Выбор объема и тактики хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи в различных клинических ситуациях

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии

Ирину ХРУСТАЛЁВУ, кандидата медицинских наук, доцента кафедры пластической хирургии Медицинской академии постдипломного образования (Санкт-Петербург),а также участников дискуссии:

Андрея БОГОВА, доктора медицинских наук, директора Центра пластической и реконструктивной хирургии, президента Ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Республики Татарстан (Казань);

Владимира ВИССАРИОНОВА, доктора медицинских наук, профессора, директора ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» МЗ РФ, президента ОСЭМ (Москва);

Николая ГОЛУБКОВА, заведующего отделением пластической хирургии Центра косметологии и пластической хирургии (Екатеринбург);

Сергея ШВЫРЁВА, пластического хирурга клиники пластической хирургии «Гранд Мед» (Санкт-Петербург).

Настоящая публикация – это своеобразное завершение панельной дискуссии по теме «Выбор объема и тактики хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи в различных клинических ситуациях», состоявшейся 15 февраля 2007 года в Москве в Центре международной торговли в рамках профессионального форума «Искусство пластической хирургии». К обсуждению были предложены два клинических случая.

Ирина Хрусталёва: Клини­чес­кий случай I. Пациентка 47 лет, ранее выполнена верхняя блефаропластика. Из особенностей анамнеза – гипотиреоз, принимает L-тироксин по 100,0 ЕД в день. Пациентку не устраивают «двойной» подбородок, носо-губо-подбородочные складки. Она хотела бы выглядеть моложе, но без изменения черт лица. От использования подбородочного имплантата пациентка категорически отказалась, наличие мало заметных рубцов допускает. Хотелось бы выслушать предложения участников дискуссии по решению проблем представленной пациентки.

Андрей Богов: 1. Эндо­скопический подъем средней и латеральной частей бровей, иссечение депрессоров, что также позволит поднять ткани верхнего века и обойтись без дополнительной верхней блефаропластики.

2. Средняя зона: нижняя блефаропластика с поднакостничным выделением средней зоны с фиксацией малярного жира к нижнему краю орбиты и темпоральной фасции с предварительным соединением субцилиарного доступа с эндоскопическим в височной зоне. Считаю, что только с помощью SMAS-подтяжки не удаст­ся поднять и удержать среднюю зону, заполнить подглазничную область, уменьшить высоту нижнего века.

3. Широкая отслойка кожи средней зоны и шеи из парааурикулярных разрезов, небольшая SMAS-отслойка.

4. Предварительная липосакция подбородочной зоны, шеи, области нижней челюсти с переходом на щеку.

5. Латеральная платизмопластика.

Ирина Хрусталёва: У меня есть несколько вопросов.

По пункту 1. У пациентки высокое положение медиальных головок бровей. Не кажется ли Вам, что иссечение депрессоров приведет к еще большему смещению их вверх? Напоминаю, что верхняя блефаропластика уже выполнена, и избытки кожи верхних век отсутствуют.

Андрей Богов: Я не считаю, что у пациентки имеется высокое положение медиальных головок бровей. Иссечение депрессоров, прежде всего, направлено на ликвидацию вертикальной морщины, а также для ослабления мягко­тканного комплекса внутреннего края брови для исправления асимметрии бровей. Если не проводить фиксацию лобного комплекса шурупами по средне-внутренней линии – это позволит избежать подъема медиальных головок бровей, фиксацию осуществлять в этом случае необходимо только по линии наружной части бровей и из темпорального доступа. Нет необходимости выполнять повторную верхнюю блефаропластику, наружный подъем бровей позволит удалить нависание кожи в области наружной и верхней части век.

Ирина Хрусталёва: Для устранения глубокой вертикальной морщины требуется агрессивная миотомия, если не миорезекция медиального отдела горизонтального брюшка musculus corrugator и частично верхнемедиального отдела musculus orbicularis oculi. Это неминуемо приведет к смещению медиальных головок бровей в стороны. Подъем медиальных головок бровей, на мой взгляд, зависит вовсе не от того, используете вы для этой цели фиксаторы, а от того, как сбалансированы мышцы-антагонисты – депрессоры, с одной стороны, и лобная мышца в центральном отделе – с другой.

По пункту 2. У пациентки определяется отрицательный вектор отношения нижнеглазничного края к глазному яблоку – ситуация, чреватая развитием ретракции нижнего века при использовании предложенного Вами трансблефаропластического доступа. Каковы Ваши личные критерии выбора того или иного доступа к среднемедиальному отделу лица?

Андрей Богов: Безусловно, существует опасность ретракции нижнего века при трансблефаропластическом доступе, поэтому орбикулярная мышца пересекается только в наружном отделе, не доходя до зрачковой линии, чтобы уменьшить ее денервацию. Однако этот доступ позволяет более критично выделить среднюю зону лица, соединиться с височным разрезом и провести фиксацию щечного жира как к нижнему краю орбиты субпериостально, так и на длинных подвесках к темпоральной фасции. Это позволит хорошо заполнить подглазничную область, что, на мой взгляд, у данной пациентки невозможно сделать только с помощью SMAS-подтяжки.

Ирина Хрусталёва: Эндоскопический подъем среднемедиальной зоны лица, который, как мне известно, Вы тоже используете в своей практике, без дополнительного трансблефаропластического разреза, на мой взгляд, дает возможность получить адекватный результат без риска возникновения послеоперационных проблем с нижним веком.

И по пункту 4. Вы считаете, что использование только липосакции субментальной области без медиальной платизмопластики способно реально улучшить конфигурацию шейно-подбородочного угла у этой пациентки (определяется низкое положение подъязычной кости, умеренная микрогнатия)?

Андрей Богов: На мой взгляд, у данной пациентки можно улучшить конфигурацию шейно-подбородочного угла с помощью липосакции и наружной платизмопластики.

Владимир Виссарионов: Лицо округлое, со слегка недоразвитым подбородком, избытком подкожного жира, больше в подбородочной области. Поэтому пациентке, прежде всего, я бы посоветовал похудеть под контролем эндокринолога. После этого возможно хирургическое вмешательство, включающее широкую мобилизацию кожи щек и шеи, перемещение SMAS, липосакцию в области подбородка и в скуловых областях, верхнюю блефаропластику. При перемещении висков возможно изменение положения хвоста брови, а иссечение избытков тканей верхних век позволит откорректировать «круглый глаз».

Ирина Хрусталёва: Еще раз повторюсь – верхняя блефаропластика выполнена ранее, избытков кожи верхних век нет. Поясните, пожалуйста, что Вы имеете в виду, говоря: «…иссечение избытков тканей верхних век позволит откорректировать «круглый глаз».

Владимир Виссарионов: Несмотря на то что операция в области верхних век была произведена ранее, избытки тканей там уже появились (и это ни в коей мере не может рассматриваться как дефект блефаропластики). При повторной операции наряду с иссечением небольшого по ширине участка кожи по протяженности до 1,0 см кнаружи от края орбиты я произвел бы миотомию и веерообразное рассечение тарзоорбитальной фасции в наружной трети, что позволило бы придать веку большую выразительность.

Ирина Хрусталёва: Так называемый «круглый глаз» обусловлен отрицательным вектором отношения нижнеглазничного края к глазному яблоку и недостаточностью «опорности» нижнего века, клинически выражающейся в виде некоторой его ретракции. Вряд ли стоит ожидать улучшения ситуации в результате иссечения полоски кожи верхнего века без какого-либо укрепления века нижнего. Кроме того, любое рассечение тарзоорбитальной фасции (в данном случае речь идет о верхнем веке?) приведет к дополнительному послаблению задней ламеллы, в котором пациентка, на мой взгляд, не нуждается.

Что конкретно подразумевается под «перемещением SMAS»? Только пликация, о которой Вы говорите ниже, или все-таки диссекция? Насколько широко и где? Какова цель липосакции в скуловых областях, и какой уровень удаляемого жира и его предполагаемых объемов Вы имеете в виду? Какие канюли Вы используете?

Владимир Виссарионов: Да, разговор идет о пликации. Мы чаще всего делаем эту процедуру, в зависимости от предпочтений хирурга. Кстати, даже при пликации ткани лица уплотняются. Вектор пликации – перпендикулярен носо-губной складке. Создание дупликатуры производится в области наибольшей смещаемости тканей щек и шеи. Липосакция в скуловых областях предусматривает удаление скоплений жира, создающего эффект излишней отечности лица. Как правило, удаляется небольшое количество (до 1,0 мл) подкожного жира через самые тонкие канюли.

Ирина Хрусталёва: Согласна, подкожная липосакция в зоне так называемого «malar bag»– по периферии наружно-орбитальной порции круговой мышцы глаза может рассматриваться как вариант борьбы с упомянутыми малярными мешками, хотя явной опасностью этого метода является риск получить локальную неровность контуров в зоне липосакции. Однако, в представленном клиническом случае пациентка имеет лишь намек на малярные мешки и является обладательницей плотной, толстой и, вероятно, не лучшим образом сокращающейся кожи. Не уверена, что удаление, как Вы говорите, небольшого, до 1,0 мл жира, будет иметь реально ощутимый эффект.

Правильно ли я поняла, что объем предлагаемого Вами вмешательства в области шеи ограничивается только липосакцией и ритидэктомией?

Владимир Виссарионов: Да, совершенно верно, объем вмешательства в области шеи предусматривает липосакцию с наложением дублирующих швов на фасцию и удаление избытков кожи после широкой отслойки (соединение зон отслойки в области подбородка).

Ирина Хрусталёва: На мой взгляд, отказ от выполнения, по меньшей мере, медиальной платизмопластики с аккуратным удалением над–и подплатизмарного жира в клинических ситуациях, аналогичных представленной, значительно снижает эффективность проведённой операции, так как верхнелатеральная тракция боковых кожных лоскутов шеи никак не влияет на субментальную область и переднюю поверхность шеи, даже в сочетании с их липосакцией.

Николай Голубков: Пациентка 47 лет, в анамнезе гипотиреоз, ожирение, ранее была выполнена верхняя блефаропластика. Пожелание пациентки ограничиться операцией на шее психологически понятно, но для хирурга стратегически не верно. Ограниченный объем операции не может в данном случае дать полноценного эстетического результата.

Анализ фотографий пациентки показывает, например, что в области лба имеются вертикальные глубокие морщины и складки, которые сформировались и усиливаются за счет гиперфункции мимических мышц, определяется также асимметрия положения бровей с более низким положением левой. Впрочем, отмечается асимметрия во всем лице, но так как эти изменения носят слабовыраженный характер и находятся в пределах нормы, вряд ли требуется хирургическая коррекция, за исключением коррекции положения и формы бровей. Состояние верхних век после предыдущей операции хорошее, позиция наружных кантусов удовлетворительная, но по эстетическим соображениям (по желанию пациентки) требуется их перемещение в более высокое положение.

Умеренный экзофтальм, по-видимому, связанный с анатомическими особенностями, а также гравитационный птоз малярных областей привели к видимому обнажению полоски склеры, скелетизации нижнего края орбиты и смещению книзу границы между нижним веком и щекой. Все это создает условия для формирования жировых грыж нижних век. Кроме этого, смещение книзу и отчасти кнутри малярных тел усиливает носо-губные складки и вместе с птозом тяжелых тканей щек формирует прогрессирующую деформацию контуров лица в виде опущения углов рта, так называемых «складок марионетки», и появление «брылей». Птоз тканей лица в нижних отделах усиливает деформацию шеи. У пациентки имеется выраженный избыток подкожно-жирового слоя и, вероятно, субплатизмального жира с возможной гипертрофией двубрюшных мышц, а также неблагоприятное строение и расположение платизмы, что привело к ухудшению шейно-лицевого угла. Кожа имеет нормальный тургор, пористую структуру и единичные поверхностные пигментированные рубцы, возможно после акне. Из других индивидуальных особенностей лица следует отметить недоразвитие ментального отдела нижней челюсти, что особо подчеркивается крупными чертами лица. Общее восприятие – пациентка достаточно сохранна благодаря хорошему тургору тканей, в том числе за счет избыточной подкожно-жировой прослойки, гравитационный птоз тканей умеренный и проявляется в основном в центральной части лица, дегенеративные процессы в тканях лица слабо выражены.

В отличие от лица, шея имеет много проблем, по-видимому, из-за этого пациентка первоначально была настроена только на пластику шеи. Такая операция, конечно же, может быть выполнена изолированно, но с целью получения полноценного и гармоничного эстетического результата вмешательство должно включать ряд хирургических операций как на лице, так и на шее.

Выбор типа лифтинговых операций – главный вопрос, который стоит как перед хирургом, так и перед пациентом, особенно в тех случаях, когда допустим как открытый лифтинг (SMAS, ритидопластика), так и эндоскопический лифтинг.

Профессионализм врача при выборе оптимального комплекса хирургических вмешательств и предпочтения пациента облегчают этот выбор. Учитывая в определенной степени сохранность тканей и нежелательность наличия рубцов на лице и шее, данной пациентке может быть предложен комплекс хирургических операций на базе эндоскопического лифтинга лица.

Операция в области лба предполагает эндоскопическое поднятие бровей с уменьшением их асимметрии; кроме того, желательно уменьшить складки и морщины в области переносицы за счет ослабления мимических мышц путем частичной миотомии и миоэктомии.

Коррекция периорбитальной зоны может включать кантопексию с целью улучшения положения наружного угла глаза у линии нижнего века и ликвидации «склерал-шоу». Этого можно достигнуть с помощью эндоскопического двуплоскостного лифтинга висков, который позволит позитивно воздействовать на среднюю зону лица и придать ей более естественные контуры, а также предупредить гравитационный птоз, снижающий значимость операции и уменьшающий долгосрочность достигнутого результата. Перемещение малярных областей посредством эндоскопического лифтинга средней зоны лица – наиболее эффективное мероприятие для ликвидации уплощения тканей подглазничных областей, сглаживания резкого перехода нижнего века в щечно-скуловую область, уменьшения носо-слезной борозды с изменением вектора на преимущественно горизонтальный, устранения эффекта увеличенного по высоте нижнего века, улучшения пропорций между веками и глазным яблоком (визуальное уменьшение экзофтальма). Созданный «подпор» тканей не только «вправляет» жировые грыжи нижних век, но и препятствует последующему птозу тканей подглазничной области. Кроме этого, новая малярная проекция усиливает линию «оджи» устраняет излишнюю округлость лица, эффективно уменьшает носо-губные складки (иногда требуется дополнительное наполнение их филлерами), при этом ликвидируется птоз верхней губы и углов рта. Нарушение овала лица в виде небольшой прямоугольности контура обусловлено образованием «брылей» и может быть исправлено при коррекции жирового комка Биша путем его резекции или перемещения в ту или иную зону лица, где требуется увеличение объема тканей. В представленном клиническом случае липосакция тканей нижней трети лица и шеи является важным элементом для восстановления утраченных контуров. Нижние отделы лица и шеи при проведении предложенного эндоскопического лифтинга в качестве базовой операции могут быть улучшены при медиальной платизмопластике, а в случае согласия пациентки на укороченный заушный рубец – в сочетании с латеральной платизмопластикой и ограниченной ритидэктомией для создания лучшего контура. Завершающая процедура – комбинация лазерного или химического пилинга лица с химическим пилингом шеи и декольте. Предложенный хирургический план позволит добиться значимых эстетических результатов омоложения лица без видимых рубцов. В основе указанного подхода лежит не иссечение кожи, а только ее перераспределение. В этом и сила и слабость комплексной хирургической операции с использованием метода эндоскопического лифтинга. Если оптимальный эстетический результат не возможен без иссечения тканей, целесообразнее прибегнуть к открытому лифтингу. В обсуждаемом случае возрастные изменения лица пациентки могут быть также ликвидированы комплексом операций, включающим: эндоскопический лифтинг лба, SMAS-лифтинг лица, лифтинг висков, платизмопластику, липосакцию лица и шеи. К недостаткам последней тактики можно отнести: недостаточное устранение птоза тканей в центральной зоне лица, протяженные рубцы, возможное смещение линии роста волос.

Ирина Хрусталёва: Вы представили весьма подробный анализ состояния тканей лица и шеи пациентки с возможными вариантами оперативных вмешательств. Не могу не заметить, что наши взгляды практически полностью совпадают. Тем не менее, не кажется ли Вам, что предложенное повышение проекции бровей с их симметризацией в сочетании с миотомией и миорезекцией мышц глабеллярного комплекса приведет к получению несколько неестественного «прооперированного» вида верхней трети лица?

Николай Голубков: Благодарю Вас, Ирина Эдуардовна, за предоставленную возможность более подробно осветить свой взгляд на решение эстетических проблем в области лба. По моему мнению, наиболее распространенным осложнением (а я считаю, что послеоперационные эстетические недостатки следует относить к послеоперационным осложнениям) является неправильное, а именно слишком высокое положение бровей. Пациент из одной крайности (опущенные брови, придающие лицу «усталый», «тяжелый», «грустный» вид) резко попадает в другую (высоко поднятые брови). В крайней степени создается впечатление, что они (брови) «живут» отдельно и как бы «парят» на лице. А просто неестественное завышенное положение бровей придает лицу удивленный и даже глупый вид. Все это не может радовать ни пациента, ни хирурга. Являясь давним сторонником эндоскопического лифтинга лба, я очень осторожно отношусь к положению бровей – считаю, что лучше немного недовыполнить задачу, чем перевыполнить.

В связи с этим, я чаще провожу ослабление мышц глабеллярного комплекса путем частичной миотомии, чем радикальное их удаление путем миоэктомии. Тем более, что следующее за этим чрезмерное расхождение и подъем головок бровей во многих случаях является нежелательным.

Различные варианты отслойки скальпа и рассечения апоневроза, а также методы и сроки фиксации тканей позволяют избежать «скачка» бровей.

Ирина Хрусталёва: Насколько стабильные результаты дает разнообъемная миотомия/миорезекция для коррекции асимметричного положения правой и левой бровей? Используете ли Вы дополнительно препараты ботулотоксина?

Николай Голубков: Разнообъемная миотомия для коррекции асимметрии положения бровей, к сожалению, является не всегда точной процедурой, тем не менее, используется мною в сочетании с вышеизложенными другими мероприятиями. Препараты ботулотоксина (в частности «Диспорт») также иногда применяются в моей практике с целью той или иной коррекции в послеоперационном периоде.

Ирина Хрусталёва: Эндоскопический подъем среднемедиального отдела лица в сочетании с латеральной кантопексией приведет к заметному изменению пропорций в зоне «центрального овала», что для пациентки являлось бы не просто нежелательным, но и неприемлемым (хотя, и наиболее эффективным, по сути) результатом. Насколько пожелания пациента учитываются Вами при выборе того или иного типа оперативного вмешательства?

Николай Голубков: Пожелания пациента учитываются мною в обязательном порядке, так как от этого зависит окончательная оценка эстетического результата пациентом. Но если пожелания абсурдны, либо приведут к ухудшению внешности, или даже к отсутствию значимого результата, то операция не проводится. Случай, впрочем, крайне редкий. Часто пациенты имеют некоторые «заблуждения», но подробный совместный анализ проблемных зон на лице с разъяснением хирургом всех составляющих комплексной операции, сопровождающимся демонстрацией аналогичных случаев, взвешиванием всех «за» и «против», как правило, приводит к осознанному выбору. Пациент должен понимать, что он, как и хирург в равной мере отвечает за этот выбор. И, последнее, опытный хирург всегда имеет в арсенале средства, позволяющие ему выполнять любые разумные пожелания пациента.

Ирина Хрусталёва: В своем ответе Вы указали Ваше общее отношение к проблеме. Хочу еще раз подчеркнуть, что в данном случае абсолютное неприятие пациенткой варианта операции в средней зоне, являющегося для меня наиболее радикальным, заставило отказаться от него в пользу другого – тоже возможного, но не самого эффективного. Я часто задаю себе вопрос: где оно, это золотое равновесие между всеми «плюсами» и всеми «минусами» использования разных методик для достижения одного и того же результата? И кто знает лучше, что для этого надо? Пациент? Но у него нет профессиональных знаний, которыми владеет его доктор. Хирург? Но лицо, которое он собирается изменять – не его, и не ему жить дальше с этим новым лицом. Но – это отступление от темы нашей дискуссии. Продолжим.

Сергей Швырёв: Если основываться только на просьбах пациентки, то достаточно вмешатель­ства в нижней части лица и на шее. Однако одним из определяющих моментов для принятия решения является наличие у нее экзофтальма и связанного с этим характерного внешнего вида: большие глаза с тенденцией к обнажению склеры. Это состояние сочетается с тяжелыми и птозированными тканями щек с сопутствующим увеличением высоты нижнего века с четкой и низкой границей между веком и щекой (подглазничная, или носо-слезная борозда) при отсутствии жировых «мешков» под глазами. Кроме того, имеется небольшой отрицательный вектор нижнего края глазницы. В условиях значительной толщины мягких тканей, покрытых довольно толстой кожей, у нас неплохие шансы улучшить контуры лица, в данной зоне в том числе.

В связи с вышеизложенным, я бы предложил, не трогая нижние веки, выполнить только фейслифтинг в следующем варианте.

Стандартный боковой доступ. На передне-боковой поверхности шеи и в подподбородочной области – обширная подкожная липосакция. Затем формирование высоких боковых SMAS-лоскутов:

–с включением в его состав в нижне-боковой части орбитальной порции круговой мышцы глаза;

–с подъемом лоскута над верхней третью большой скуловой мышцы;

–освобождением наружной половины нижнего края глазницы с пересечением всех связок этой области;

–лоскут всегда формирую единым блоком;

–его перемещение практически строго вертикально с резекцией избытка и ушиванием с натяжением непрерывным швом биосином или ПДС 3/0 край в край разреза промежуточной фасции;

–шейный компонент лоскута резецируется вертикально и ушивается край в край непрерывным швом той же нитью.

Отсечение избытков кожи. Ушивание кожной раны. Два активных подкожных дренажа с каждой стороны.

Я стараюсь следовать просьбе пациента (а данная пациентка изначально просила о коррекции «двойного подбородка»), поэтому не настаивал бы на вмешательстве на верхней половине лица. Если бы речь в ходе обсуждения все же зашла бы о коррекции позиции бровей, то мой подход был бы следующим. Стоя у зеркала, пальцами перемещаем брови в вертикальном направлении таким образом, чтобы пациенту понравилось их положение. У кого-то это будет равномерный подъем по всей длине брови, кому-то подойдет исключительно подъем хвоста брови. Именно поэтому в первом случае я выберу лобно-височную эндоскопическую подтяжку, которая обеспечивает в конечном результате равномерный подъем и головки брови и ее хвоста. Во втором случае – буду использовать коронарный доступ или выполню височную подтяжку. С моей точки зрения все разговоры об ущербности данного варианта выполнения омоложения верхней части лица, мягко говоря, сильно преувеличены. На то имеются две причины. Первая: хирурги до сих пор не научились правильно закрывать рану на скальпе, в результате чего получают широкие рубцы. В моей практике след от коронарного разреза у большинства пациентов трудно найти! Вторая: почти насильственное внедрение в практику начинающих хирургов эндоскопической технологии лишило их возможности приобрести навыки выполнения открытого лифтинга лба. Следуя логике, необходимо признать: всегда лучше, когда в арсенале хирурга несколько хирургических методов омоложения, верхней половины лица – в частности. Возможность выбора еще никому не вредила!

Представленной на обсуждение пациентке в расширенном варианте с большой долей вероятности выполнил бы височно-лобную эндоскопическую подтяжку из четырех разрезов. Основные несущие швы накладываются лавсановой нитью 3/0 со значительным натяжением височной части коронарного лоскута в вертикальном направлении между апоневротическим шлемом с надкостницей и глубокой височной фасцией в зоне ее прикрепления к кости. Естественно, в ходе данного вмешательства выполняются полноценные действия по пересечению надкостницы по ходу верхнего края орбиты и обработке мышц надпереносья – отсечение мышц, сморщивающих брови, от надкостницы и полное поперечное пересечение волокон «мышцы гордецов». По центру лба никаких фиксационных швов не накладываю и отслойку коронарного лоскута в направлении кзади не произвожу. В таком случае головки бровей практически не смещаются вверх, и шансы получить «жалкий» или «удивленный» вид становятся минимальными.

Какое либо вмешательство на нижних веках считаю на данном этапе нецелесообразным по следующим причинам:

–высокая вероятность ошибки при удалении избытков кожи;

–претарзальную и пресептальную порции круговой мышцы глаза у такой пациентки вообще опасно трогать в любом виде;

–через полгода всегда можно убрать небольшой избыток кожи: это и безопасно и, в конечном счете, можно будет сделать более точно.

Ирина Хрусталёва: Почему Вы предпочитаете фиксировать отслоенный SMAS-лоскут к темпоро-париетальной фасции, которая сама является структурой смещаемой, а не к неподвижной глубокой височной фасции? Фиксируете ли Вы когда-либо шейный компонент лоскута к надкостнице сосцевидного отростка? Влияет ли, на Ваш взгляд, надежность фиксации на стабильность результата?

Сергей Швырёв: К височной фасции я фиксирую вертикально смещаемый SMAS-лоскут только в том случае, если объем мягких тканей наружной скуловой зоны недостаточен, а это очень редкие пациенты. Горизонтальный разрез слоя SMAS (а, следовательно, и темпоро-париетальной фасции) при начале его формирования производится на уровне основания козелка. Буквально в сантиметре выше эта фасция своими волокнами прочно и неподвижно фиксирована к надкостнице скуловой дуги. Именно поэтому сшивание перемещенного и резецированного SMAS-лоскута край в край нитью ПДС 3/0 является крайне прочным соединением. И в моих наблюдениях я не видел потери коррекции натяжения глубокого лоскута.

Шейный компонент SMAS-лоскута иногда фиксирую не к надкостнице, а к плоскости волокон глубокой фасции непосредственно за ушной раковиной узловыми швами той же нитью и только у пациентов с очень короткой шеей. Во всех остальных случаях лоскут на шее резецирую и ушиваю край в край непрерывным швом. При этом вектор его перемещения вертикальный и горизонтальный.

С моей точки зрения для стабильности результата значительно большее значение имеет прочность выделенного и перемещенного глубокого лоскута. Ведь именно его линейная плоскостная прочность будет противодействовать силе работы мимических мышц и обеспечивать в послеоперационном периоде срастание тканей в новой позиции. Кстати, прочный и толстый SMAS-лоскут и фиксировать проще, да и сам шов будет в таком случае намного прочнее!

Ирина Хрусталёва: Согласна с Вами – возможность формирования толстого и прочного SMAS-лоскута приятно облегчает работу хирурга и дает возможность для получения наиболее радикального сдвига тканей.

Предлагаете ли Вы что-либо еще, помимо липосакции, для коррекции шейно-подбородочного угла или считаете, что описанное Вами вмешательство из «боковых» доступов будет достаточным для решения проблемы?

Сергей Швырев: В большинстве случаев улучшить шейно-подподбородочный угол удается за счет подкожной вакуумной липосакции, что и предлагалось мною выполнить у данной пациентки. К сожалению, только при реальном осмотре можно определить показания к медиальной платизмопластике. В любом случае стараюсь исходить из принципа: чем менее травматичными способами удается решить проблему, тем лучше для пациента.

Ирина Хрусталёва: Вы говорите: «Я стараюсь следовать просьбе пациента (а данная пациентка изначально просила о коррекции «двойного подбородка»), поэтому не настаивал бы на вмешательстве на верхней половине лица». Следует ли считать, что желания пациента при составлении плана оперативного вмешательства являются для Вас более важными, чем комплексная оценка выраженности изменений мягких тканей различных отделов лица и шеи?

Сергей Швырев: Уж что–что, а оценивать выраженность возрастных изменений тканей на лице во всех отделах мы научились! Несомненно, и у этой дамы есть все основания улучшить свой внешний вид в верхней половине лица! Вот только она так не считает! Издесь уже наша задача объяснить и показать ей как плюсы, так и минусы всех возможных вариантов хирургических действий в данной зоне лица. Для меня окончательное решение всегда останется за пациентом.

Ирина Хрусталёва: Никак не хотела уязвить Вас своим вопросом и не сомневаюсь в Вашем опыте. В своей практике, если мои взгляды не совпадают с пожеланиями пациента относительно плана предстоящего оперативного вмешательства, я стараюсь логикой и наглядными примерами «склонить» его на свою сторону. Если терплю фиаско – не оперирую. В тех редких случаях, когда я поддавалась и выполняла «заказ», удовольствие от конечного результата не получала никогда. Более того, и пациенты говорили: «Да, теперь и я вижу – Вы были правы– нужно было делать все сразу, а не только шею и низ лица». Снова вопрос, скорее, риторический: где оно – это золотое равновесие желаний и представлений пациента и наших возможностей и амбиций?

К счастью, в представленном клиническом наблюдении ничего плохого не произошло. Я заменила отвергнутую пациенткой операцию эндоскопического субпериостального лифтинга верхних двух третей лица с латеральной кантомиопексией на сочетание эндоскопического фронто-темпоро-орбитального лифтинга с расширенной SMAS-платизмопластикой и ритидэктомией из парааурикулярных доступов; подкожной липосакцией шеи, субментальной и поднижнечелюстных областей, нижних отделов щек; резекцией подплатизмарной клетчатки и медиальной платизмопластикой. В течение первых четырех недель после операции проводилась профессиональная послеоперационная реабилитация силами врачей-косметологов и физиотерапевтов. Период восстановления протекал без осложнений, конечный результат вполне адекватен.

Ирина Хрусталёва: Клинический случай II. Пациентка 49 лет, также с гипотиреозом и дозой L-тироксина 100,0 ЕД в день, после значительной и быстрой потери веса (около 15 кг) вследствие стресса. Пожелания: выглядеть моложе, особенно беспокоит «печальный» вид глаз, шея, нижние отделы лица. Категорически против рубцов в предушной области и подбородочного имплантата. Каковы ваши предложения?

Андрей Богов: Эндоскопическая подтяжка верхних двух третей лица.

1. Лоб – поднакостнично с подъемом наружного края бровей с иссечением депрессоров, верхняя блефаропластика.

2. От темпоральной линии вниз до скуловой дуги: выделение наднадкостничное, затем поднадкостнично соединяясь с субцилиарным разрезом, с небольшим удалением орбитального жира.

3. Средняя зона лица: выделяется поднадкостнично из субцилиарного разреза до носо-губных складок и модиолуса. Разрез орбикулярной мышцы выполняется до зрачковой линии.

4. Фиксация. Первоначально выполняю фиксацию средней зоны, 2–3 швами малярный жир подшиваю к краю глазницы, а основной фиксирующий шов приходится на щечный жир в точке пересечения линии, идущей от наружного края глаза вниз, и линии, идущей от крыла носа латерально. Данная лигатура: подвеска фиксируется к темпоральной фасции. Лобную область фиксировал бы двумя винтами по средней линии бровей, наружные разрезы к темпоральной фасции.

5. Липофиллинг области щек.

Ирина Хрусталёва: Те же самые вопросы, что и по первому клиническому случаю. Зачем поднимать медиальные головки бровей, иссекая депрессоры?

Нижний субцилиарный доступ у этой пациентки так же опасен, как и у предыдущей. Вы ничего не говорите об укреплении нижнего века после рассечения пресептальной порции круговой мышцы глаза и широкой по площади диссекции ниже расположенной средней зоны лица. Какие преимущества, на Ваш взгляд, имеет предложенный Вами доступ через нижнее веко по сравнению с комбинированным– темпоральным и интраоральным доступом, например, по O. Ramirez?

Отсутствие предложений по коррекции нижнебоковых отделов лица и шеи – Ваш осознанный выбор?

Андрей Богов: Возможно, я повторюсь в отношении иссечения депрессоров, так как считаю, что у второй пациентки более выражены межбровные морщины и еще более сильно опущен внутренний край бровей. Возможно, небольшой подъем внутреннего края бровей и более сильный наружной части бровей позволит избежать выполнения верхней блефаропластики.

Что касается широты диссекции средней зоны, я предпочитаю широкую диссекцию от нижнего края глазницы до модиолуса. В последнее время отдаю предпочтение интраоральному доступу (при этом фиксация щечного жира идет в другой точке для подвески, чем при субцилиарном доступе). Однако, чтобы выполнить эту операцию, необходимо клинически смотреть на подвижность тканей и получить согласие пациентки на увеличение проекции скуловой зоны. Конечно, ротовой доступ позволяет избежать денервации орбикулярной мышцы, что не скажешь о субцилиарном доступе. На 80 операций средней зоны лица из субцилиарного доступа в сочетании с верхней или круговой подтяжками лица я имел 10% осложнений в виде денервации орбикулярной мышцы и ретракции нижнего века. Это резко удлиняло реабилитационный период до 3-4 месяцев. Наиболее стабильные отдаленные результаты я получал при технике выполнения из субцилиарного доступа. Кантопексию и фиксацию орбикулярной мышцы к наружному краю глазницы я выполняю по показаниям, если нет достаточного подъема среднего лица в виде подпорки.

Отсутствие предложения по коррекции нижнебоковых отделов лица и шеи касается только одного – отсутствие возможности проведения разрезов в предушной области. Считаю, что диссекция, выполненная из-за позадиушной области, не даст положительных результатов.

Владимир Виссарионов: Учитывая большое количество ограничений, я не стал бы сразу оперировать пациентку, а отправил бы ее к косметологу. При последующем визите я еще раз объяснил бы ей цель операции, обосновал технологию процесса, а после согласования сделал бы то, что следует из клинической оценки лица. В принципе, лицо обычное, но с резко сниженным тонусом тканей в срединном отделе шеи и подбородка. При коррекции я использовал бы обычную операцию по иссечению избытков кожи лица и шеи, липосакцию в области подбородка, укрепление SMAS посредством пликации. Учитывая пожелания пациентки и перенесенную стрессовую ситуацию, от блефаропластики я бы воздержался. Ее можно будет провести через 2–3 недели, когда пациентка увидит эффект базовой операции. При иссечении избытков кожи лица и шеи в сочетании с липосакцией подбородка необходимо широко мобилизовать кожу, причем зоны отслойки справа и слева должны быть соединены, что позволит перераспределить вялую кожу в области подбородка во избежание ее неравномерной ретракции и, соответственно, возникновения деформации, которую, кстати, не так легко устранить, как кажется. Если кожа в заушных областях не будет перерастянута, не следует бояться ее некроза. На мой взгляд, гипотиреоз, который компенсируется при применении L-тироксина, представляет большую опасность не для кожи, а для анестезиолога, который наблюдает за пациенткой во время многочасовых расширенных операций. В связи с достаточно тонкой кожей разрез можно «увести» за козелок, шва здесь не будет заметно.

Ирина Хрусталёва: Какой объем блефаропластики Вы можете предложить в этом случае (наличие отрицательного вектора, расстояние от свободного края нижнего века до веко-щечной борозды более 15 мм, отсутствие выраженных избытков кожи верхних век)?

Владимир Виссарионов: Действительно, я не указал технологию блефаропластики. Я иссек бы избытки кожи в области верхних век. Но, как правило, иссекая их, я заканчиваю разрезы порой на 1,0–1,5 см кнаружи от края орбиты, что сделал бы и здесь. В области нижних век удалил бы жировые грыжи и иссек бы избытки тканей после мобилизации кожно-мышечного лоскута.

Ирина Хрусталёва: Позволю себе заметить, что перечисленные мною выше особенности нижних век делают крайне опасным предложенный объем нижней блефаропластики с мобилизацией и иссечением кожно-мышечного лоскута. Риск развития дальнейшей ретракции нижнего века значительно снижается при укреплении латерального отдела нижнего века и наружного кантуса (может быть использована тарзопексия, кантомиопексия и проч.).

Предполагается ли какое-либо вмешательство для коррекции области глабеллы и латеральных отделов бровей?

Владимир Виссарионов: Область глабеллы я не стал бы трогать. Что касается латеральных отделов бровей, то их я переместил бы кверху и кнаружи при лифтинге лица.

Ирина Хрусталёва: Пациентка отказалась от использования преаурикулярных доступов. Даже в позадикозелковом варианте. Можете ли Вы предложить альтернативный вариант подъема явно уплощенной среднемедиальной зоны лица?

Владимир Виссарионов: Я не могу предложить пациентке альтернативный вариант подъема среднемедиальной зоны лица. При отказе пациентки от предложенной мною тактики я не стал бы ее оперировать.

Ирина Хрусталёва: Ваш ответ вызывает уважение. Насколько мне известно, Вы не приветствуете и не выполняете поднадкостничные или sub-SMAS–лифтинги среднемедиального отдела – здесь наши позиции расходятся. Отрадно, что при этом Вы не соблазнились подменить этот тип вмешательств модными, но, увы, весьма сомнительными по результативности, различными «нитяными» технологиями, которые в данном клиническом случае успеха бы не имели.

Недоразвитие подбородка у этой пациентки выражено, пожалуй, сильнее, чем у предыдущей. Вы считаете, что выполнение только подкожной липосакции будет достаточным для коррекции шейно-подбородочного угла?

Владимир Виссарионов: Согласен, что в связи с недоразвитием подбородка только вмешательство на мягких тканях не даст должного эффекта для коррекции шейно-подбородочного угла. Но ведь пациентка против подбородочного имплантата. Поэтому о расширении объема операции в области подбородка говорить сложно именно по психологическим соображениям.

Тем не менее, я полагаю, что у данной пациентки есть все шансы стать гораздо интереснее даже после операций в том объеме, который я изложил. Жизнь в ее возрасте не заканчивается. При содействии косметологов и визажистов она получит тот эффект, который ей необходим. А путь к совершенству бесконечен, пока позволяет здоровье.

Николай Голубков: Ухудшение состояния лица связано со снижением тургора тканей, возможно усиленное быстрой потерей 15 кг веса, на фоне стресса, а также с птозом тканей во всех отделах лица и шеи. Свою лепту вносит уменьшение объема жировых тканей на лице и дегенеративные процессы в костных тканях лицевого скелета. Результат совместного действия этих процессов отражается в виде прогрессирующего старения лица. У пациентки низко расположены брови, при этом они правильной формы. На лбу – глубокие морщины и складки, особенно в области переносицы. Имеются избытки тканей верхних и нижних век в виде морщин, мелких складок, жировых грыж. Вектор наружного угла глаза отрицательный. Снижение тургора тканей является основной причиной выраженного избытка кожи в периорбитальных областях с распространением на прилежащие зоны. «Обрушение» малярных тканей предопределило формирование глубоких носо-слезных борозд с резким переходом вытянутого по высоте нижнего века в щечно-скуловые зоны лица, усиление носо-губных складок, складок углов рта, появление «брылей» из-за содружественного с малярным птозом птоза щек. Шейно-лицевой угол плохо выражен, в основном, в связи с врожденными анатомическими особенностями шеи, а также и из-за приобретенных проблем: избытка жировых тканей, снижения тонуса мышц шеи и т.д. Вялость кожи вносит свой отрицательный вклад в общую картину ухудшения внешности. Дисбаланс в восприятии лица обусловлен также небольшим выстоянием концевого отдела носа, уменьшением полноты красной каймы верхней губы и слабостью ментального отдела нижней челюсти. В итоге – сохранность лица у второй пациентки значительно хуже, и это связано, в первую очередь, с выраженными дегенеративными процессами в поверхностных и глубоких тканях лица и шеи, которые сопровождаются птозом тканей, потерявших тургор.

Видимо, пациентка, осознавая это, соглашается на полномасштабную омолаживающую пластику лица и шеи, выдвигая единственное ограничение: рубцов не должно быть видно. Наиболее целесообразен выбор комплекса операций в сочетании с эндоскопией лба, лифтингом висков, блефаропластикой, кантопексией, латеральной и медиальной платизмопластикой, липосакцией шеи. Указанные операции успешно ликвидируют избытки тканей на лице, но, к сожалению, не в полной мере – проявление центрального птоза (носо-слезные борозды, уплощение средней зоны с уменьшенной проекцией малярных областей, резкие носо-губные складки, «брыли» и т.д.). В таких «сложных» ситуациях, на мой взгляд, эстетическая реабилитация пациентки может быть разделена на 2 этапа.

1. Открытый SMAS-лифтинг лица и шеи. Этап является очень важным, поскольку успешно устраняет избытки и птоз тканей в латеральных отделах и, в меньшей степени – в центральном отделе лица.

2. Эндоскопический лифтинг лба, эндоскопический лифтинг висков и средней зоны лица с коррекцией жировых комков Биша (второй этап может быть проведен через год). Разумно сочетание с лазерным и химическим пилингами лица и шеи.

Таким образом, этот на первый взгляд неоднозначный подход позволяет решить все возрастные проблемы пациентки и в итоге получить и сохранить более значимый эстетический результат.

Ирина Хрусталёва: Полностью соглашусь с данной Вами оценкой состояния тканей лица и шеи пациентки и в этом случае. Хочу заметить, что открытый радикальный SMAS-лифтинг лица и шеи, увы, невыполним из-за отказа пациентки от предушных доступов.

Можете ли Вы рекомендовать одномоментное выполнение эндоскопического лифтинга верхней и среднемедиальной зон лица в сочетании с коррекцией шеи из заушных и субментального доступов?

Какой объем оперативного вмешательства в области шеи Вы бы предпочли?

Николай Голубков: В случае отказа пациентки от открытого фейслифтинга мною был бы предложен одномоментный эндоскопический фейслифтинг в сочетании, как минимум, с медиальной платизмопластикой. А для достижения лучшего результата и для того, чтобы избежать остаточной дряблости кожи на шее, я бы настаивал на латеральной платизмопластике и ритидэктомии из заушного укороченного доступа. Повторюсь, что для пациентки очень важным является выполнение того или иного глубокого пилинга, учитывая плохое состояние кожи.

Ирина Хрусталёва: Практически аналогичный план операции и был предложен мною пациентке. Выполнение срединного (не глубокого!) ТСА-пилинга было отложено до осени.

Сергей Швырёв: Худое и маленькое лицо с тем же гипотиреоидным состоянием глазниц с наличием небольших «мешков» под глазами. Низкие и несимметричные брови, глубокие морщины в области надпереносья, тонкие губы, небольшая микрогения, выраженная сглаженность шейно-подподбородочного угла. План работы следующий:

1. Верхняя блефаропластика: удаление полоски кожи, мышцы и избытков внутриорбитального жира.

2. Пластика нижних век: модификация S. Hamra – из субцилиарного доступа перемещение глазничной перегородки на нижний край глазницы без удаления жира.

3. Из субментального доступа увеличение подбородка небольшим силиконовым иплантатом с преимущественным увеличением вертикального размера подбородка.

4. Из того же доступа подкожная тотальная липосакция с последующим обнажением и ушиванием по срединной линии шеи передних краев подкожной мышцы шеи.

5. Если лоб не высокий (не превышает 6 см), то лобно-височная эндоскопическая подтяжка со всеми элементами (см. описание операции предыдущей пациентки).

6. Если лоб высокий, то открытая подтяжка тканей лба с расположением линии разреза по передней линии роста волос с преимущественным натяжением хвоста брови (к сожалению, по представленным фотографиям оценить исходную относительную высоту лба не представляется возможным).

7. Двусторонняя боковая ритидэктомия с формированием и подтяжкой боковых SMAS-комплексов: на щеке – вертикальный вектор, на шее – вертикально-латеральный; шов край в край. В верхней части лоскута его формирование заканчивается у нижне-наружных волокон круговой мышцы глаза и у основания большой скуловой мышцы.

8. При желании пациента: увеличение объема губ лоскутами SMAS.

Пункты операции изложены в соответствии с последовательностью выполнения.

Ирина Хрусталёва: Можете ли Вы предложить какой-либо вариант вмешательства без доступов в предушной области? Напоминаю, что пациентка также отказывалась от использования подбородочного имплантата.

Сергей Швырёв: При анализе возрастных изменений у данной пациентки следует обратить внимание на выраженную релаксацию тканей, в частности кожи, на боковой поверхности щек, преимущественно в нижней их части. При этом проблема шейно-подподбородочного угла также совершенно очевидна! В этих условиях я не представляю себе более доступного и надежного способа омоложения в данной области лица (доминирующие возрастные неприятности у нее сконцентрированы именно здесь), чем двухсторонняя боковая ритидэктомия. Кстати, она и жалобы свои в этой области лица формулирует не менее четко, чем в верхней его половине. Так почему же нам не объяснить пациентке, на самом деле уже все понимающей, что результат нашей встречи с ней будет во многом зависеть от того, насколько хорошо мы расправим ткани в области щек и овала лица.

Уместно вспомнить и о простой истине. Своим старением лицо во многом обязано увеличивающейся со временем площади кожи! Как же можно сделать лицо более молодым, не удалив уже существующие избытки кожи? По моему глубокому убеждению, для этой пациентки оптимальным был бы выбор в пользу фейс­лифтинга. Возможности подобных операций хорошо известны и для меня не требуют дополнительных доказательств.

Ирина Хрусталёва: Соглашусь с Николаем Голубковым и Сергеем Швырёвым в том, что в приведенном клиническом случае так называемая расширенная SMAS-платизмопластика с иссечением избытков релаксированной кожи боковых лоскутов – оптимальный путь решения проблемы. К сожалению, мне не удалось убедить пациентку в правомерности этого плана (отсылаю, кстати, Сергея Швырёва к его ответу на мой последний вопрос: «Следует ли считать, что желания пациента при составлении плана оперативного вмешательства являются для Вас более важными, чем комплексная оценка выраженности изменений мягких тканей различных отделов лица и шеи?). Альтернативный путь, упомянутый и Николаем Голубковым, заключался в эндоскопическом субпериостальном лифтинге верхних двух третей лица без формальной блефаропластики, над–и подплатизмарным удалением жировой клетчатки переднего отдела шеи, субментальной, поднижнечелюстных областей и нижних отделов щек, медиальной и латеральной платизмопластикой и ограниченной ритидэктомией из коротких ретроаурикулярных доступов. Моя клиническая практика показывает, что такой объем вмешательства позволяет получить хорошие результаты у пациенток с преобладанием гравитационных изменений в области центральных отделов лица и при хорошей эластичности кожи нижнебоковых отделов. В данной ситуации значительная быстрая потеря веса пациенткой, ухудшение тонуса кожи на фоне гипотиреоза и недоразвитие подбородочного отдела нижней челюсти привели к недостаточному сокращению отслоенных кожно-жировых лоскутов субментальной области. Этому также могло способствовать и отсутствие адекватной профессиональной послеоперационной реабилитации в первые 2–4 недели, но это – тема уже другой панельной дискуссии.

Я сознательно предложила к обсуждению клинические случаи со схожими данными пациенток– возрастом, сопутствующей патологией, антропометрическими данными параорбитальных зон, подбородка, шеи. Обе дамы были прооперированы с использованием различных комбинаций доступных мне методик и несколько различными конечными результатами. Было очень интересно и полезно услышать точки зрения уважаемых участников дискуссии. Я не знаю, хорошо или плохо то, что взгляды не совпадают, а порой и противостоят друг другу? Это относится не только к деталям, но и к ключевым, концептуальным пунктам хирургии стареющего лица.

Владимир Виссарионов: В последние годы мне нередко приходится наблюдать пациенток после омолаживающих операций с широкой мобилизацией SMAS. Как и 30 лет назад, после кратковременного увлечения вмешательством на SMAS, так и сейчас, наблюдая за пациентками, я прихожу к выводу об ограничении показаний к SMAS–коррекции путем ее мобилизации и иссечения избытка. В большинстве случаев я использую SMAS-пликацию. Возможно, данный подход и свидетельствует о некоем консерватизме, но это, опять же повторюсь, продиктовано результатами многолетних наблюдений, минимальным количеством осложнений и стремлением к снижению анестезиологического риска. Кстати, при описании случаев в пожеланиях анестезиологов говорится «без значительных ограничений». В чем состоят эти ограничения, не совсем понятно.

Не вызывает у меня также восторга повальное увлечение фронто-темпоральным лифтингом, особенно когда брови имеют исходно нормальное положение. Мне не понятна цель операции в таких случаях.

Многие хирурги, выполняя эндоскопические операции в различных зонах лица, сочетают их с пилингами или различными вариантами дермабразии, что само по себе затрудняет оценку эффективности чисто хирургической коррекции.

Сергей Швырёв: Видимо, в противовес высказанному мнению могу сослаться на свой значительно более скромный опыт – я выполняю SMAS-лифтинги с 1994 года. В основном это именно расширенная мобилизация глубокого лоскута, в редких случаях – пликация (когда технически невозможно выделить SMAS-лоскут). Простой кожный фейслифтинг также имеет право на существование, я выполняю его только у относительно молодых пациенток. Да, SMAS-технология сложна, требует дополнительного времени. Но не будем забывать об очевидных плюсах:

–уменьшается площадь отслойки кожи;

–полностью разгружается линия кожных швов, они не растягиваются и не гипертрофируются;

–уменьшается вероятность образования послеоперационных подкожных гематом;

–такой лоскут в дальней медиальной части своего перехода в кожу перемещает вверх ткани именно средней части лица.

Последний пункт несет особую смысловую нагрузку. Именно по этой причине мы видим в отдаленном послеоперационном периоде уменьшение высоты нижнего века. А это уже омоложение так называемой «средней зоны» лица, не так ли? И мне довелось это неоднократно показывать на различных профессиональных форумах. По этой причине в своей практике я не вижу альтернативы SMAS-технологиям в омоложении лица в целом. Исключение составляет область лба. Но и здесь я, в чем-то соглашусь с автором высказанного выше мнения, например, даже вертикальные и поперечные бороздки надпереносья легко убираются пересечением и резекцией соответствующих мимических мышц при выполнении пластики верхних век. Если в каком-то случае удастся избежать вмешательства на тканях лба, то пациенту это принесет только пользу.

Мое отношение к акцентированным вмешательствам на средней зоне лица следующее. По моему стойкому убеждению главный итог омолаживающих операций – преображение нижней части лица и шеи. Именно здесь должны быть сконцентрированы усилия хирургов. Существующие хирургические технологии по вмешательству на этих зонах достаточно совершенны. В последние годы искусственно выделенная средняя зона лица усиленно прорабатывается в технологическом аспекте. Предпринимаются попытки повышения эффективности омолаживающих операций с предложением целого ряда методик и отдельных оперативных вмешательств. Подоплека понятна – улучшение контуров данной зоны. При этом результаты нам либо не демонстрируются, и мы вынуждены довольствоваться теоретическими доводами, либо они весьма сомнительны (некорректная фотосъемка «до» и «после»; производится оценка в раннем послеоперационном периоде).

Травматичность «новых» технологий явно зашкаливает, что проявляется более длительным восстановительным периодом и серьезной реабилитацией, а также выраженным искажением контуров лица как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периодах. Все это (в большинстве представляемых наблюдений) являет собой основу для спора вообще: что такое красота, такая ли «гармония» нужна нашим пациентам? Я не считаю себя консерватором. Но после подобных манипуляций в средней зоне лица я не наблюдал каких-либо значимых улучшений, порой даже наоборот – отсутствие какого-либо результата по сравнению с обычными оперативными вмешательствами. После выполнения 9 подобных операций мне стала очевидной их нецелесообразность. Я не вижу большого смысла по вышеизложенным причинам использовать «новые» технологии в широкой практике, так как классические омолаживающие операции дают достаточно гармоничные результаты улучшения контуров лица, в том числе и в средней зоне.

Николай Голубков: Трудно не согласиться с Владимиром Виссарионовым в том, что восстановительный период после SMAS-лифтинга протекает более сложно и более длительно, и это очевидно, ведь этот лифтинг более сложный, и включает в себя не только ритидопластику, за которую ратует коллега, но и вмешательство на глубоких структурах лица и шеи.

Но так как длительность этого периода не намного превышает аналогичный период после ритидэктомии, то увеличенный объем не является критичным, а результат после полноценного SMAS-лифтинга чаще всего лучше, особенно в случаях «тяжелых», толстых, круглых лиц. В моей практике присутствуют различные виды фейслифтингов, в том числе и банальная ритидэктомия. И не вдаваясь в глубокий анализ всего этого, я согласен, что есть категория пациентов, для которых эта операция вполне достаточна и эффективна. А что касается «тяжелого» послеоперационного периода, то он связан, в первую очередь, с расширенным объемом вмешательства, включающим блефаропластику, кантопексию, лифтинг лба, лифтинг висков, платизмопластику, липосакцию и т.д. Но желание достичь полноценного одномоментного результата является причиной такого выбора.

Нет универсальных методик, а значит, идеология преимущественного использования в своей практике монометодик является ошибочной. Каждый хирург волен считать, что самой эффективной операцией является ритидэктомия или SMAS-лифтинг или эндоскопический фейслифтинг. Это его выбор и право. Но возможность видеть и получать результат (каждый со своими особенностями) от различных операций, а значит, иметь больше механизмов для решения эстетических проблем пациента является, на мой взгляд, более предпочтительным.

Ирина Хрусталёва: Уже в который раз поддерживаю точку зрения Николая Голубкова– пропаганда любой монометодики – от самой простой до самой «продвинутой» опасна. Не вижу смысла в спорах о целесообразности использования расширенного вмешательства на поверхностной мышечно-апоневротической системе или эндоскопической коррекции «центрального овала» – эти операции давно разработаны, выполняются во всем мире, описаны в многочисленных монографиях и учебных пособиях по эстетической хирургии. Согласитесь, если бы их отдаленные результаты, причем из рук разных хирургов, за последние, к примеру, 15лет оставляли желать лучшего, сохранили бы они свою популярность? Мне кажется – основной, самый главный вопрос при выполнении хирургической коррекции гравитационных изменений лица и шеи– что делать, а не как. Предлагать ли пациенту коррекцию всей параорбитальной зоны, в чем он нуждается, или выполнить только изолированную нижнюю блефаропластику, за которой он к Вам и пришел? Предложить пациенту с массивным, тяжелым лицом расширенную SMAS-платизмопластику или остановиться на очередных колючих нитках, потому что они– философия заведения, в котором работает доктор? Однозначных ответов на эти вопросы никто не даст – всегда будут звучать pro и contra. И пациент не рассудит– он не обладает нашими знаниями. Так что же делать? Конечно– оперировать, получать новую информацию и собираться для обмена мнениями, как в этот раз. Большое спасибо всем участникам, примите мое самое искреннее уважение вашего профессионализма.

26.04.2007

Версия для печати