На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Алексея БОРОВИКОВА, пластического хирурга, доктора медицинских наук, научного редактора журнала «Эстетическая медицина» (Москва),

а также участников искуссии:










Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Александра АРТЕМЬЕВА, официального дистрибьютора корпорации «Инамед» («Мак Ган», «Си.Ю.Ай.») (Москва);










Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Сергея НУДЕЛЬМАНА, пластического хирурга, директора Центра косметологии и пластической хирургии (Екатеринбург);










Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Василия ПИНЧУКА, директора Киевского городского центра пластической микрохирургии и эстетической медицины (Киев);










Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Василия ХРАПАЧА, доцента кафедры госпитальной хирургии N2, заведующего отделением реконструктивной и пластической хирургии; Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Центральная городская клиническая больница (Киев).










Алексей Боровиков: Разительный эффект, минимальные затраты времени и расходных материалов, простота освоения, заверения производителей в совершенстве эндопротезов, многомиллионная и быстрорастущая армия счастливых их носительниц – все это делает обещания хирургов своим пациенткам абсолютно искренними. Более искушенные коллеги, чей опыт перевалил за несколько сотен, а отдаленные наблюдения (год и более) – за несколько десятков случаев, не спешат охлаждать эйфорию, хотя эти самые «несколько десятков» – веское основание для осторожности прогноза. Коммерческая целесообразность – бдительный цензор наших высказываний даже в профессиональном кругу, не говоря уж о пациентках. Ни один из нас в «информированных согласиях» не предупреждает пациенток о том, что уже через 2 года после косметического эндопротезирования обратятся за хирургической коррекцией 12% из них («Mentor», 2005), а через 3 года – более 20% («Inamed», 2004).

Систематически наблюдать за каждой пациенткой невозможно. Мы в силах лишь констатировать нарастание количества проблем в отдаленном периоде. Корректно ли называть их «отдаленными осложнениями»? Не являются ли эти проблемы имманентными, то есть присущими данному методу, проявляющимися рано или поздно в том или ином проценте случаев?

Мы привыкли считать поводом к мораторию FDA настороженность в отношении системных последствий контакта с силиконом. Но не меньшую роль сыграли и хирургические проблемы. FDA никак не может признать безопасным метод, если даже малая их часть, «дозревшая» до хирургической коррекции, через два-три года составляет 10–20%. Это и вынудило производителей начать упомянутые проспективные исследования.

Отношение к этим проблемам со стороны начинающего хирурга можно назвать фигурой умолчания: «я сам далеко не все видел, а если и видел что-то настораживающее, то это, скорее, несчастливая случайность, ведь от опытных хирургов о подобных проблемах не услышишь». Но отношению к этим проблемам со стороны накопивших опыт подобает иное название – заговор молчания.

Василий Пинчук: На протяжении последних 5 лет в моей практике количество операций по увеличению груди остается одинаковым (10% от общего числа проведенных операций). Но если учесть увеличение количества хирургов и клиник, где выполняется эндопротезирование, то, несомненно, с каждым годом количество этих операций растет. По сообщению А. Артемьева, за первую половину 2006 года продажи эндопротезов «Inamed» выросли на 32% по СНГ. Аналогичные цифры приводят и другие производители.

Сергей Нудельман: В 2005 году в нашей клинике количество аугментаций увеличилось в 8 раз по сравнению с 2000 годом, что соответствует мировым тенденциям не только в увеличивающей, но и в маммопластике вообще. В США в 2005 году эндопротезирование было выполнено в 365000 случаев, а мастопексия – в 121000.

Василий Храпач: За последние 3 года в нашем отделении ежегодно количество операций эндопротезирования молочных желез возрастает на 15–20%. В общем числе операций их более 20%. Кстати, первая фраза «вступления» А. Боровикова говорит о чуть ли ни поголовной удовлетворенности пациенток. Я опросил пациенток и получил более реалистичную картину (см. таблицу).

Василий Пинчук: Рынок заполнен имплантатами различных фирм, различных форм и типов поверхности. С одной стороны, это хорошо для опытных хирургов, поскольку теперь можно выбрать наиболее подходящий имплантат, а не так, как 10 лет назад – применяли то, что было доступно. С другой – существует опасность в том, что неискушенные хирурги принимают на веру рекламные заверения конкурирующих фирм, которые нередко сбивают с толку и ложной информацией способствуют возникновению ошибок.

Алексей Боровиков: Мы должны быть благодарны А. Артемьеву, дилеру фирмы «Inamed», за его усилия по обучению наших хирургов тонкостям эндопротезирования асимметричными имплантатами. Безоговорочное расхваливание таких имплантатов приводит к ошибкам хирургов младшего поколения.

Василий Храпач: Да, у начинающих хирургов твердая уверенность, что эндопротезирование молочных желез – легкая операция, и многие начинают свою деятельность именно с нее. Виноваты в этом и мы – вместо того, чтобы основательно учить, мы на мастер-классах демонстрируем собственный профессионализм, что вызывает иллюзию легкости операции.

Поскольку у нас – университетская клиника, процент репротезирования всегда был высок, порой доходил до половины общего числа маммопластик. Но если 5–10 лет назад репротезирования чаще были связаны с осложнениями (серомы, кровотечения и т.д.), то в последние годы – с недовольством формой молочных желез. Кстати, мы не наблюдаем увеличения случаев репротезирования после «молодых хирургов», основная масса – от опытных «дедушек».

Сергей Нудельман: Существует опасное заблуждение: чтобы называться пластическим хирургом, достаточно только освоить липосакцию и научиться увеличивать грудь с помощью протезов. Причем подчеркиваю, что только увеличивать, а не придавать ей форму. Появление новых моделей, действительно, вносит сумятицу, но большинство хирургов продолжает использовать то, что для них удобнее и проще. Смена моделей имеет чаще рыночную подоплеку.

Таблица. Удовлетворенность результатами операции

  Ранний результат Отдаленный результат
Пациентка 20% 60%
Хирург 90% 20%

Количество репротезирований растет вместе с количеством первичных аугментаций. Я не думаю, что их процент стал больше, ведь мастерство и опыт хирургов за эти годы значительно выросли.

Василий Пинчук: Тем не менее, публикации о повторных операциях после увеличения груди появляются все чаще. Частота репротезирования в нашей клинике составляет 10,8% от общего числа увеличивающей маммопластики. Со временем количество собственных ошибок уменьшается, но зато растет количество операций по поводу отдаленных проблем. Полагаю, что и дальше количество операций по репротезированию или по удалению имплантатов с коррекцией груди будет увеличиваться. Печально, но мы обеспечиваем и себя, и наших последователей работой на будущее.

Я согласен с точкой зрения Алексея Боровикова, что далеко не каждая повторная операция выполняется по причине отдаленного осложнения. Есть немало факторов, которые действительно неизбежно проявляются рано или поздно. К сожалению, статистической информации по этому поводу нет. Необходимо создание единого реестра, но кто будет его создавать и контролировать достоверность информации?

Алексей Боровиков: Еще 4 года назад А. Артемьев бился за врачебный учет применения имплантатов, но то был «глас вопиющего в пустыне».

Александр Артемьев: EQUAM (European Committee on Quality Assurance of Medical Devices in Plastic Surgery), европейские хирурги поняли необходимость реестра более 5 лет назад. Без него наши рассуждения не могут рассматриваться как статистически достоверные данные. Но я был не прав в своих попытках «организовать» хирургов – это дело не мое, а самих хирургов.

Алексей Боровиков: Всем нам ясно, что пока бал правит чиновник, никакой прозрачности, никакой достоверной отчетности не будет. Во «вступлении» я назвал отсутствие негативной статистики «заговором молчания» хирургов. Но, слыша ваш справедливый упрек с тем же мотивом, хочу поправиться. «Теория заговора» – это наивное западничание перед лицом ее величества «теории бардака». Хирурги принимают ваш упрек, но не могут существовать вне «Истории государства российского», целиком подчиняющейся второй из упомянутых теорий. Поэтому наша дискуссия вынужденно опирается на персональную эмпирику каждого.

Василий Пинчук: Я попытался упорядочить «персональную эмпирику». Мною в первичных случаях использовались текстурированные имплантаты трех ведущих фирм, предпочтительно «Inamed».

Алексей Боровиков: Есть ли у вас клинические аргументы предпочтения той или иной фирмы? Мне кажется, их нет даже у самих фирм.

Василий Пинчук: Только при удалении текстурированных изделий «Inamed» (9 из 17) нами отмечено врастание окружающих тканей в оболочку, и то лишь в 4 случаях. В 5 остальных случаях врастания не было (2 – ранние гематомы и 3 – поздние), так как между капсулой и имплантатами располагались кровяные сгустки. При замене текстурированных имплантатов фирмы «Mentor» в 5 случаях, фирмы «Politech Silimed» в 2 случаях и фирмы «Eurosilikon» в 1 случае врастание отсутствовало. При этом в полости капсулы в этих наблюдениях определялось от 10 до 50 мл жидкости, по цвету и вязкости напоминающей синовиальную. Поверхность капсулы была гладкой, протезы легко извлекались. Если текстура не обеспечивает врастания окружающих тканей, то не будет прочного сцепления между ними, а значит, протез окажется подвижным, что особенно нежелательно для каплевидных изделий. Вот почему в последнее время я предпочитаю продукцию «Inamed».

Александр Артемьев: Текстура «Inamed» не гарантирует, а лишь «позволяет» врастание. Если нет условий для врастания (гематомы или остатки любой жидкости в кармане, неаккуратное ношение компрессионного белья в сочетании с физической активностью и т.п.), то его и не произойдет. Мне ясна качественная картина в целом: если все сделано по правилам, в подавляющем большинстве случаев врастание происходит, хотя бы частичное (пятнообразное). Я не говорю «происходит на 100%» именно из-за невозможности собрать статистику. Сообщаемые мне случаи отсутствия врастания с протезами «McGhan» и «С.U.I.» редки и сопровождаются патологией. Василий Дмитриевич нашел гематомы во всех 5 случаях, когда врастания не произошло.

Мы не можем оценить такого важнейшего фактора, как поведение пациентки в реабилитационный период (приблизительно 4 недели, необходимые для врастания). Хирурги сообщали о сокрытии пациентками бытовых травм с последствиями в виде гематом, с ротацией анатомических имплантатов вследствие отсутствия врастания. Сюда можно отнести также сексуальную активность пациенток в этот период, ошибочно рекомендованный пациенткам массаж и т.п. Очень важно, чтобы хирурги знали особенности работы с текстурой «Inamed».

Алексей Боровиков: Да, поправка на «ветер» в голове у пациентки не может быть заложена в конструкцию протеза. Но тот же «ветер» свистит в любом варианте аугментации, не только протезами «Inamed». Скажите, в чем избирательная уязвимость аугментации протезами «Inamed» от «шалопайства» пациентки по сравнению с другими протезами? И что это за особенности работы с текстурой «Inamed»? Точный сухой карман и исключение массажа – общие правила для любых текстурированных протезов.

Александр Артемьев: Уязвимости нет. Просто для «Inamed» правила, указанные вами, очень важны, иначе теряется одна из «изюминок» «Inamed» – врастание, и у «шалопайки» капсулообразование будет идти, как при любом другом протезе. Надо бы говорить про эти правила почаще, а то про сухой карман все понимают, а про иммобилизацию протеза – или не понимают, или забывают.

Алексей Боровиков: Для беспроблемной пациентки строение оболочки безразлично. Только отдаленные проблемы позволяют судить о плюсах и минусах тех параметров, которые отличают друг от друга имплантаты разных фирм. Для меня минусом врастающей текстуры является повышенная опасность отдаленных гематом, о чем свидетельствуют и данные Василия Дмитриевича. Сросшаяся с протезом тонкая капсула скорее порвется от резких манипуляций с грудью, чем более толстая капсула. Доктор Пинчук, расскажите, пожалуйста, о ваших 3 случаях поздних гематом.

Василий Пинчук: В одном случае гематома (150 мл) возникла через 4 месяца после поджелезистого эндопротезирования имплантатом «McGhan» 110 style. В другом – гематома (300 мл) возникла через 7 месяцев после поджелезистого эндопротезирования имплантатом «McGhan» 410 style вследствие травмы. В третьем случае гематома (350 мл) возникла через 9 месяцев после субпекторального эндопротезирования имплантатами «McGhan» 410 style FМ с периареолярной мастопексией вследствие физической нагрузки. Любопытно, что все три случая возникли с имплантатами «McGhan» и во время реопераций капсула имела шероховатую поверхность, свидетельствующую о врастании капсулы в оболочку.

Алексей Боровиков: Выше вы сказали, что при гематомах врастания не было. Здесь же говорите, что нашли признаки врастания – шероховатость. Я интерпретирую это как доказательство того, что причиной гематомы был разрыв сращений оболочки с капсулой. У меня тоже 3 таких наблюдения, все с «McGhan» 410 style. В двух случаях я не реоперировал, и острота симптоматики постепенно ушла. В третьем – мне удалось сфотографировать вторую капсулу, которая окружала первую, прочно сросшуюся с протезом и удаленную вместе с ним.

Василий Пинчук: Согласен с консервативной тактикой при небольших объемах гематомы. При значительных объемах и деформации груди, на мой взгляд, целесообразна ревизия.

Алексей Боровиков: И все же и вы, Василий Дмитриевич, и вы, Александр Анатольевич, полагаете врастание безусловным плюсом. Я тоже называл текстуру, обеспечивающую врастание капсулы, «эффективной текстурой» и относил ее только к протезам «McGhan». Сегодня признаюсь, что это было предубеждением. Для того и нужны подобные дискуссии, что они очищают от мифов наше собственное сознание. Так, уже после ее начала я наткнулся на старые интраоперационные фотографии пятнистого врастания удаляемого «Novagold» (!). А недавно удалил протезы «PIP» и тоже сфотографировал пятна сращения с капсулой. Сегодня я думаю, что пятна бывали и при удалении имплантатов «Mentor», и «Dow Cornig», и «Eurosilikon», но исчезли из памяти, послушной мифу об исключительности эффективной текстуры «McGhan». Врастание эндопротезов «Trilucent», которые с подачи англичан начали повсеместно удалять, настолько прочное, что оболочка часто рвется при удалении протеза [1].

Дело не в производителе, а в хирургическом значении «врастающей» текстуры. Мне лично понятна только гарантия против вращения асимметричных имплантатов. Но зачем врастание на круглых имплантатах, если для них вращение безразлично?

Александр Артемьев: Врастание уменьшает складкообразование на круглых протезах, наполненных текучим гелем. Это очень важно в борьбе за максимальное увеличение ресурса жизни протеза, так как перетирание складок оболочки – одна из основных причин нарушения ее целостности. Это воздействие слабое и может занимать многие годы, но «Inamed» стремится к пожизненной гарантии, что и заставляет изучать этот вопрос. Нам нужны не годы ресурса, а десятилетия!

Василий Пинчук: Врастание фиксирует имплантаты к окружающим тканям, создавая дополнительные препятствия к их опущению. На круглых имплантатах «McGhan» я также отмечал врастание капсулы в оболочку. В целесообразности этого я согласен с точкой зрения Александра Артемьева и других авторов [2, 3].

Алексей Боровиков: Логика Александра Анатольевича в том, что сросшаяся с оболочкой протеза капсула усиливает оболочку. Но как быть с реальностью? Частота разрывов гладких и текстурированных имплантатов одинакова! Это данные за 20 лет обо всех изделиях, разрешенных в США. Огромный объем статистических данных [4] обязательно выявил бы повышенный «ресурс жизни» текстуры, если бы таковой имел место.

Ваша логика, Василий Дмитриевич, мне непонятна. Нигде нет данных о лучшем противостоянии птозу протезов, сросшихся с капсулой. Их и быть не может. Ведь протез, вернее вся грудь, птозирует не отдельно от капсулы, а вместе с нею, и не важно, срослись они или нет.

Как бы то ни было, вы оба перечисляете плюсы, но любое отличительное качество имеет и минусы. Нет в медицине ничего безусловно положительного, как и безусловно отрицательного. Минусы врастания – это не только отдаленные гематомы. При реоперациях по поводу волн на поверхности кожи чаще всего я удалял анатомические имплантаты «McGhan» со срастанием капсулы (фото 1). То есть врастание – одна из причин реопераций.

Жидкости в кармане, сросшемся с текстурированной оболочкой, действительно, не бывает. Но чем плоха жидкость? Я ни разу не видел волн, если в кармане была жидкость.

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 1. Волны на коже после установки протеза «McGhan» 410 style 245 мл субпекторально

Василий Пинчук: Волнистость на поверхности кожи наблюдается при использовании имплантатов с различной поверхностью, в том числе и с гладкой. Правда, при врастающей текстуре волнистость проявляется чаще [4]. А то, что вы при волнах чаще удаляли анатомические имплантаты «McGhan» со срастанием капсулы, может быть обусловлено наибольшим количеством пациентов на территории СНГ с длительным ношением этих изделий. Ведь до 2000 года продукция других зарубежных производителей была официально недоступной.

Александр Артемьев: Конечно. Насколько я помню, первые конкуренты появились у «Inamed» в России только около 2000 года.

Василий Храпач: А я чаще удалял из-за волнистости «свободно плавающие» протезы, наполненные физиологическим раствором, и гладкие – без врастания в капсулу. Волны на протезе не всегда обнаруживаются глазом из-за слоя жидкости в полости. Но при УЗИ бывают отчетливо видны складки протеза в вертикальном положении, причем больше в том случае, когда много жидкости.

Василий Пинчук: Жидкость – это реакция на микроподвижность изделия и раздражение окружающих тканей [3, 5]. И возникает вопрос, а зачем нужна такая текстура, которая не обеспечивает врастания, а только вызывает образование смазки для лучшей подвижности имплантатов? Тогда уж лучше гладкая оболочка. Но при этом нужна совершенно другая тактика в послеоперационном периоде. Регулярный самомассаж прооперированной груди, а не совершенный покой и компрессионное белье на 6–8 недель для создания условий врастания капсулы в оболочку.

Алексей Боровиков: Вы правы, волны бывают и с гладкими имплантатами. Но обратимся к вашей же ссылке на Handel с соавт. [4]. На 2067 гладких протезах волны (rippling) отмечены в 6,92%, а на 848 текстурированных ни много, ни мало – в 14,15% случаев. Вдвое чаще. Особенности рынка СНГ здесь ни при чем.

Александр Артемьев: Волны на коже – это вопрос не текстуры или врастания, а обеспечения адекватного тканевого покрытия. Если нет хорошего покрытия, то надо убедить пациентку в использовании маленьких протезов (при малейших избытках кожи – мастопексия). Иначе ткани растягиваются и появляется «эффект гардин».

Бывает еще трансляция на кожу неровной верхней кромки протеза. Эта неровность является следствием стекания геля из верхнего полюса имплантата. Избежать этого можно, используя когезивный гель, в том числе – в круглых протезах.

Василий Храпач: Согласен. Причина волн – отсутствие необходимого тургора имплантата, достигающегося компрессией окружающих эластичных тканей. При отсутствии тургора появляется эффект «болтающегося в дряблых тканях скорченного» имплантата. Я перешел к расширению показаний к мастопексии и субмускулярной установке.

Алексей Боровиков: Александр Анатольевич, Ваши слова ставят знак равенства между нетекучестью (читай, повышенной плотностью наощупь) и когезивностью. Первые имплантаты 410 style, с которых мы начинали в 90-х годах, действительно, были весьма плотные. Но нынешние-то мягкие. Значит, они опять текучие?

Александр Артемьев: Нетекучесть – это определенная степень когезивности. Гель «Soft Touch» – это именно та граница степени когезивности, начиная с которой гель перестает течь. Иными словами, это нетекучий гель предельной мягкости.

Алексей Боровиков: Плотность опасна тем, что она физически связана с памятью формы, чреватой переломами имплантатов при их втискивании в малый разрез. Не связан ли нынешний возврат к мягким («Soft Touch») имплантатам в «Matrix» с боязнью переломов (фото 2)? Но меньшая плотность автоматически означает меньшую память формы, то есть повышенную текучесть. И впрямь, любой протез проходит через разрез путем перетекания геля внутри оболочки. В этом случае утрачивается смысл всего разнообразия форм «Matrix». Ведь минимального давления окружающих тканей хватит, чтобы исказить нюансы формы мягких, текучих протезов.

Александр Артемьев: Естественно, чем меньше степень когезивности, тем меньше опасность фрагментации (слома), тем мягче гель. Нет идеальной степени когезивности. Она должна подбираться оптимальной для каждого отдельного случая с учетом негативных и позитивных свойств. Для этого «Inamed» и выпускает имплантаты с памятью формы двух степеней когезивности – выбирайте, что лучше по комплексу условий для конкретной пациентки.

Алексей Боровиков: Вы продолжаете говорить «высококогезивный (не текучий, не жидкий) гель, который держит форму и не стекает вниз» и называть «Soft Touch» «предельной по мягкости формой высококогезивного геля». Но любимые мною гладкие протезы много мягче и текучее, а они ведь тоже высококогезивные. Что тут не так?

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 2. «Перелом» анатомического имплантата при его установке через разрез 7 см, то есть намного больший, чем рекомендуют руководства

Александр Артемьев: Я решил вместо термина «высококогезивный» говорить теперь «с памятью формы». Кстати, еще один фактор, влияющий на мягкость и текучесть (если нет памяти формы) – степень наполнения. В сильно недонаполненном протезе гель легче растекается внутри оболочки.

Алексей Боровиков: Не только я, но и Василий Дмитриевич понимает под высокой когезивностью большую память формы и плотность, то есть меньшую мягкость и текучесть. В головах хирургов нет разницы между «текучим», «жидким» и «мягким», то есть менее плотным. Как же понимать, что все современные протезы высококогезивные? Все плотные? Но это не так. На выставках зазывают пощупать «мягчайшие протезы». Ваши статьи ярки и содержательны [6], но этот вопрос они обходят молчанием.

Александр Артемьев: Ощупывание протезов на стендах – странная процедура. Мягкость грудного холма определяется количеством покровных тканей и тургором кожи, который зависит и от размера имплантата. Вы это все прекрасно понимаете. Ваши вопросы, по сути, указывают на полный разброс в терминологии. Все называют вещи так, как хотят, что я тут могу сделать!

Василий Пинчук: Возможно когда-нибудь и у нас проблемы когезивности, текстуры и т.д. станут главными причинами ревизий. Но сегодняшняя реальность страшнее. Нами выполнено 9 эндопротезирований после удаления биополимерного геля (это ПААГ и ничего биологического в нем нет. «Биополимерным» именуют его производители и пользователи. Многие из них даже объединились в Международную ассоциацию пластической хирургии «гидрофильные имплантаты»).

Василий Храпач: Да, я согласен с Василием Дмитриевичем, гель – это наша беда и позор. Каждый год через нашу клинику проходит до 10 таких пациенток. Самое страшное, что его продолжают вводить. У нас есть больные, которые перенесли по 5–6 операций по удалению геля, мастэктомии, резекции мышц, и все равно гель продолжает выходить в полости или через свищи. Кстати, тактика лечения у нас изменилась – мы протезируем одномоментно с удалением геля, чтобы избежать психологической травмы, но предупреждаем, что в любом случае гель придется удалять еще несколько раз.

Алексей Боровиков: Лет 10 назад и я считал инъекции в молочную железу преступлением, потому что видел осложнения. Но ведь осложнений нет только у того, кто не работает. За истекшие годы я понял небезупречность оболочечных имплантатов, и, хотя и считаю этот метод аугментации безальтернативным на сегодняшний день, не могу больше огульно ругать иные методы, пока не увижу сравнительной статистики отдаленных последствий.

Василий Пинчук: Я говорю даже не о жидком геле. Капсулярные контрактуры при безоболочечных гелевых имлантатах – это совсем другое, нежели картина после инъекционной аугментации ПААГ. Безоболочечные цельные гидрогелевые имплантаты были разработаны фирмой «Interfall» и широко применялись на территории Украины. Производители уверяли, что вокруг таких изделий вообще не образуется капсулярной контрактуры, и рекомендовали их как альтернативу эндопротезам в силиконовой оболочке. Я их никогда не ставил, но удалял у 12 пациенток. У 6 из них, наряду с другими проблемами, имелась выраженная контрактура IV степени (фото 3, 4).

Всего с 1996 года в нашей клинике выполнено 386 первичных операций и 47 репротезирований, из которых в 6 случаях использовали тот же карман, в 40 – поджелезистый заменяли на частичный субпекторальный и в 1 случае – наоборот. Показаниями для повторных операций чаще были объективные причины (40 случаев). Из них капсулярная контрактура III-IV степени по Baker – в 20 случаях. Из этих 20 пациенток у 7 первичное эндопротезирование текстурированными протезами было выполнено в нашей клинике (1,9% от общего числа первичного эндопротезирования). При этом контрактура возникла после частично субпекторального расположения имплантатов у 3 пациенток (1,49%), а после поджелезистого – у 4 пациенток (2,16%).

Во всех операциях по поводу капсулярной контрактуры проводили замену имплантатов. При этом устанавливались текстурированые протезы другого производителя (в 11 случаях каплевидные и в 9 – круглые). Каплевидные имплантаты использовали при дефиците покровных тканей для создания естественной формы груди.

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 3. Капсулярная контрактура через 7 лет после ретромаммарного эндопротезирования безоболочечными биогелевыми имплантатами 250 г и якорной мастопексии (а); через 5 месяцев после удаления имплантатов с тотальной капсулоэктомией и субпекторального реэндопротезирования имплантатами «McGhan» 410 style FM 310 г (б)

Алексей Боровиков: Дефицит покровного лоскута над протезом – тяжелейшая проблема репротезирования. Каким образом форма протеза помогает против дефицита покровов? Ведь без покровов (например, на магнитно-резонансной картине) разницы в форме каплевидных и круглых протезов в вертикальном положении пациентки не существует, а при положении лежа – преимущество за круглыми [7–9].

Василий Пинчук: Да, я полагаю, что при дефиците покровных тканей каплевидные имплантаты дают лучший результат, чем круглые, если речь идет о наполненных высококогезивным гелем. Вы, ссылаясь на литературу об отсутствии разницы в форме груди, видимо, имели в виду имплантаты с жидкими наполнителями и достаточный объем покровных тканей.

Алексей Боровиков: В моей практике лечения женщин, протезированных ранее в иных центрах, в большинстве случаев первичный хирург «списывал» отрицательный результат на ту самую «контрактуру», хотя на деле причины были иными. На фото 5 и 6 я постарался визуально дифференцировать контрактуру от птоза протезов в дряблом дермогландулярном чехле.

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 4. Капсулярная контрактура через 7 лет после ретромаммарного эндопротезирования безоболочечными гелевыми имплантатами 250 г: внешний вид капсулы (а); после рассечения капсулы (б); внутренняя поверхность капсулы с отложением кальцификатов (в); внешний вид капсулы с безоболочечным имплантатом внутри удаленных единым блоком с противоположной груди (г)

Александр Артемьев: Ваши результаты свидетельствуют о безусловном преимуществе мастопексии при растянутом кармане по сравнению с простым наполнением кармана имплантатом большего размера.

Василий Пинчук: У нас мастоптоз был причиной репротезирования в 10 случаях. Картина при размещении имплантатов под железой была такой же, как при птозе без них. При субпекторальном размещении отмечалась переполненность верхнего полюса груди и свисающая ниже имплантата ткань железы.

Алексей Боровиков: Дает ли ретроспективный анализ ваших наблюдений возможность предвидеть птоз? Это могло бы стать ключом к его профилактике. Или птоз универсален и обязателен после любого эндопротезирования?

Василий Пинчук: На мой взгляд, птоз той или иной выраженности обязателен после любого эндопротезирования. Поэтому нужно проводить его профилактику во всех случаях, применяя различные приемы, в том числе выбор плоскости кармана, а также форму имплантата и его текстуру, обеспечивающую «врастание» капсулы.

Василий Храпач: Мы все говорим о технических сторонах. А какую грудь хочет женщина?

Стандартное пожелание пациентки: «Я хочу красивую, естественную грудь» при полной неспособности объяснить, какую именно. Влияем ли мы на моду и выбор пациентки? Я собрал 100 анкет, в которых женщины отвечали на вопрос о желаемой форме молочных желез, и с удивлением обнаружил, что в настоящее время молодые женщины в большинстве своем хотят иметь чуть провисшую грудь. А мы все еще активно боремся с птозом.

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 5. Пациентка через 8 лет после эндопротезирования с застарелой капсулярной контрактурой (а, б, в); через месяц после репротезирования и мастопексии (г, д, е); фотография не может дать информации о клинических признаках контрактуры III-IV степени по Bаker (плотность и болезненность при пальпации), но диагноз может быть поставлен и визуально; на рисунках виден такой явный признак, как «антигравитационное» искажение формы груди, площадь основания уменьшена, верхний склон выбухает, что невозможно при мягкой молочной железе (сравните с послеоперационными очертаниями) и обусловлено плотной напряженной капсулой, не поддающейся гравитации, определяется некоторое свисание дермогландулярного чехла (Snoopy breast), но не протеза в капсуле

Сергей Нудельман: Хорошо, что дискуссия не сводится к обсуждению технических методов эндопротезирования, а подводит к пониманию, каким образом добиться лучшей формы молочных желез, используя протезы лишь как одно из ряда средств. Необходимо говорить не об увеличении молочных желез, а о придании им эстетически правильной формы. Долгосрочный эстетический результат должен иметь гораздо большее значение, чем величина железы. Имплантат должен быть не более чем инструментом для достижения требуемой формы, наряду с другими способами. К репротезированию приводит не качество оболочки или другие физические показатели, а неспособность хирурга спланировать оптимальную форму груди и предвидеть последствия использования протезов. Стоит ли надеяться на хороший результат при птозе железы, в которую с целью наполнения чехла ставится заведомо большой имплантат, как, якобы, единственно способный придать форму, после чего удивленная пациентка через год увидит птозированную железу, а хирург выступит с объяснениями, что во всем были виноваты протезы и особенности реакции тканей.

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 6. Фотографии предоставлены хирургом, оперировавшим (уже повторно) пациентку до меня: провисание эндопротезов 200 мл после субгландулярной имплантации 4 года назад, поставлен диагноз «капсулярная контрактура», хотя на фото – истинный птоз молочных желез ниже субмаммарной складки (а, в); через неделю после первого репротезирования субгландулярно установленными имплантатами «McGhan» style 410 объемом 395 мл, грудь выглядит наполненной и высокой (б, г); собственные наблюдения той же пациентки: через год после репротезирования, перед моей коррекцией, грудь резко опустилась с увеличением расстояния от ключицы до верхней границы молочной железы, на котором проступают контуры ребер (д, ж); через год после сложной корригирующей операции, включавшей замену протезов на круглые «McGhan» style 110, 245 мл, субпекторально, редукцию кожного чехла и другие приемы мастопексии, стабильная элевация и наполненность груди могли быть достигнуты и после самой первой операции, если бы первый хирург мог прогнозировать неизбежное провисание и предпринял бы мастопексию сразу (е, з)

Порочно само стремление создать форму за счет примитивного наполнения чехла, а не за счет работы с самим чехлом. Ткани железы, уже инволютивно измененные, не способны вынести новой нагрузки. Это и приводит к повторной операции.

У нас давно уже установлен приоритет формы железы над ее размером. Выросло количество операций, сочетающих использование имплантатов с различными видами маммопластики и для устранения птоза, и даже при редукции. Казалось бы, нелогично удалять часть железы и в то же время ставить имплантат, но это позволяет компенсировать потерянные опорные функции тканей за счет упругости нового наполнителя, которым является силиконовый протез и который должен быть минимального размера, в диапазоне 150–240 мл, чтобы не растягивать в дальнейшем стареющую железу. Да, появляется дополнительный рубец, но количество реопераций по поводу птоза резко уменьшилось, а удовлетворенность пациенток формой железы возросла (фото 7).

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 7. Пациентка 42 лет: до операции (а, в); через 6 месяцев после операции редукционной маммопластики с использованием протезов «McGhan» style 110, 150 мл (б, г); до сих пор нам встречаются случаи, когда подобные проблемы решаются только с использованием протезов больших размеров объемом 300–350 мл

Алексей Боровиков: Приходится согласиться с вами, что даже в данной дискуссии искушенные специалисты, как завороженные, не могут выйти из замкнутого круга одних и тех же вопросов о свойствах протезов. Боюсь, еще немало пройдет времени, прежде чем фокус внимания переместится с протеза на молочную железу. Возьмусь предположить, что в вашем новом подходе даже самый термин «аугментационная» маммопластика должен быть заменен на эстетическую и стабильную маммопластику. Ведь аугментация – не более чем один из приемов «эстетизации», причем далеко не главный. Лет 10 назад идея «плюс-минус мастопексии» (редукция железы и стабилизация результата имплантатом), которую я услышал от P. Maxwell, казалась туманным парадоксом. Сам он авторство оставляет за R. Daniel. Кстати, и J. Tebbets заговорил [10] о безусловной первичности свойств железы и вторичности его же собственных геометрических построений и технических новшеств (dual-plane technique). Его новая система TEPID [11] отличается от предыдущей (Biodimensional system) тем, что превыше любых геометрических соображений она ставит долгосрочность адекватного тканевого покрытия. Tebbets начал предостерегать против больших имплантатов, выходящих за пределы основания железы (!) И это после его же поучений 1994 года расширять карман ниже субмаммарной складки! Но все же в подавляющем большинстве случаев хирурги не видят показаний к расширению операции за пределы банального эндопротезирования.

Сергей Нудельман: Разумеется, я не говорю о тех случаях, когда достаточно только обычной аугментационной маммопластики. В то же время новый подход работает и здесь, удерживая нас от больших имплантатов, что, в свою очередь, привело почти к полному исчезновению репротезирований, ранее связанных с чрезмерно большими размерами имплантатов. Если для создания наполнения все же требуется большой имплантат, мы, как правило, прибегаем к редукции. Вертикальная маммопластика основана на эффекте замыкания «столбов». Появляется опорная площадка, которая не дает имплантату и тканям железы смещаться книзу. Это имеет особое значение в случаях инволютивно измененных желез, потерявших объем вместе с уменьшением паренхимы. Естественно, если имеются собственные неизмененные ткани, ими и надо пользоваться для создания новой формы, а имплантат в этом случае не нужен.

Василий Храпач: Выкладки Tebbets были удобны 10 лет назад, когда хирург заказывал протезы и получал их через месяц. Если хирург ошибался – запасного протеза у него не было. Но сейчас, когда мы окружены поставщиками, мы предпочитаем брать в операционную 2–3 пары протезов разных размеров и фирм и окончательный выбор делаем после формирования кармана (надо бы купить сайзеры), особенно при одномоментной мастопексии.

Василий Пинчук: Причиной 5 моих реопераций была асимметрия.

Алексей Боровиков: Осмелюсь заметить, что асимметрия есть почти у всех. Стало быть, и после эндопротезирования она может быть обнаружена почти всегда, надо лишь поискать. Что же именно превращало повсеместную асимметрию в причину репротезирования исключительно у этих пятерых?

Василий Пинчук: Согласен, что асимметрия после увеличивающей маммопластики присутствует у большинства пациенток. Речь идет о первично удовлетворительном результате и затем постепенном прогрессировании асимметрии, заметном для пациентки. При субпекторальном эндопротезировании имплантаты смещались кверху, переполняя верхний склон. Особенно ярко это проявлялось при напряжении больших грудных мышц. При этом наблюдалась асимметрия в покое или только при напряжении мышц (динамическая асимметрия) (фото 8).

Алексей Боровиков: «Динамическая асимметрия» присутствует всегда, потому что правая и левая грудные мышцы функционально неравнозначны. Ваше «постепенное прогрессирование асимметрии» – ни что иное, как птоз, ротация или иное смещение имплантата. Путаница этих четырех проблем – общая беда, их невозможно загнать в таблицу отдаленных осложнений отдельными пунктами каждую. Вот почему отчетные таблицы и «Mentor», и «Inamed» мне лично не позволяют увидеть истинной картины. Ведь «смещение» – это и ротация, и птоз, а односторонний птоз или смещение – автоматически будут также и асимметрией.

Так или иначе, речь идет об отдаленной асимметрии, неочевидной сразу после аугментации. Вопрос тот же: можно ли ее предвидеть и предупредить?

Василий Пинчук: Во всех наших 5 наблюдениях с асимметрией, имплантаты стояли субпекторально. При субпекторальном кармане асимметрию можно ожидать в отдаленном периоде фактически у всех пациенток. Это подтверждается в работе E. Strasser [12]. Для предупреждения этого явления необходимо учитывать индивидуальные особенности груди и применять различные оперативные приемы, направленные на уменьшение асимметрии [13].

В 7 случаях мы реоперировали по субъективным причинам. Из них 4 пациентки пожелали однотипный имплантат, но большего размера. В 2 случаях было желание поменять имплантаты круглой формы на каплевидные и в одном случае – на имплантаты меньшего объема.

Алексей Боровиков: Неудовлетворенности формой имплантата быть не может – пациентка его не видит. Значит, была неудовлетворенность формой аугментированной груди. Чем именно?

Василий Пинчук: У двух худощавых пациенток с дефицитом покровных тканей была неудовлетворенность шаровидной формой груди после первичного увеличения круглыми высокопрофильными имплантатами (фото 9).

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 8. Через год после субпекторального эндопротезирования имплантатами «Polytech Silimed» каплевидной формы 260 г в другой клинике: смещение имплантатов кверху (а) и искажение формы при сокращении мышц (б)

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 9. До операции (а); через 17 месяцев после первичного увеличения груди круглыми высокопрофильными имплантатами «McGhan» 120 style 220г (б); через 10 месяцев после субпекторального реэндопротезирования имплантатами «McGhan» 410 style FF 290 г (в)

И все же главной причиной повторных операций является возникновение капсулярной контрактуры после увеличения груди гладкими или безоболочечными гелевыми эндопротезами. При репротезировании имплантаты с гладкой оболочкой удалены у 18 и с текстурированной – у 17 пациенток.

Василий Храпач: Не могу согласиться – в последние два года основная причина реэндопротезирования – именно недовольство формой железы. Гладкие, текстурированные – какая разница?

Алексей Боровиков: «Вина» гладкой оболочки вовсе не следует из приведенных Вами цифр. Вы не можете статистически подтвердить «анти-контрактурные» преимущества текстуры. Статистика, собранная FDA, тоже не может.

Василий Пинчук: Из 20 пациенток с капсулярной контрактурой в 8 случаях были удалены имплантаты с гладкой поверхностью (в 6 случаях – произведенных в России).

Алексей Боровиков: Ну вот! Фактор отечественного производителя сильнее всех остальных, вместе взятых. Эти 6 смело можно исключить из обсуждения. Тогда у вас останутся только 2 контрактуры на гладкую оболочку, и преимущество – за ними. Но я предпочитаю опираться на исследования, показывающие равенство риска контрактуры [14, 15].

Василий Пинчук: Думаю, что причина контрактуры не в том, какая поверхность у имплантата, хотя на этот счет есть немало совершенно полярных публикаций. Причины прежде всего в качестве продукции и профессионализме хирургов. Личный опыт состоит из одного негативного наблюдения 8-летней давности с развитием односторонней контрактуры III–IV степени в течение года после установки гладких изделий «Dow Cornig». Правда, зреет желание вновь попробовать. Думаю, что возросшее качество гладких эндопротезов последнего поколения даст результаты не хуже, чем при использовании текстурированных. А по многим позициям их применение, наверное, даже лучше.

Сергей Нудельман: Настаиваю, что основные факторы возникновения контрактуры лежат в сфере асептики и оперативной техники. Хотел бы напомнить, что ряд исследований показал наличие в выпоте капсулы не чего-то ужасного, а банального золотистого стафилококка. Есть несколько простых правил, резко уменьшающих количество осложнений.

1. Использовать проверенную сертифицированную знакомую продукцию.

2. Избегать больших размеров, если можно обойтись маленькими.

3. Применять оптимальную технику формирования ложа протеза. Щадящее отношение к тканям, отсутствие обрывков, во избежание появления очагов асептического некроза.

4. Соблюдать стерильность в протезном ложе, идеальный гемостаз, отсутствие механических частиц (тальк, марля, то есть предпочтение следует отдавать марле из нетканых материалов или больше работать с вакуумным отсосом).

5. Активное дренирование. Дренаж удаляется, когда отделяемое становится минимальным (не более чем 3–5 мл за сутки). Мы не боимся держать активные дренажи до 7–8 суток, создавая необходимый уход за ними, чтобы избежать восходящей инфекции.

Но я повторяю, что причиной реопераций в большом количестве случаев служит плохая эстетика железы, а совсем не образование капсулы. Я за то, чтобы любая женщина имела возможность улучшить форму груди и не только за счет ее увеличения. И я за учет всего многообразия факторов, исключение которых могло бы предотвратить развитие патологической капсулы и контрактуры.

Василий Храпач: Я бы хотел добавить еще один фактор – периареолярный трансмаммарный разрез, при котором пересекаются протоки, содержащие золотистый стафилококк. Когда я широко применял данный разрез, все «отторжения» были только при периареолярном доступе.

Дренажи я практически не применяю, только в нестандартных случаях. Большинство случаев кровотечения почему-то были через двое-трое суток, когда дренажи уже убирали. Правда, с ними спокойнее хирургу. Насчет отсосов и запрете марли – я помню эти рекомендации доктора Biggs, однако у каждого есть свои постулаты и я – не исключение.

Пациентки, как правило, находятся в стационаре не более 2 суток, я не заинтересован привязывать их к клинике дренажами.

Александр Артемьев: Причина контрактур, конечно, не только в том, какая поверхность у имплантата. Мы обсуждаем только факторы, влияющие на риск возникновения. Произошедшее в последние 15 лет повышение уровня хирургической техники, безусловно, является фактором, уменьшающим риск контрактур. Для корректного ответа на вопрос о том, имплантат с какой поверхностью лучше, было бы здорово, конечно, повторить сравнительное проспективное исследование L. Hakelius и L. Ohlsen (1992 год) – под одну грудь гладкий, под другую текстурированный [16]. Те испытания однозначно показали преимущество текстуры «McGhan» над гладкой поверхностью. Но провести такое исследование очень сложно!

Алексей Боровиков: Я тоже был очарован его публикацией. Прошло 15 лет, и я перестал ему верить. Эта статья черно-белая: поставили 25 гладких имплантатов, 25 текстурированных, через год из гладких 10 капсул, из текстурированных – ни одной. В жизни такого не бывает. Множество факторов будет искажать тенденцию, даже если она и была: например, ранние осложнения, нежелание пациенток сотрудничать, разная их восприимчивость к симптомам контрактуры. Чтобы нивелировать эти мешающие факторы, нужны тысячи отдаленных наблюдений. Это, действительно, очень сложно, практически невозможно.

Василий Храпач: Лидером капсулообразования, без сомнения, является полиуретановый протез. Хотя производитель заверяет, что при его установке наблюдается наименьший процент капсулярной контрактуры, капсулу, грубую и бугристую, можно не только пальпировать, но созерцать воочию при тонком слое мягких тканей над ней. Сам производитель рекомендует полиуретановый протез применять субпекторально. При поджелезисто-подкожной установке капсула может визуализироваться, в чем я уже убедился (фото 10). Все это конкуренция: «Я ставлю новый, самый лучший протез – полиуретановый, все пациенты – быстро ко мне».

Алексей Боровиков: Протезы с полиуретановым покрытием – вовсе не новость, они на рынке с 80-х годов. Накопленная за эти годы статистика подтверждает их преимущества с точки зрения капсулярной контрактуры и над гладкими, и над текстурированными [4].

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 10. Капсула толщиной до 3 мм, окружавшая протез с полиуретановым покрытием

Александр Артемьев: Есть еще одно подтверждение того, что текстура «McGhan» дает лучший результат, чем гладкая оболочка (говорим про качественный гладкий протез с барьерным слоем). Это – голосование хирургов деньгами в мировом масштабе. «Inamed» снял с производства гладкие геленаполненные протезы (завод в Ирландии), что говорит о том, что хирурги их не покупают. И дело здесь не в маркетинговой политике корпорации: уже к середине 90-х «Inamed» уравнял в цене гладкие и текстурированные имплантаты, а с 1998 года вообще почти прекратил маркетинговую активность – выбирайте, что хотите!

Алексей Боровиков: Сомневаюсь насчет снятия гладких имплантатов с производства. В описании Core Study «Inamed» (2004) говорится, что в большинстве случаев косметической аугментации использовались круглые, в «незначительном большинстве» – гладкие протезы. Доступы в основном субмаммарные и периареолярные, а карман – под мышцу. При реконструкциях молочной железы, действительно, чаще выбирали анатомические и текстурированные имплантаты. При репротезировании хирурги предпочитали круглые и текстурированные протезы. Параллельное Core Study «Mentor» (2005) показало преимущественное использование при первичной аугментации гладких, круглых имплантатов, помещаемых под мышцу субмаммарным доступом. При реконструкции – текстурированных имплантатов, устанавливаемых под мышцу, а при репротезировании – вновь гладких, круглых, помещаемых под мышцу тем же доступом. Так что «голосование хирургов», в США по крайней мере, явно в пользу круглых (а не анатомических) и гладкостенных (а не текстурированных) имплантатов при первичном косметическом эндопротезировании.

Александр Артемьев: А как раз где-то в 2004 году гладкие наполненные гелем имплантаты и сняли с производства! В Core Study, естественно, упомянуто то, что производилось до 2004 года. Гладкие имплантаты, наполненные физиологическим раствором, в Америке производят.

Алексей Боровиков: В таком случае непонятно, зачем же «Inamed» продолжает рекламировать гладкие гелевые протезы в качестве инновации – «Матрицы круглых».

Тем не менее, я тоже осторожничаю с гладкими протезами из-за «подкованности» пациенток в отношении якобы безусловных преимуществ текстуры. Я люблю гладкие за легкость установки и мягкость, но ставлю только в «полный» субмиофасциальный карман трансаксиллярным доступом. Контрактур я не видел (более сотни наблюдений за 5–6 лет).

Подчеркиваю свою формулу «я не видел». Это не означает, что их нет. Допускаю, что мои пациентки обращаются за переделками к другим хирургам, поскольку сам постоянно встречаюсь с упорными отказами «вторичных» пациенток идти на реоперацию к первичному хирургу, несмотря на увещевания «он ведь лучше знает, что у вас там было», и явный финансовый проигрыш пациенток: у меня реоперации собственных пациенток бесплатны или очень дешевы, а реоперации из чужих рук – вдвое дороже первичной аугментации.

Основное отличие моего опыта (как и опыта Сергея Нудельмана и Василия Храпача) от опыта Василия Пинчука – превалирование среди отдаленных проблем не контрактур, а плохой эстетики. Но я нашел путь сблизиться с цифрами Василия Пинчука. Еще вчера я относил к отдельной проблеме такую жалобу, как прощупываемый уголок (сложившегося) имплантата в нижней полуокружности груди. После ознакомления с его данными, я готов отнести этот симптом к проявлениям капсулярной контрактуры. Поскольку в раннем периоде уголков не бывает, то эта деформация протеза может быть связана только со сдавлением его формирующейся капсулой. Уголки прощупываются весьма часто в отдаленном периоде, но далеко не всегда являются поводом для жалобы (иногда женщины о них знают, а подчас и нет), и еще ни разу не были самостоятельным поводом для реоперации. У моих пациенток с уголками я не видел никаких классических признаков контрактуры (деформация, плотность, болезненность) и нигде не слышал, чтобы этот симптом относили к контрактуре, хотя упоминают о нем давно и часто. Даже у нас заметили «углообразное выпячивание» [17] как, якобы, «особое, новое» осложнение. Поскольку протез в отдаленном периоде может сложиться с образованием уголка только от сдавления капсулой (а какие еще могут быть причины?), то мои заявления, что современные протезы решили проблему контрактуры, следует взять назад. Кстати, с гладкими протезами (полный суб-мио-фасциальный карман) я уголков не видел.

Птоз часто сочетался с волнистостью кожи и четкой пальпируемостью кромок протезов. Асимметрия при непальпируемости протеза – веский довод в пользу его разрыва. Я реоперировал 5 случаев асимметрии, где находил свободный силикон, и в каждом из них это был «McGhan» 410 style. В одном из них оболочка была не просто порвана, а полностью дезинтегрирована (фото 11).

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 11. Шесть лет назад в Копенгагене установлены протезы «McGhan» style 410, слева оболочка удаляется отдельными фрагментами, легко рвущимися от прикосновения инструментов, с правой стороны – протез полностью сохранен

Я не уверен, что превалирование реопераций после установки 410 style (как в практике Василия Пинчука, так и в моей) связано с наибольшим количеством этих протезов, установленных во второй половине 90-х годов. Ведь я ни разу не удалял имплантаты 110 или 120 style той же фирмы.

Простая замена протезов при реоперациях мною почти не применяется. Она сочетается с различными видами мастопексии, с приемами по наращиванию толщины чехла и профилактики птоза, причем подчас я реимплантировал те же самые протезы, но с обязательной модификацией покровов. Я известен своим радикализмом, возможно и неправомерным, но даже первичное эндопротезирование в моей практике весьма часто сочетается с модификацией покровов. Это сближает мою эволюцию с «новым подходом» Сергея Нудельмана.

Василий Пинчук: В большинстве наблюдений я также выполнял не просто замену протезов, но и менял поджелезистый карман на субпекторальный в сочетании с различными приемами по наращиванию толщины чехла и профилактики птоза. В качестве иллюстрации привожу фото 12.

Аугментационная маммопластика. Случайные осложнения или неизбежные последствия

Фото 12. С целью увеличения толщины чехла после удаления из поджелезистого кармана имплантата и капсулэктомии формировали субпекторальный карман: рассечение большой грудной мышцы и грудной фасции в поперечном направлении от 4 до 8 часов (а); отслаивание в каудальном направлении мышечно-фасциального лоскута (б); миофасциальный лоскут оттянут книзу (в); имплантат расположен в субпекторальном кармане и нижний край поддерживается миофасциальным лоскутом в виде гамака (г)

Василий Храпач: А зачем делать капсулэктомию, если вам нужна ткань? Если капсула не очень грубая, мне кажется, лучше ее оставить, только вскрыть по периферии. Насчет гамака – следует помнить, что он вызывает искажения формы груди при сокращении мышцы. Пациенткам это может сильно не нравиться, в частности той, что обращалась к вам, Василий Дмитриевич, после такой моей операции.

Алексей Боровиков: Техника реопераций – большая и сложная тема, мы к ней обязательно вернемся. Но сегодняшняя тема – их причины, а не техника. Суммируем высказанные взгляды.

1. Количество реопераций нарастает (пропорционально?) росту первичных аугментаций, несмотря на совершенствование изделий и техники. Значит, эндопротезирование не может более рассматриваться в качестве идеального метода маммопластики, дающего гарантированный и пожизненный результат. Необходима переориентация отношения к нему как хирургов, так и общества.

2. Более 90% пациенток счастливы результатами аугментации груди многие годы, несмотря на проблемы и реоперации. Значит, метод будет все более востребован в обозримом будущем. Хирурги просто обязаны пересматривать свои позиции, чтобы свести к минимуму неизбежное зло, сопровождающее эндопротезирование, то есть количество реопераций.

3. Необходимо переместить фокус внимания с характеристик протеза на характеристики груди, определяющие долгосрочность результата. Установка эндопротеза должна рассматриваться лишь как один из приемов эстетической маммопластики, далеко не всегда главный.

Литература

1.McGregor JC, Brown DT. Observations on a consecutive series of patients who have had Trilucent breast implants removed as recommended by the MD. Hazard Notice. Br J Plast Surg 2002;55:231.

2.Maxwell GP, Falcone PA. Eighty-four consecutive breast reconstructions using a textured silicone tissue expander. Plast Reconstr Surg 1992;89:1022.

3.Danino AM, Basmacioglu P, Saito S, Rocher F et al. Comparison of the capsular response to the Biocell RTV and Mentor 1600 Siltex breast implant surface texturing: a scanning electron microscopic study. Plast Reconstr Surg 2001;108(7):2047-2052.

4.Handel N, Cordray T, Gutierrez J, Jensen JA. A long-term study of outcomes, complications, and patient satisfaction with breast implants. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):757-767.

5.del Rosario AD, Bui HX, Petrocine S et al. True synovial metaplasia of breast implant capsules: A light and electron microscopic study. Ultrastruct Pathol 1995;19:83.

6.Артемьев АА. О «силиконовых революциях» и о том, что важно в имплантатах молочных желез. Эстетическая медицина 2006;5(3):404-407.

7.Kisner WH. Round versus tear-drop breast prostheses: Their superiority when supine. Br J Plast Surg 1977;30:284.

8.Hamas RS. The postoperative shape of round and teardrop saline-filled breast implants. Aesthetic Plast Surg 1999;19:369.

9.Hamas RS. Comparative dimensions of round and anatomical saline-filled breast implants. Panel presentation at the annual meeting of the American society for aesthetic plastic surgeons. ASERF, Orlando, Fla., May 14, 2000. (video VAM00-15.)

10.Tebbetts JB. Wishes and tissues: A concern about dimensional planning systems that lack volume restrictions and do not prioritize long-term soft-tissue coverage. Plast Reconstr Surg 2006;117(1):318-320.

11.Tebbetts JB. A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics. Plast Reconstr Surg 2002;109:1396.

12.Strasser EJ. Results of subglandular versus subpectoral augmentation over time: One surgeon’s observations. Aesthetic Surg 2006;26:45-50.

13.Pelle-Ceravolo M, Del Vescovo A, Bertozzi E, Molinari P. A technique to decrease breast shape deformity during muscle contraction in submuscular augmentation mammaplasty. Aesthetic Plast Surg 2004;28(5):288-294.

14.Fagrell D, Beggren A and Tarpila E. Capsular contracture around saline-filled fine textured and smooth mammary implants: a prospective 7.5 year follow-up. Plast Reconstr Surg 2001;108:2108.

15.Kjoller K, Holmich LR, Jacobsen PH et al. Capsular contracture after cosmetic breast implant surgery. Ann Plast Surg 2001;47:359.

16.Hakelius L and Ohlsen L. A clinical comparison of the tendency to capsular contracture between smooth and textured gel-filled silicone mammary implants. Plast Reconstr Surg 1992;90:247.

17.

Павлюченко ЛЛ, Шехтер АБ. Опыт применения протезов молочной железы с текстурированной поверхностью. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1997;2:65-72.

28.02.2007

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
You have an error in your SQL syntax; check the manual that corresponds to your MySQL server version for the right syntax to use near '' at line 1