты – психологи в зале не присутствовали.

Из всего услышанного я понял, что хирурги мало знакомы с современными возможностями терапевтической косметологии. Хотелось бы пожелать в последующем организаторам проводить подбор иллюстративных материалов таким образом, чтобы показать возможности и хирургии, и консервативных мероприятий для улучшения состояния лица, а ведущему – придерживаться заявленной тематики. Вопросы психологии в гериатрии и юридические аспекты эстетической медицины целесообразно рассмотреть отдельно, в форме «круглого стола» с привлечением специалистов соответствующего профиля.

Редакция благодарит участников дискуссии, представленной в рамках новой рубрики «Консилиум»:

Алексея БОРОВИКОВА, доктора медицинских наук, пластического хирурга, профессора (Москва);

Елену ГУБАНОВУ, кандидата медицинских наук, дерматокосметолога, ведущего специалиста по инъекционным методикам компании «Валлекс М» (Москва);

Ирину ЖУКОВУ, кандидата медицинских наук, дерматокосметолога, генерального директора лечебно-косметического центра «Космед» (Москва);

Татьяну ИЛЕШИНУ, кандидата медицинских наук, дерматокосметолога косметического салона «Вероника» (Москва).

Евгения ЛАПУТИНА, пластического хирурга (клиника лазерной косметологии «КЛАЗКО», ЗАО косметологическая лечебница «Институт Красоты», Москва);

Сергея НУДЕЛЬМАНА, пластического хирурга, директора Центра косметологии и пластической хирургии (Екатеринбург);

И. Жукова. Как ранее отметил А. Боровиков, рубрика «Консилиум» нова не только для отечественной, но и для западной специальной литературы. Такой формат ближе всего к живой устной полемике, из которой он и произошел. На различных зарубежных конференциях эта форма сообщений собирает самые полные аудитории, а классической форме, заранее заявленным докладам, отводится только часть времени. Общепринято считать, что классическая форма гораздо менее продуктивна с точки зрения взаимного информационного обогащения.

С. Нудельман. Идея проведения подобных дискуссий несет в себе попытку объединить в возможном компромиссе представителей двух далеких друг от друга специальностей: хирургов и косметологов. Врачу, годами вырабатывающему свою личную концепцию подходов к устранению той или иной деформации и способы взаимодействия с потенциальным пациентом, крайне тяжело принять принципиально другую позицию, независимо от степени ее радикальности. Еще сложнее добиться компромисса, если нет общего понимания критериев оценки оптимального эстетического результата, к которому так или иначе стремится любой специалист. В настоящее время, без сомнения, именно это понимание абсолютно различается у большинства косметологов и хирургов.

Наибольшее количество разногласий, на мой взгляд, встречается при обсуждении следующих принципиальных вопросов:

Что понимать под эстетической деформацией, и при какой степени ее выраженности возникает необходимость коррекции?

Каковы оптимальные способы устранения деформации, которые приведут к более или менее длительному эстетическому эффекту?

Что предпочтительнее – устранение имеющейся деформации или ее временный камуфляж?

И, наконец, кто ставит задачу и определяет объем предстоящего вмешательства: врач или пациент? Рассказывает ли врач пациенту обо всех имеющихся у него деформациях и, соответственно, возможностях по их устранению, или акцентирует внимание только на тех деформациях, методиками исправления которых он владеет?

Е. Лапутин. Хотелось бы сразу высказать свое мнение по вопросам, которые, действительно, вызывают наибольшее количество разногласий.

«Что понимать под эстетической деформацией, и при какой степени ее выраженности возникает необходимость коррекции»?

На мой взгляд, вопрос поставлен принципиально неверно. Безусловно, под эстетической деформацией следует понимать только то, что не устраивает самого пациента. Мнение доктора при этом совершенно несущественно. Необходимость коррекции зависит только от воли и желания самого пациента.

«Каковы оптимальные способы устранения деформации, которые приведут к более или менее длительному эстетическому эффекту.

Что предпочтительнее – устранение имеющейся деформации или ее временный камуфляж»?

Начну с конца. Предпочтительно только то, что предпочитает сам пациент, получивший, естественно, всю необходимую объективную информацию от нескольких несвязанных между собою врачей. Отсюда вытекает ответ и на первую часть вопроса. Степень оптимальности также определяется информированным пациентом. При этом доктор должен выступать в качестве независимого советника.

«И, наконец, кто ставит задачу и определяет объем предстоящего вмешательства: врач или пациент? Рассказывает ли врач пациенту обо всех имеющихся у него деформациях и, соответственно, возможностях по их устранению, или акцентирует внимание только на тех деформациях, методиками исправления которых он владеет?»

Исходя из вышесказанного, становится ясным, что в постановке задачи и определении объема вмешательства приоритетным решением является решение пациента. И только его. Независимое мнение врача (если это возможно) должно быть продиктовано соображениями максимальной нетравматичности для пациента, что, конечно же, не должно доходить до абсурда. Например, если доктор видит, что результат достижим только при ритидэктомии, а пациент настаивает на поверхностном пилинге, единственным выходом из сложившейся ситуации является однозначный отказ от этого пациента.

С. Нудельман. Каждый выбирает свой путь в хирургии. Я уверен, что именно врач должен быть поводырем для пациента, а не наоборот. Обязанность врача – донести до пациента в максимально доступной форме информацию о предстоящих действиях по исправлению деформаций и убедить его в разумности собственного подхода. Есть пожелания пациента, и есть репутация врача. Если врач уверен в правильности принимаемых решений, он не имеет права руководствоваться только пожеланиями пациента и идти, с его точки зрения, по заведомо ложному пути. Позиция врача и его подходы, без сомнения, определяют и круг тех пациентов, с которыми он работает. Пациенты очень чутко чувствуют позицию врача. Одним нравится, что они имеют возможность использовать специалиста для решения поставленных ими самими же задач, хотя, как правило, знания таких пациентов ограничиваются статьями из глянцевых журналов. Другая часть пациентов ожидает компетентных рекомендаций именно от врача, высказывая только пожелания по поводу тех деформаций, которые наиболее сильно беспокоят их и создают комплексы, мешающие чувствовать себя уверенными. Отдавать все на откуп пациенту – достаточно удобная позиция для некоторых врачей. В случае неудачи всегда можно сослаться на то, что «нам заказали – мы сделали, вы же сами этого хотели». Квалификация врача во многом определяется его умением донести до пациента свои убеждения. Отказ в лечении или потеря пациента после проведенной консультации означает брак в работе.

Разница в подходах определяет разницу позиций, и, как мы видим, не только между косметологами и хирургами, но и внутри каждой из этих специальностей.

С другой стороны, объективная необходимость исходить из интересов пациента вынуждает нас искать разумные компромиссы. Именно разумные компромиссы, а не меркантильный конформизм. Такое поведение предполагает не отказ от собственных принципов, а только их осмысленное изменение, прежде всего в сторону привлечения к совместной работе с пациентом врачей различных специальностей, что дает возможность оправдать самые смелые ожидания пациентов и удовлетворить собственные эстетические амбиции. Именно поэтому такая дискуссия интересна и полезна как косметологам, так и хирургам.

Постараемся с помощью представленных фотографий, исходя из той реальной информации, которую они несут, сформулировать этот объединенный подход к эстетической коррекции возрастного лица.

фото №1

С. Нудельман. Пациентка 1 с достаточно выраженными возрастными изменениями тканей, преимущественно в средней и нижней третях лица и области шеи.

В верхней трети лица – асимметрия положения бровей, левая глазная щель несколько более стремится к круглой форме, чем миндалевидная правая. Есть небольшой гипертонус m. corrugator и m. procerus, что привело к формированию видимых статических морщин в области переносицы. За счет снижения эластичности кожи имеется ее небольшой наплыв в области наружного угла левого глаза, это также усугубляется более низким стоянием левой брови.

В средней зоне лица имеется выраженное уплощение малярной зоны за счет смещения мягких тканей вниз. Это изменяет овал лица, приближая его к более трапециевидной форме.

В подглазничной области обозначена носослезная борозда, также имеется смещение книзу границы между нижним веком и щекой и, в связи с этим, удлинение нижнего века. Уголки рта несколько опущены и переходят в «складку марионетки». Верхняя губа несколько уплощена за счет атрофии подкожного жира в области губы и частичной атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти. Красная кайма верхней губы тонкая, с потерей объема. Линия нижней челюсти и, соответственно, овал лица деформированы и нечетки. В области шеи наблюдается выраженная деформация платизмы, имеется расхождение ее медиальных краев, гипертонус в вертикальном направлении и снижение тонуса – в горизонтальном. За счет этого идет образование деформирующих кожно-мышечных тяжей по всей площади распространения мышцы. Также у пациентки отмечается снижение эластичности и оптической прозрачности кожи, наличие сети рельефных статических и поверхностных морщин, обусловленных фотостарением кожи.

Если бы пациентка была настроена на реальное устранение имеющихся возрастных деформаций, можно было бы предложить ей следующее:

– в верхней зоне лица – эндоскопический лифтинг лба с преимущественным перемещением тканей в области наружного отдела левой брови с одновременным устранением гиперкоррекции m. corrugator, m. procerus, m. frontalis. Также необходимо провести верхнюю блефаропластику с минимальным удалением подкожного жира, чтобы исключить эффект «запавших глаз» в будущем. Дополнительно можно было бы провести кантофиксацию справа и кантопексию слева, что позволило бы выровнять стояние наружных кантусов и предупредить их опускание в будущем;

– в средней зоне лица – нижняя блефаропластика с минимальным иссечением кожи не более 1–2 мм. С целью устранения носослезной борозды – поднадкостничная отслойка блока тканей в малярной области с последующим перемещением их латерально вверх с фиксацией к надкостнице орбиты в области латерального кантуса. Это позволит сгладить носослезную борозду, укрепить пресептальную и претарзальную порцию m. orbicularis oculi, дав ей дополнительную точку опоры, и укоротить по вертикали видимое опущение границы между нижним веком и щекой. Далее – SMAS-ритидопластика для формирования овала лица, устранения носогубных складок и «складок марионетки» и стабилизации уголков рта.

С целью создания дополнительного объема – пликация отслоенной SMAS над скуловой дугой. Перемещение предушного лоскута SMAS в заушную область с фиксацией этого лоскута в натяжении.

Весь комплекс оперативных вмешательств даст возможность создать хороший овал лица с увеличением объема в малярной области и его уменьшением в щечной области.

В области шеи эффект может дать преимущественно платизмопластика. Необходимо проведение медиальной платизмопластики с ушиванием медиальных краев платизмы и проведением медиальной платизмотомии. Открытая или закрытая липэктомия в подчелюстной области. При необходимости – корсетная пликация платизмы с целью устранения птоза подчелюстных слюнных желез.

Необходимо также проведение латеральной платизмопластики и платизмотомии. Все описанные ранее меры приведут к восстановлению овала лица и помогут сформировать правильный шейно-подбородочный угол близкий к 90° и устранить статическую и динамическую деформации платизмы.

Для улучшения прочностных и эстетических характеристик кожи я порекомендовал бы закончить операцию проведением одного из видов пилинга, например эрбиевым лазером. Для устранения деформации кожи в области верхней губы необходимо осуществление липофилинга. В послеоперационном периоде оптимальными процедурами будут: мезотерапия, массаж, лимфодренаж и другие реабилитационные мероприятия у врача косметолога-реабилитолога.

Если пациентка находится в постменопаузальном периоде, необходима консультация гинеколога–эндокринолога для возможного назначения заместительной гормональной терапии.

В отдаленном послеоперационном периоде – обязательное наблюдение у врача-косметолога и специалиста по аnti-ageing терапии. Важно не только добиться эстетического результата, но и как можно дольше сохранить его.

Е. Лапутин. Итак, пациентка 1. Идеальная кандидатура для лифтинга, налицо явления кожного птоза. С высокой степенью получения очень эффектного результата ее может оперировать и начинающий пластический хирург. В данном случае я посоветовал бы аккуратно исполненный обычный кожный лифтинг. Необходимость платизмопластики может быть выяснена только во время операции – при таком гипостеническом типе кожной конституции платизма может оказаться тонкой и неэластичной, что делает нежелательными манипуляции с ней; к тому же правильная тракция кожи вполне способна «придавить» платизму. Обеднение средней трети лица будет восполнено перераспределенной кожей, хотя, может потребоваться и пликация подкожных слоев в этой зоне. Естественно, пластика верхних век лишней не будет.

И. Жукова. У пациентки 1 действительно наблюдаются значительно выраженные признаки возрастных изменений – морщины периорбитальной и периоральной областей, птоз мягких тканей, а также деформация шеи и овала лица. Я полностью согласна с коллегами хирургами, что в данной ситуации оптимальные эстетические результаты могут быть достигнуты только при комплексном лечении. Показано сочетание оперативного лифтинга, блефаропластики, химического пилинга на срединном уровне и контурной пластики средней зоны лица препаратами гиалуроновой кислоты. В дальнейшем – ревитализация кожи методами мезотерапии (Placentex, x-AND, витамины, микроэлементы, сосудистые средства).

Е. Губанова. Мне очень импонирует подход И. Жуковой. Единственное, я бы все же подготовила кожу к пластике, то есть провела бы предварительный курс омоложения.

Безусловно, мой первый вопрос: как вы относитесь к пластической операции? Если пациентка мотивирована, на мой взгляд, в ее случае идеальна следующая последовательность этапов омоложения: пилинги ТСА, затем мезотерапия фибробластами, гиалуроновой кислотой, витаминами и микроэлементами, уход активной клеточной косметикой и увлажняющие процедуры. Далее вторым этапом должна быть пластическая операция, третий этап – реабилитация (физиотерапия), на четвертом заключительном этапе, после снятия отеков, – инъекции ботулинического токсина в области верхней трети лица и шеи и контурная пластика препаратом «Рестилайн».

Можно предложить и альтернативные варианты. У пациентки всегда должен быть выбор!

Вариант №2:
1) курс омоложения кожи тот же;
2) операция плюс сразу лазерное воздействие или спустя 3–6 месяцев – дермабразия;
3) ботулотоксин и контурная пластика гелями с гиалуроновой кислотой (ГГК).

Вариант № 3:
1) феноловый пилинг или дермабразия;
2) ботулотоксин и контурная пластика ГГК;
3) пластическая операция, если пациентку не будет устраивать «новый тонус лица».

Только консервативные методики без глубоких пилингов дадут лишь поверхностный эффект омоложения кожи.

Т. Илешина. Пациентке 1 я провела бы несколько срединных, либо срединно-глубоких пилингов кожи лица и шеи сочетанием ТСА и гликолевых кислот высоких концентраций, возможно – глубокие пилинги области вокруг рта. Не исключена лазерная шлифовка кожи лица с применением эрбиевого лазера. Далее или в промежутках между пилингами – курс мезотерапии ревитализирующими препаратами (Ial-system, фетальные препараты, «NewFill» и т.п.). В курс мезотерапии необходимо ввести липолитические коктейли для лица с целью ликвидации жировых комочков в области скул. Введение филлеров поможет придать объем верхней губе. Филлеры также желательно ввести в область носогубных складок. Необходимо провести обработку платизмы препаратом «Ботокс». «Ботокс» также хорошо использовать в области переносья и лба для нивелирования морщин.

фото №2

И. Жукова. Теперь было бы интересно услышать мнение хирургов и косметологов в отношении пациентки, представленной на фото 2.

Е. Губанова. Такое впечатление, что эта пациентка уже делала пластику или у нее неплохая наследственность. Я бы ей дала лет 45. Существуют признаки фотостарения и мимические морщины верхней трети лица. Мои предложения следующие:

1) поработать с кожей срединными пилингами, выполнить химическую блефаропластику (фенолом) при условии отсутствия постоянного фотосенсибилизирующего фактора;

2) сочетание мезотерапии с аппаратной косметологией и уходом с отбеливающими процедурами;

3) введение ботулотоксина в область верхней трети лица и контурная пластика ГГК;

4) блефаропластика верхнего века.

На мой взгляд, показаний для круговой пластики нет.

И. Жукова. У пациентки 2 преимущественно выражены мимические морщины лба и периорбитальной области, а также явления неравномерной пигментации кожи лица. Я согласна с Е. Губановой, что, в первую очередь, необходим курс пилинговых процедур срединного уровня воздействия, в дальнейшем – блефаропластика. Показана также ревитализирующая мезотерапия и косметические средства в сочетании с аппаратными методами воздействия (микротоковая стимуляция, ультразвуковой фонофорез).

Т. Илешина. Эта пациентка несомненно нуждается в терапии пилингами, однако для нее я бы выбрала ретиноевые и гликолевые. Курс постпилинговой мезотерапии ревитализирующими препаратами, лечение глубоких морщин вокруг глаз и на лбу мезотерапевтическими техниками при помощи гелевых препаратов после коррекции этой области препаратом «Ботокс». Введение филлеров в губы и носогубные складки.

Е. Лапутин. Анализ состояния пациентки 2 весьма затруднителен. Вероятнее всего, в недалеком прошлом ей уже проведена пластика лица в той или иной модификации, причем с очень неплохим результатом. Доминирующим эстетическим недостатком в данном случае являются выраженные инволюционные изменения орбитальных областей. Верхняя блефаропластика даст очень хороший результат, причем подъем бровей совершенно напрасен. Радиальные морщины в области нижних век в данном случае являются трудно решаемой проблемой, так как, судя по склонности кожи к гиперпигментации, и лазерная шлифовка, и химические пилинги здесь абсолютно противопоказаны. Можно подумать о механической дермабразии, так как последняя вызывает все же меньшую пигментацию, хотя при подобном типе кожи очень вероятно получение заметной атрофии или выраженной демаркационной линии. Так что я бы посоветовал ограничиться «Ботоксом».

фото №3

И. Жукова. Пациентка 3 имеет выраженные возрастные изменения. Преобладает птоз мягких тканей при значительном подкожно-жировом слое, особенно – в области щек с деформацией овала лица. Кроме того, резко обозначены мимические морщины периорбитальной области и средней зоны лица – переносица, носогубные складки и углы рта. Показано комплексное лечение – блефаропластика плюс «Ботокс» в области глаз, лифтинг лица в сочетании с контурной пластикой средней зоны. В завершение – срединный пилинг и активный косметический уход.

Е. Губанова. Я не совсем согласна с последовательностью, предложенной И. Жуковой. Пациентка 3 – женщина после 60 с вариантом «жирового старения лица».

Первый этап – предложить ей попробовать похудеть на 5 кг.

Второй этап – круговая пластика с блефаропластикой.

Третий этап – дермабразия.

Четвертый этап – ботулотоксин и контурная пластика оставшихся морщин и складок ГГК, в деструктурированные губы – перманентный или твердый имплантат.

Пятый этап – подддржание эффекта методами мезотерапии, поверхностными пилингами, аппаратными методиками, уходом клеточной косметикой.

Ботулотоксин и контурная пластика не уберет статические глубокие морщины лица, поэтому, на мой взгляд, идеальным методом омоложения такого рода толстой кожи будет именно дермабразия, а не лазерное воздействие.

Т. Илешина. На мой взгляд, случай пациентки 3 наиболее сложен для дерматокосметолога. Она вряд ли когда-либо прибегала к агрессивным вмешательствам, и коррекция инволюционных изменений на лице этой пациентки потребует значительных временных и материальных затрат, а результаты могут быть для нее мало удовлетворительны. В начале необходимо провести лечение срединно-глубокими пилингами, дополнив их глубокими пилингами областей вокруг рта и вокруг глаз. В курс постпилинговой терапии ревитализирующими препаратами необходимо включить липолитические коктейли и вводить их в область щек, скул и двойного подбородка, а также гелевые препараты – для лечения оставшихся после пилингов морщин в области глаз и рта. Рекомендуется назначить инъекции «Ботокса» в области переносья и глаз, введение филлеров в губы, татуаж бровей.

Е. Лапутин. Действительно, пациентка 3 является самым сложным случаем, и, поэтому, лучше всего было бы вообще отказаться от нее. Трудность обусловлена сочетанием следующего: толстое круглое лицо с короткой (скорее всего, так как на снимке этого не видно) шеей, генерализованная подкожная гипертрофия и мелкоморщинистый тип кожного увядания. Боюсь, большинство врачей предложит ей глубокую ритидэктомию плюс лазерную шлифовку всего лица. По моему убеждению, в этом случае она не получит омолаживающего эффекта. Поэтому в работе с ней наиболее важная часть – это предоперационная дискуссия. Необходимо сформировать правильный уровень ожиданий. При адекватности пациентки и ее настойчивости я бы ограничился пластикой верхних век плюс brow-lift, пластикой нижних век с какими-либо ремоделирующими манипуляциями на слезных бороздах, мини-лифтингом с целью восстановления только лишь правильной параболы овала и локальной липосакцией отдельных зон лица. Все это переносится намного легче, чем, например, композитная ритидэктомия, а результат будет таким же, если не лучше. При сохраненном стремлении пациентки к операции (в чем я очень не уверен), вторым этапом могла бы быть лазерная шлифовка всего лица. Но, повторяю, конечный результат вряд ли удовлетворит и самого доктора, и пациентку.

фото №4

И. Жукова. У пациентки 4 возрастные изменения выражены умеренно, имеются начальные проявления птоза мягких тканей с формированием «усталого лица». В данном случае возможно достижение хороших эстетических результатов при использовании курса гликолевого пилинга в сочетании с мезолифтингом (NewFill, Placentex, x-AND, ТСЕА-135), которые при необходимости могут быть дополнены контурной пластикой препаратами гиалуроновой кислоты. Показаны также активные косметические anti-ageing процедуры с целью поддержания достигнутых результатов.

Е. Губанова. Не согласна с первой частью.

В данном случае без хирургической пластики действительно возможно достижение хороших, но, к сожалению, временных результатов.

Если же мы хотим добиться долгосрочного результата, и пациентка 4 готова к оперативному вмешательству, то, конечно же, блефаропластика и круговая подтяжка в сочетании с липосакцией подбородка помогут нам этого достичь.

Далее – все остальное: ботулотоксин, контурная пластика ГГК, поверхностные или срединные пилинги (гликолевые, ТСА), лазер, для поддержания эффекта – мезотерапия. Уход – активная клеточная косметика.

Т. Илешина. Пациентке 4 я бы предложила фотоомоложение кожи лица либо курс срединных пилингов в сочетании с мезотерапией. В курс мезотерапии необходимо включить липолитические коктейли для нижней трети лица и коррекции двойного подбородка. Препаратом «Ботокс» желательно пролечить зону «межбровья». Я редко провожу коррекцию инволюционных изменений лица без назначения определенных корригирующих препаратов, которые оптимизируют восстановительный период и значительно усилят все осуществляемые процедуры.

Кроме того, пациентка должна быть проконсультирована гинекологом-эндокринологом на предмет возможного назначения заместительной гормонотерапии.

Е. Лапутин. Улучшение внешности пациентки 4, на мой взгляд, вполне достижимо с помощью пластики верхних век, пластики нижних век с обязательной кантопексией (можно предположить цилиарную слабость) и липосакцией всей субментальной зоны.

С. Нудельман. На мой взгляд, все представленные пациентки нуждаются в той или иной мере в хирургической коррекции, которая должна быть дополнена окончательной дерматологической огранкой. Ни у одной из представленных пациенток невозможно добиться полноценного эстетического результата, используя только моно-хирургический или косметический подход. Можно спорить только о степени или правомерности того или иного применяемого метода.

Комментарии А. Боровикова были предельно короткими.

Первая и третья пациентки – полномасштабная подтяжка всех зон. Вторая пациентка – «Ботокс» лоб, глаза, пилинг кожи. Четвертая – трансконъюнктивальная пластика нижних век. Липосакция нижней трети лица.

Т. Илешина. В заключение хотелось бы сказать, я уверена, что пластическая операция значительно бы улучшила внешний вид представленных к обсуждению пациенток, но, как дерматокосметолог, исхожу из предположения, что операция им не показана по каким-то причинам.

Е. Лапутин. Обобщая свои впечатления, мог бы сказать, что в целом согласен с мнением всех дерматологов-косметологов, тем более, что нового они ничего не сказали по той простой причине, что нового и чего-то принципиально необычного сказать невозможно. Но почему молчанием обойдены следующие очень важные моменты:

– материальная сторона вопроса. Ведь предлагаемые косметологами программы могут выливаться в совершенно баснословные суммы (по крайней мере, в Москве);

– длительность цикла лечения – от начала до полного восстановления. Предложения косметологов предполагают, что у пациенток есть бесконечно много свободного времени и терпения, и они готовы сделать заботу об улучшении своей внешности (с очень скромными результатами, например, у пациентки 3) своей основной профессией. Но ведь наши пациентки – это живые люди, а не куклы. А вот именно это, по-моему, полностью забыто;

– соматический статус. О нем никто не говорит, хотя, например, предлагаемый феноловый пилинг требует от пациенток отменного здоровья.

Теперь, что касается мнений хирургов, то в целом считаю, что предложения А. Боровикова и С. Нудельмана неоправданно травматичны. Я уверен, что результат вполне достижим и при реализации моих предложений, что я мог бы косвенно доказать, предоставив из своего архива аналогичные случаи. Хотя при этом согласен, что хирургия – довольно субъективная вещь, и каждый хирург имеет право иметь и отстаивать свою точку зрения.

И. Жукова. Анализируя все рекомендации по возможным путям хирургических и косметологических методов «омоложения» предложенных пациенток, а также на основе практического опыта многолетнего наблюдения как за оперированными пациентами, так и за теми, кто отдавал предпочтение консервативному лечению, на мой взгляд, можно сделать следующие выводы.

Бесспорно, пластическая хирургия позволяет совершать настоящие «чудеса» и с ней ничто не может сравниться по возможности достижения эстетических результатов.

Косметологические методы воздействия очень хорошо дополняют хирургические операции. Об этом, помимо всего прочего, свидетельствует тот факт, что многие хирурги сами активно используют в своей работе различные виды пилингов, контурную пластику и т. п.

Нельзя забывать о большом количестве пациентов, которые не хотят и никогда не будут делать пластическую операцию. Поэтому косметологические методы омоложения очень актуальны и будут продолжать совершенствоваться. На мой взгляд, некорректно ставить вопрос – что более эффективно, поскольку это попытка сравнить несравнимые вещи, которая результата принести не может. Наша задача – максимально объединить усилия хирургов и косметологов в интересах как пациентов, так и врачей.

Е. Губанова. Я согласна с И. Жуковой. Очень важно предложить нашим пациентам нехирургические методы лечения, при этом ни в коем случае не умаляя достоинства пластической хирургии, а порой и дополняя ее. Эти две самостоятельные области не могут отождествляться, но они должны быть дружественными. Я желаю нам взаимопонимания, развития высокопрофессиональных взаимоотношений в пользу пациентов, совершенствования существующих и применения новых технологий.

С. Нудельман. Трудность проводимой дискуссии очевидна. Она заключается, прежде всего, в том, что участвующие в ней специалисты отстаивают свое видение проблем и свои, «выстраданные», методы их решения. Они привлекают опыт, накопленный годами профессиональной деятельности, опыт, который удовлетворял не только их амбиции, но приносил также удовлетворение и пациентам. Цель данной дискуссии – не демонстрация, прежде всего, собственных незыблемых подходов, а попытка видеть и принимать то новое, что можно почерпнуть из опыта своих коллег.

И все-таки, разница в позициях определяется, в первую очередь, разным представлением о том, что же все-таки такое «оптимальный эстетический результат», и степенью возможного приближения к нему. Нет никаких сомнений, что к одному и тому же эстетическому результату можно приблизиться, используя разные методы. Также надо иметь в виду объективные «ограничители»: материальный фактор, общее состояние здоровья пациента, степень профессиональной компетенции врача, уверенность пациента в том, на какую степень дискомфорта он готов пойти на пути достижения результата, а также, насколько убедительно и понятно работающий с ним врач сформулировал, к какому эстетическому результату он стремится. Последний довод имеет принципиальное значение. Пациент не должен быть лишен права на получение максимально полной информации обо всех доступных методах, с помощью которых можно достичь максимального результата по устранению врожденных или приобретенных эстетических деформаций при бережном отношении к сохранению черт лица. На практике, как правило, предлагаемый набор услуг по коррекции деформаций ограничивается теми методами, которыми владеет работающий с пациентами врач. Очевидно, что невозможно добиться результата, используя только известные моно-подходы. Только комплексные решения по устранению имеющихся деформаций (разными способами и на разном уровне воздействия) могут привести к планируемой цели. При этом не столь важно, что основу идеологии косметологов составляет камуфлирование деформации, в то время как хирургическая позиция предусматривает ее устранение. Уверен, что разница позиций внутри каждой специальности не может помешать совместной работе, в каждом конкретном случае найдется поле деятельности для многих методик. Хирурги, проводя эстетическую реставрацию лица, не могут добиться удовлетворительных результатов на коже с выраженными признаками эластоза, купероза, поверхностных ритидом и других проявлений. Без сомнения, любая хирургическая коррекция должна сопровождаться участием косметолога на пред- или послеоперационном этапе, так же как и работа косметолога предполагает естественную передачу пациента хирургу для устранения проблем, которые не решаются с помощью консервативных методов. При этом вполне объяснимо и понятно желание пациента после хирургического этапа вновь вернуться к косметологу для сохранения и поддержания достигнутого с помощью хирургии результата. Без сомнения также, что существует проблема пробелов в понимании возможностей тех методов и приемов, которыми владеют альтернативные специалисты. Вопрос информированности о достижениях эстетической медицины становится принципиальным. Незнание порождает лукавство в профессии, когда предполагаемый эффект декларируется, но не достигается. Часто основные усилия врача направлены в большей степени не на анализ неудач, а на убеждение пациента в том, что получен планируемый результат.

Начиная работать с пациентом, необходимо разъяснить ему причину возникновения деформации, дать перечень всех возможных способов ее устранения и связанных с этим устранением рисков. Информированный пациент может принимать решение и быть союзником врача как в предстоящем процессе восстановления и улучшения утраченных черт, так и в случае возникновения каких-либо проблем.

Основная задача любого специалиста заключается не только в достижении результата, не менее важно максимально длительно его сохранять. Пациентки, находящиеся в периоде пре- или менопаузы, должны быть проконсультированы гинекологом-эндокринологом и получить необходимые рекомендации. Это поможет обеспечить биологическую поддержку и долгосрочность достигнутого эстетического результата.

Комплексное воздействие, основанное на знании и на желании привлечь разных специалистов для решения поставленной пациентом задачи, может дать оптимальный эстетический результат, который оправдает самые смелые ожидания пациента и реализует профессиональные амбиции врача.

Рубрику подготовили и вели Сергей Нудельман и Ирина Жукова.

(По материалам журнала «Эстетическая медицина», том III, №3, 2003 год)

07.06.2004

Версия для печати