На главную
Новости
Контактная информация
Профессиональная книга почтой
Анонс профессиональных мероприятий
Правление
Международное сотрудничество
Ссылки
Наши партнеры
Эстетическая медицина в России
Страничка профессионала
Члены ОСЭМ-юридические лица
Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Редакция благодарит за подготовку и проведение дискуссии:

Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Наталию ПОЛОНСКУЮ, кандидата медицинских наук, доцента кафедры кожных и венерических болезней ФУВ РГМУ, главного врача корпорации эстетической медицины «Оптимед» (Москва).




А также участников дискуссии:

Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Ольгу ЗАБНЕНКОВУ, кандидата медицинских наук, врача-дерматокосметолога, старшего научного сотрудника лаборатории по изучению репаративных процесоов кожи ММА им. Сеченова (Москва);




Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Тийну ОРАСМЯЭ, врача-косметолога, директора учебного центра повышения квалификации косметологов «Academie Meder» (Франция);






Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Андрея ПЕТРОВИЧА, хирурга, ассистента кафедры клинической фармакологии Запорожского медицинского университета (Украина).





Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Евгению РАННЕВУ, кандидата медицинских наук, главного врача клиники медицинской эстетики «Аврора», руководителя государственного образовательного курса РНЦВМиК ФГУ МЗ «Мезотерапия - новая медицинская технология» (Москва), координатора проекта International Plastic or Aesthetic Residence (IPAR-Испания);


Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Ольгу СЕЛЯНИНУ, кандидата медицинских наук, врача-дерматокосметолога, научного руководителя учебно-методического центра MARTIN'EX (Москва);






От редакции: Для участия в дискуссии были приглашены как последователи метода мезотерапии, так и его оппоненты - истина рождается в споре. Как известно, история развивается по спирали и «время разбрасывать камни» сменяется «временем собирать камни». История мезотерапии насчитывает 52 года - возраст «не мальчика, но мужа», а значит, пора бросить критический взгляд на метод в целом, попытаться оценить достигнутые результаты, «остановить камнепад» и расчистить дорогу, чтобы двигаться шаг за шагом вперед. Прочитав панельную дискуссию и рефераты некоторых исследований, опубликованных в зарубежных рецензируемых журналах, каждый специалист сам вынесет приговор, который, если быть до конца справедливыми, «обжалованию подлежит».

Наталия Полонская: Мезо-терапия достаточно широко применяется в эстетической медицине. Ей посвящены сессии на конгрессах и симпозиумах, проводятся обучающие курсы. При этом обращает на себя внимание отсутствие объективных данных, касающихся эффективности и безопасности применения данного метода. Этим можно было бы пренебречь, если бы речь шла об использовании крема, действие которого реализуется преимущественно на уровне эпидермиса. Но в данном случае мы имеем дело с инвазивной методикой с систематическим повреждением кожи и введением множества вариантов монопрепаратов и так называемых «коктейлей», которые могут обладать, при таком способе введения, не только местным, но и системным эффектом. Мезотерапия используется с целью омоложения, коррекции фигуры, иммунокоррекции и даже лечения стресса у пациентов, которые, как правило, являются практически здоровыми людьми. Обращаю внимание читателей, что в рамках данной дискуссии мы рассматриваем не метод внутриочагового введения препаратов с обезболивающим и противовоспалительным эффектами, не инъекции вообще, а именно широко пропагандируемый метод применения множественных внутрикожных инъекций, называемый мезотерапией. Для иллюстрации вышесказанного приведу некоторые данные. Французское общество мезотерапии было организовано в 1963 году, то есть прошло достаточно времени, чтобы оценить целесообразность такого способа применения лекарственных препаратов. Однако общемедицинские научные журналы отнюдь не пестрят громкими статьями о высокой эффективности мезотерапии в сравнении с другими методами лечения. На сайте Pub MED, к примеру, упоминаются только 63 статьи, так или иначе связанные с этим методом. И это за период с 1976 года! Из них около 10 статей - обзоры, 33 (!) статьи посвящены осложнениям, в число которых включены некрозы и абсцессы кожи, панникулит, системная красная волчанка, крапивница, псориаз, споротрихоз, микобактериальная инфекция и др. В нескольких статьях представлены характеристики микобактерий, высеянных при воспалительных реакциях после сеансов мезотерапии [1-4, 6, 8, 10, 12, 13, 15, 16, 19, 21, 23, 27-30, 32-34, 36-41, 43, 44, 51, 52, 56]. Одному из высеянных штаммов дано красноречивое название Mycobacterium cosmeticum. В статье [14] приведены данные анализа биоптатов, полученных в процессе проведения сеансов мезотерапии мульти-витаминными коктейлями и гиалуроновой кислотой. При использовании световой и электронной микроскопии, окраски на эластин и муцин не было выявлено никакого улучшения состояния кожи после проведенной терапии. Напротив, электронная микроскопия показала уменьшение диаметра коллагеновых волокон. Девять статей посвящены применению мезотерапии при различных болевых синдромах [2, 3, 10, 16, 19, 27, 37, 43, 52]. В описанных исследованиях были использованы нестероидные противовоспалительные средства с хорошо изученным механизмом действия и получены результаты, которые вполне поддаются объективной оценке: болит - не болит, что не имеет никакого отношения к косметологии.

Ни в одном из изданий дерматологического и общемедицинского профиля не опубликовано ни одного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности мезотерапии как монометода, доказывающего, что именно такой способ введения лекарственного препарата имеет значимые преимущества перед другими.

Такое положение не может не настораживать. Ведь если метод перспективен, лечебные и научные учреждения должны с огромным интересом проводить исследования, так как исследовать успешный метод приятно и престижно. С чем же связана такая пассивность? Не с тем ли, что современная медицина стремится к развитию максимально неинвазивных, но при этом эффективных методов, а в случаях, когда неинвазивный подход неэффективен, внутрикожные инъекции отнюдь не являются методом выбора?

Журналы эстетической направленности, напротив, пестрят статьями, в которых предлагаются все новые и новые варианты техник, прописи коктейлей, расширяется спектр показаний, появляются новые термины (мезодиссолюция, мезоиммунокоррекция, антистрессовая мезотерапия). Мезотерапевтически вводятся витамины, минералы, антибиотики, кортикостероиды, вазоконстрикторы и вазодилятаторы, ботулинический токсин : список очень длинен. Иногда встречаются статьи об осложнениях. Авторы этих статей не ставят под сомнение целесообразность метода мезотерапии, а говорят лишь о неправильной технике, неправильном выборе препарата, плохо собранном анамнезе. Наличие осложнений - это уже повод задуматься. Думаю, что никто не будет отрицать актуальность данной дискуссии. Проводить такую дискуссию крайне сложно, так как и у сторонников мезотерапии, и у ее противников в равной мере отсутствуют систематизированные достоверные объективные данные. Однако даже если несколько специалистов, прочитав этот материал, задумаются, начнут более критично относиться к применяемым методам, если начнется хотя бы одно исследование, соответствующее требованиям доказательной медицины, мы будем считать нашу миссию выполненной. Итак, ваше понимание механизма действия мезотерапии.

Андрей Петрович: Я противник термина «мезотерапия». По сути, мы говорим о внутрикожных инъекциях. Так, никому в голову не приходит ввести термин «венотерапия» или «внутримышечная терапия». Изменив термин, мы снимем налет таинственности, как для врачей, так и для наших пациентов. Внутрикожные инъекции использовались давно, но они имеют очень ограниченный спектр эффективности и целесообразности. На мой взгляд, эффект от мезотерапии опосредован травмой от инъекции и неспецифическим раздражением кожи за счет сформированных папул, в случае использования техники напажа - только травмой. Вопрос о депонировании какого-либо значительного количества препарата, в особенности гидрофильного, остается открытым - кожа дополнительно не может ничего депонировать. Интрадермальное введение витаминов и микроэлементов, а также аминокислот тактически не оправдано. Эти вещества должны ежедневно поступать в организм в необходимой физиологической дозе, а не однократно - в повышенной.

Тийна Орасмяэ: Мое представление о мезотерапии исходит из определения: внутрикожное введение активных ингредиентов локально в зону дефекта множественными инъекциями в малых дозах.

Я считаю, что в подавляющем большинстве случаев введение таким способом фармакологических препаратов не оправдано. Рассмотрим несколько основных групп препаратов: витаминные коктейли (1), липолитики (2), препараты гиалуроновой кислоты (3).

1. Витаминные и минеральные коктейли вводить местно не имеет большого смысла, так как трансформация витаминов в биохимически активные формы происходит в печени, куда они должны попасть в первую очередь. Пероральные формы хорошо усваиваются, и нет необходимости в дополнительной травматизации тканей. Более того, для ряда препаратов инъекционный путь введения повышает риск развития побочных эффектов, например, при введении тиамина: лечебным эффектом обладает кокарбоксилаза, образующаяся из тиамина путем фосфорилирования в печени. При этом введение тиамина парентерально может привести к развитию синаплегии - трудно корректируемого ятрогенного осложнения. В любом случае, исследований, подтверждающих достоверный местный эффект от интрадермального введения витаминов нет.

Однократное введение со значительным интервалом, как схема терапии, может быть использовано только для:

-препаратов с выраженным пролонгированным эффектом и доказанной кумуляцией в тканях органа-мишени;

-при достижении стойкого результата после одного введения (как некоторые цефалоспорины, например).

Известно, что разовое введение витаминов группы В не обладает терапевтическим эффектом даже при лечении клинических форм гиповитаминозов, не говоря уже о субъективных изменениях соединительной ткани, недостоверно связанных с дефицитом витаминов. Тем не менее, коктейли, содержащие витамины группы В вводят в режиме 1-2 раза в месяц интрадермально. С какой целью?

2. Липолитики. Такие часто используемые в мезотерапии препараты, как хофитол и триак вообще нуждаются в особом комментарии. При местном введении комплекса «цинарин-сесквитерпенлактат-биофлавоноиды-инулин» мы можем только (с точки зрения фармакологии) на недолгий срок изменить осмотический обмен в жировой ткани. Зачем? Зато травмирование кожного покрова многократными инъекциями безусловно приведет к активации местного обмена. Введение трийодтиронина, на мой взгляд, вообще не должно практиковаться с целью получения каких бы то ни было косметических эффектов. Фармакологически это не оправдано, местный эффект от Т3 не описан, усиление катаболических процессов возможно только через активацию основного обмена (при средних и высоких дозах). В малых дозах, в которых предлагается вводить препарат, он оказывает анаболический эффект, что, кстати, используется в нелегальной фармакологии бодибилдинга (именно препарат триак). Неясным также остается вопрос активности инъекционной формы, учитывая то, что гидрохлорид трийодтиронина нерастворим, и это является препятствием в разработке инъекционных препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы.

3. Препараты гиалуроновой кислоты. Введение препаратов гиалуроновой кислоты мезотерапевтическим способом также спорно, несмотря на широко распространившуюся практику таких процедур. Старение кожи - комплексный процесс. Удержание влаги с помощью введенной гиалуроновой кислоты влияет на изменение интерстициального давления соединительной ткани, в норме имеющего отрицательную величину. В процессе старения в дерме постепенно происходит изменение давления, развивается онкотический отек. В присутствии экзогенных метаболитов гиалуроновой кислоты отечность неизбежно прогрессирует. В результате блокируются артериовенозные капиллярные шунты, происходит сдавление концевых лимфатических капилляров и, закономерно, развиваются трофические и метаболические нарушения. Позитивный результат первого этапа (гидратация тканей и расправление морщинок) через несколько недель (или после повторных процедур) может перейти в негативный результат (ускорение процессов естественного биологического старения, снижение напряженности местного иммунитета, замедление процессов регенерации и понижение напряжения кислорода в тканях).

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты гораздо более безопасны, их введение проводится строго локально и однократно.

Для достижения терапевтического эффекта необходимым условием является локальное (в органе-мишени) единовременное присутствие активного вещества в определенной концентрации, поддержание этой концентрации во времени, а также постепенное накопление терапевтической дозы. Существуют ли препараты, способные дать стойкие изменения местной трофики или метаболизма после однократного введения с трудно контролируемой дозой?

Евгения Раннева: Существует четкое определение: доза - это количество вещества за один прием. Доза может быть разовой, суточной, поддерживающей, курсовой, пороговой, токсической, эффективной и смертельной. Используя метод мезотерапии, мы, как правило, имеем дело с разовыми и курсовыми дозами. Но так как научных работ, посвященных исследованиям механизмов действия препаратов при мезотерапевтическом введении, немного, логичнее было бы говорить о «нагрузочных дозах» (дозах, необходимых для создания более высокой однократной концентрации в определенном месте (органе, в нашем случае - локальном участке кожи), или пороговых дозах (минимальных дозах препарата, требуемых для проявления ими фармакологической активности).

«Существуют ли препараты, способные дать стойкие изменения местной трофики или метаболизма после однократного введения»? Если ввести антибиотик в «мезотерапевтической» технике в зону воспаления (например, при одиночном фурункуле), возможно, эффект будет более выраженным, с меньшими побочными явлениями, чем при пероральном или внутримышечном способе введения. При этом суммарная терапевтическая доза окажется меньше, чем в последних двух случаях [88-91].

Стойкость же эффекта во многом определяется анамнезом, сопутствующей патологией, возрастом, полом и другими индивидуальными характеристиками пациента, а не только «дозой введенного лекарственного средства».

Тийна Орасмяэ: Понятие контроля дозы в современной фармакологии существует, и важность его нельзя игнорировать. Контроль дозы препарата - это возможность достаточно точного расчета эффективной дозировки для достижения лечебного эффекта с учетом фармакодинамики препарата в органе-мишени и тканях организма. Если мы говорим о коррекции липодистрофии, мы должны ответить на следующие вопросы:

-какова эффективная доза препарата при интрадермальном введении;

-каков объем жировой ткани;

-каков период полувыведения и выведения препарата;

-каковы кумулятивные способности препарата;

-может ли оказывать препарат системное воздействие;

-какова его эффективность воздействия в зависимости от дозы;

-какова безопасная разовая доза препарата;

-какова безопасная курсовая доза препарата.

Все это входит в понятие контроля дозы и расчета «терапевтического коридора» для достижения эффекта максимально безопасным и предсказуемым путем. В современной медицине все больше внимания уделяется контролю. Методы определения дозы «на глазок», без математических расчетов, уходят в прошлое. На этом фоне тем более странно выглядят «терапевтические схемы», предлагаемые в мезотерапии, в которых не используются адекватные методы оценки объема жировой ткани; препараты бесконтрольно вводятся в зоны, где наличествует эндокринная активность адипоцитов; последствия же таких манипуляций оцениваются субъективными методами.

Далее, я не очень понимаю, какое отношение к коррекции морщин и коррекции эстетических дефектов имеет интрадермальное введение антибиотиков, но на всякий случай хочу напомнить, что антибиотики местно используются нечасто, так как для лечения локализованного инфекционного процесса в большинстве случаев имеет смысл вводить антибиотики системно для достижения полноценного лечебного эффекта.

Ольга Забненкова: Мы используем фармакологические свойства лекарственных препаратов и получаем либо этиологический, либо патогенетический, либо симптоматический эффекты.

У меня нет сомнений в эффективности воздействия лекарственных средств, введенных методом мезотерапии, на кожу и подкожно-жировую клетчатку. Например, стероиды при введении в рубцовую ткань подавляют активность фибробластов, оказывая выраженный фибринолитический эффект. Данный вид терапии ничем не отличается от мезотерапии, суть которой выражена в определении: введение активных ингредиентов локально в зону дефекта множественными инъекциями в малых дозах. Эффективность вышеупомянутой процедуры не вызывает ни у кого сомнений. Попробуйте ввести стероиды перорально либо внутримышечно и вы получите совсем другие эффекты, но только не воздействие на рубцовую деформацию. Препараты ботулинического токсина, введенные внутридермально, вызывают стойкий гипо- и ангидроз. И данная методика хорошо знакома и широко используется не только врачами-дерматологами, но и неврологами. Препараты пентоксифиллин (трентал), либо буфломедил благодаря выраженному сосудорасширяющему эффекту доказали свою эффективность при лечении различных форм алопеции. И этот список можно продолжить. Когда воздействие мезотерапии сводят только до инициирования воспалительной реакции в ответ на инъекции, хочется привести пример с инфильтративной анестезией: ни у кого не возникает сомнений в том, что при введении в кожу ультракаина мы наблюдаем анальгезирующий эффект. Хочется также сказать несколько слов и о воспалении и развитии местной сосудистой реакции. При проведении электрофореза также улучшается микроциркуляция и происходит высвобождение БАВ. И это всегда расценивалось как дополнительное положительное воздействие метода электрофореза на эпидермальные и дермальные структуры.

Считается, что помимо оказания фармакологического эффекта и инициирования воспалительной реакции, препараты, введенные в кожу, депонируются. Этот эффект можно наблюдать при электрофорезе и фонофорезе.

Основная проблема в том, что подавляющее число ампульных средств, предлагаемых для введения мезотерапевтическим путем, фактически лекарственными препаратами не являются, так как они в большом количестве случаев регистрируются как наружные средства, либо вообще никак не регистрируются и не сертифицируются. Поэтому и нет в России никаких исследований, доказывающих их безопасность и эффективность.

Тийна Орасмяэ: Ряд утверждений, сделанных доктором Забненковой, кажутся мне необоснованными.

«Считается, что помимо оказания фармакологического эффекта и инициирования воспалительной реакции, препараты, введенные в кожу, депонируются. Этот эффект можно наблюдать при электрофорезе и фонофорезе». Лишь единичные препараты депонируются внутрикожно. Депонирование ингредиентов в коже - вопрос сложный и недостаточно изученный.

«при введении в кожу ультракаина мы наблюдаем анальгезирующий эффект :». Напомню, что длительность действия ультракаина при больших дозах составляет максимум 1-1,5 часа. Какого рода косметический эффект мы рассчитываем получить в такие сроки? Как можно ожидать эффекта от однократных инъекций, к тому же сделанных со значительным интервалом, измеряющимся днями? Ультракаин вводят с целью анестезии, это пример кратковременного эффективного терапевтического воздействия. Цель эстетической мезотерапии - получение не столько единовременных краткосрочных эффектов, сколько стойкой коррекции определенных изменений в тканях. Исходя из этого, я не вижу корреляции между действительным эффектом местных анестетиков и предполагаемым эффектом мезотерапии.

«Препараты ботулинического токсина, введенные внутридермально, вызывают стойкий гипо- и ангидроз». Во-первых, токсин ботулизма разлагается, эффект же достигается за счет токсического повреждения нейро-мышечной передачи. Во-вторых, это никакая не мезотерапия, это внутримышечное введение препарата. Техника «мезоботокс» также рассчитана на достижение эффекта в мышечных волокнах, вплетенных в кожу. Уж такой токсин ботулизма по природе, что только на мышцы действует.

Евгения Раннева: По поводу решения проблемы сертификации. Россия в отличие от мирового сообщества находится в более выгодной ситуации, поскольку имеет многие препараты в списках мезотерапевтических средств, разрешенных к применению в дерматокосметологии по утвержденной технологии. В других странах мира подобного прецедента еще не случилось.

Мне также хотелось бы прокомментировать пример с ботулиническим токсином для коррекции гипергидроза, приведенный выше. Во-первых, препарат вводят внутрикожно, реже подкожно, ошибки нет, поскольку мы знаем глубину залегания потовых желез. Во-вторых, токсин ботулизма действует посредством блокады ацетилхолиновых рецепторов, которые есть не только в мышцах. Однако модератор дискуссии заранее определил ее рамки: «мы рассматриваем широко пропагандируемый метод применения множественных внутрикожных инъекций, называемый мезотерапией», которая к ботулинический токсину не имеет никакого отношения.

Тийна Орасмяэ: Токсин ботулизма блокирует экзоцитоз ацетилхолина в постсинаптической мембране нейро-мышечного синапса и в отдельных АХ ганглиях. То есть, мы или блокируем нейро-мышечную передачу, или денервируем потовые железы. Что еще имеется в виду?

Да, это техника интрадермальной инъекции, но в силу особенностей мимической мускулатуры (наличия у каждой мышцы кожной зоны прикрепления), замещающей костную точку крепления скелетной мускулатуры, фактически инъекции токсина ботулизма являются внутримышечными, так как предназначены для блокирования АХ рецепторов нейро-мышечной передачи. Какой эффект, кроме миорелаксации дистоничной мускулатуры, вы хотите еще получить?

Ольга Селянина: Не буду говорить об уже известных теориях мезотерапии. Я бы хотела остановиться на воздействии фармакологических препаратов, введенных в организм посредством поверхностных интрадермальных инъекций, на состояние локальной иммунной системы (специализированных клеток кожи и медиаторов, отвечающих за местный иммунитет). В последние десятилетия уделяется много внимания роли иммунной системы в регуляции гомеостаза кожи, а также специализированной структуре SALT (лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей), нарушения в которой лежат в основе патогенеза ряда дерматологических заболеваний [64-67].

Резонно предположить, что местное фармакологическое воздействие на SALT может оказаться эффективным. В ходе исследования, проведенного на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения «Уральская государственная медицинская академия» (Екатеринбург), были получены данные, показывающие, что некоторые препараты (рибомунил, ГАГ-комплексы, гиалуроновая кислота, хондроитин сульфат, ХADN-гель, ХADN-гель плюс и органический кремний), введенные интрадермально, вызывают реакцию иммунокомпетентных клеток и опосредованно, через выброс цитокинов, усиливают регенераторный потенциал кожи в ответ на повреждение. В качестве объекта исследования была выбрана раневая поверхность. Поскольку более подробно был исследован препарат рибомунил, остановлюсь на ходе эксперимента и полученных результатах по его изучению.

Коротко о дизайне проведенного исследования.

В эксперименте использовались крысы-самцы породы Вистар в возрасте 3 - 4 месяца, массой 120 - 150 г. Моделирование кожной раны, площадь которой составляла 1 кв.см, осуществляли хирургическим способом на дорсальной поверхности тела крыс с соблюдением правил асептики. Препарат рибомунил вводился в двух дозах: 0,0005 и 0,001 мг.

Системный иммунный ответ оценивали на 1, 3, 5, 7, 10, 14 и 20 сутки после операции по следующим показателям:

-количество иммунокомпетентных клеток в крови, костном мозге и тимусе;

-включение 3Н-тимидина в кариоциты тимуса и костного мозга;

-морфо-функциональная оценка спленоцитов (синтез ДНК, морфометрия селезенки, ЕА-РОК, синтез антител);

-количественная и функциональная оценка нейтрофильных гранулоцитов;

-уровень острофазовых белков (С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альбумина, церулоплазмина).

Степень регенерации кожи оценивали на 1, 3, 5, 7, 10, 14 и 20 сутки после операции с помощью следующих методов:

-гистологическое исследование (окраска гематоксилином-эозином, пикрофуксином, Шик-реакция по Хейлу);

-компьютерная морфометрия лимфоцитов кожи (аппаратный видео-компьютерный комплекс SIAMS-610);

-электронно-микроскопическое исследование (на приборе ЭМ «Джеол»-200С, рабочее увеличение 7300).

Местные реакции иммунокомпетентных клеток кожи оценивали на 1, 3, 5, 7, 10, 14 и 20 сутки после операции по следующим количественным показателям:

-объемной доле лимфоцитов и абсолютному числу лимфоцитов на единицу грануляционной ткани;

-степени моноцитарно-макрофагальной инфильтрации.

Животные были поделены на 3 группы:

1 группа - контроль (внутрикожное введение прокаина);

2 группа - внутрибрюшинное введение препарата;

3 группа - внутрикожное введение препарата (обкалывание области раны на глубину около 1 мм).

В предварительном исследовании нами было показано, что основные лабораторные показатели крови крыс (общий белок, лейкоциты, лейкоцитарная формула, гемоглобин) существенно не отличались в группах животных, получавших внутрибрюшинное или внутрикожное введение прокаина и физиологического раствора. Поэтому в качестве контрольной группы использованы животные, которым внутрикожно вводили прокаин.

Целью исследования было: сравнение воздействия препарата рибомунил на показатели иммунологической реактивности организма (в ответ на раневое поражение) при интрадермальном и внутрибрюшинном введении.

Мы получили следующие результаты.

1. Внутрикожные инъекции препарата не влияли на функцию лимфоидных органов (селезенка, лимфоузлы), то есть не стимулировали системных иммунных реакций. Вместе с тем, количество лимфоцитов в зоне регенерата существенно увеличивалось под влиянием интрадермального введения рибомунила. Клеточность регенерата*, характеризующая пролиферативную активность регенерирующей ткани, под влиянием внутрикожного введения рибомунила увеличилась на 42% (p<0,05) по отношению к контролю, причем более выраженный эффект оказала максимальная доза препарата 0,001 мг.

Под влиянием внутрибрюшинных инъекций препарата заметного повышения клеточности раневой поверхности не отмечалось. Кроме того, мы оценивали объемную долю лимфоцитов на единицу площади, данный показатель при интрадермальном введении увеличился на 49%.

2. Под влиянием интрадермального введения рибомунила ускорялось заживление кожной раны по сравнению с внутрибрюшинным введением и контролем (оценка производилась по времени отхождения струпа с раневой поверхности - на 10,12,14 сутки).

Достоверной разницы в скорости заживления раны и показателях местного иммунитета при введении доз в 0,0005 мг и 0,001 мг не наблюдалось, хотя клеточность регенерата была несколько выше при максимальной дозе.

Положительный эффект на заживление кожной раны продемонстрировали все вышеупомянутые препараты, в дальнейшем мы планируем провести подробный сравнительный анализ их эффективности, для чего необходимы дополнительные исследования.

Пока еще рано делать вывод о специфичности ответа тканей на множественные инъекции рибомунила, но неспецифическая реакция, несомненно, присутствует. Исследования, проведенные в рамках только одной диссертационной работы [68], не смогут, естественно, ответить сразу на все вопросы, касающиеся методики мезотерапии, нужны многолетние исследования целых лабораторий и даже институтов. Результаты исследований были также опубликованы [69-81]. Проведенное исследование позволило нам обосновать применение методики мезоиммунокоррекции, которая, кстати, уже давно используется во Франции и дает хорошие результаты.

Наталия Полонская: Что вы думаете о «мезоиммунокоррекции» и «антистрессовой мезотерапии» - новых достижениях в области мезотерапии?

Тийна Орасмяэ: Мезоиммунокоррекция предполагает воздействие на иммунные процессы в коже. Каким образом и с какой целью предлагается проводить такое воздействие? Повреждение кожного покрова, тем более многократное, является мощным фактором гистаминолиберации, следовательно при состояниях, связанных с повышенной реактивностью кожи, оно исключено. Какая еще коррекция может быть предложена? Повышение местного иммунитета тканей? Есть немало менее агрессивных методик, повышающих устойчивость кожи к инфекционным агентам. Здоровая неповрежденная кожа обладает хорошим защитным резервом. Многократные повреждения ее, напротив, приводят к повышению напряжения местного иммунитета, а затем и к истощению его резервов, то есть результат достигается прямо противоположный. На мой взгляд, невозможно говорить о местной иммунокоррекции в отрыве от воздействия на иммунную систему в целом. Кожа, как известно, является не просто тканью, но органом. Никто не делает попыток заниматься иммунокоррекцией легких, почек или печени.

Антистрессовая мезотерапия, на мой взгляд, представляет собой терапевтический нонсенс. Стресс - это глобальная физиологическая адаптивная реакция организма. Каким образом можно моделировать стрессорные реакции за счет местного внутрикожного введения ингредиентов? На какое звено стресса предлагается воздействовать? На каком этапе стресса? Каковы цели вмешательства в адаптивные реакции на таком уровне? Я вижу в этом лишь только манипуляцию модным термином, к сожалению, без реальных терапевтических возможностей.

Андрей Петрович: К мезоиммунокоррекции я отношусь очень настороженно. До настоящего времени мы еще до конца не разобрались в механизмах работы иммунной системы, тем более в воздействии на нее иммуномодуляторов и иммунокорректоров. Все наши попытки повлиять на иммунную систему пока носят «топорный» характер без четкого прогнозирования отдаленных результатов. На мой взгляд, этот «терапевтический сектор» не входит в сферу компетенции специалистов эстетической медицины.

Что такое антистрессовая мезотерапия не знает никто. Этот термин ассоциируется у меня с «ласковым кнутом». Мезотерапия - инъекционная методика, предусматривающая повреждение кожи, тем самым инициирующая стресс. Как стресс может быть «антистрессорным» - выше уровня моего понимания.

Ольга Забненкова: Мезоиммунокоррекция. Любая инъекция - это стресс. А стресс всегда приводит к снижению иммунитета. Каковы показания мезоиммунокоррекции и что вообще подразумевается под этим термином? Если это стандартная иммунизация с использованием вакцин, разработанных для введения внутрикожно - то к данной методике у меня нет вопросов. Но в этом случае вводятся либо ослабленные микроорганизмы, либо фрагменты бактериальной оболочки и т.п. И пациент приобретает иммунитет, но только к определенному возбудителю, в целом же на иммунитет это не влияет. Для воздействия непосредственно на иммунные процессы в коже нужны показания и предварительно - серьезная лабораторная диагностика. Можно, конечно, отнести к мезоиммунокоррекции введение дипроспана при определенных формах очаговой алопеции и псориазе. Но перед проведением такого рода терапии обычно берется образец ткани на биопсию с последующим иммуно-гистологическим исследованием. Я с трудом представляю, что такого рода исследования осуществимы даже в рамках медицинского центра.

Антистрессовая мезотерапия: конечно, иппликаторы Кузнецова используются для лечения болевого симптома - но последователей маловато. Для снятия стресса нужно рекомендовать СПА-процедуры, отдых на свежем воздухе, полноценный сон.

Евгения Раннева: На мой взгляд, мезоиммунокоррекция возможна и достаточно часто необходима, например, при терапии постакне, при решении ряда трихологических проблем [94-96].

По поводу антистрессовой терапии: как быть с «подобное лечится подобным»? Этот принцип существует не только в гомеопатии, он также присутствует в общемедицинской практике.

Так, в 1998 году Немецкое патентное ведомство рассмотрело механизм действия комплексных гомеопатических препартов «HEEL», работа была основана не на одном рандомизированном исследовании и получила название «Иммунологическая вспомогательная реакция». В период с 1995 по настоящее время по этой теме опубликовано более 250 научных работ, в том числе на территории России - 5 докторских и около 32 кандидатских диссертаций. Часть плацебо-контролируемых исследований касалось применения гомеопатических препаратов в онкологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии. С данными этих исследований можно ознакомиться на сайте: www.arnebia.ru

Тийна Орасмяэ: Как быть с «подобное лечится подобным»? Может быть, как в Англии и Франции, где гомеопатия выводится из-под страхового покрытия, поскольку ни одно исследование не показало результатов, отличающихся от плацебо?

Ольга Селянина: До проведения исследований, которым посвящена моя диссертационная работа, я тоже не имела четких представлений о механизме действия методики мезоиммунокоррекции, и, честно говоря, у меня были даже некоторые сомнения в ее обоснованности. Но сейчас я могу с большой долей уверенности сказать, что в данном случае речь идет не о воздействии на иммунную систему кожи, а о влиянии на ее регенерационную способность через стимуляцию иммунных механизмов регуляции репарации, пролиферативной активности фибробластов и синтеза гликозоаминогликанов. Метод может быть показан даже лицам с гиперэргической реакцией иммунной системы.

Антистрессовая терапия. Возможно, непонимание смысла антистрессовой мезотерапии среди моих коллег связано с отсутствием информации по особенностям ее проведения. Извините, что говорю о вещах, знакомых каждому студенту, но хочу напомнить, что при развитии реакции организма на стрессор существенно нарушается микроциркуляция в кожных покровах. Именно на это патогенетическое звено в основном и направлена антистрессовая мезотерапия. К тому же, еще Ганс Селье, а затем и его последователи, в том числе наши соотечественники [82, 83], выделяли эустресс и дистресс; реакции тренировки и активации. Сочетание специфического действия препаратов и стрессора слабой силы в виде механического раздражения от инъекций дают результат расслабления спазмированных мышц и улучшения трофики кожи. К тому же, далеко не всегда стрессор приводит к снижению иммунитета, все зависит от его характеристик.

Наталия Полонская: Известны ли вам объективные исследования эффективности и безопасности мезотерапии, сделанные с соблюдением требований доказательной медицины? Если да, то укажите, в каких научных журналах результаты этих исследований были опубликованы.

Андрей Петрович: Такие исследования мне неизвестны.

Евгения Раннева: Такие исследования, конечно же, есть, но они не многочисленны. Этим мало кто озадачен по целому ряду причин. Многие препараты пришли в эстетическую медицину из общей медицины и как лекарственные средства прекрасно изучены. Фармакологические компании не рассматривают нас как потенциальный рынок сбыта, а научные и клинические исследования, которые были бы должны подтвердить или опровергнуть, в первую очередь, эффективность и медицинскую значимость нового пути доставки уже известных и новых лекарственных препаратов, их фармакокинетику и фармакодинамику, стоят дорого. Однако для определенных заболеваний (например, артрит) я встречала ряд исследований, в которых изучался внутрикожный и подкожный способы введения.

Ольга Забненкова: Мне такие исследования не известны. В нашей стране на эту тему защищена единственная диссертация доктора Селяниной [68], но в ней констатируется только отсутствие системных иммунологических изменений при проведении мезотерапии, что совсем не говорит о безопасности данной методики: стрихнин не вызывает никаких иммунологических реакций в организме, но всегда приводит к летальному исходу. Проводилось исследование эффективности плацентекса, но диссертация осталась так и не защищенной. Практически невозможно проводить исследования, если препараты ввозятся нелегально и регистрируются как кремы и лосьоны для наружного использования.

Ольга Селянина: Я не согласна с доктором Забненковой, что кроме моих исследований в этой области ничего не делается. Как в России, так и за рубежом проводились отдельные исследования по мезотерапевтическому методу воздействия (так, например, работы по фармакопунктуре, механизм которой очень близок к механизму действия интрадермальных инъекций). Как я уже отмечала раннее, в рамках только одной диссертационной работы невозможно ответить на множество вопросов, касающихся мезотерапии. Я занималась исследованием влияния иммуномодулирующих препаратов на индуцированную регенерацию кожи при разных способах их введения. Нами были также проведены предварительные исследования, в которых было показано, что изучаемые препараты не влияют на основные биохимические показатели крови. В мезотерапии используются, в основном, уже известные инъекционные лекарственные средства, меняется лишь способ их введения. Поэтому пример со стрихнином, мне кажется, не совсем уместен.

Мне непонятно также категорическое заявление доктора Орасмяэ по поводу бесполезности местного введения витаминов и минералов. С какой целью тогда они вводятся в наружные средства (кремы, мази), если даже трансдермальное введение неэффективно? А как же быть с огромным количеством исследований наружных средств с витаминами и микроэлементами - отбросить как бездоказательные?

Тийна Орасмяэ: Я вижу, что здесь есть расхождение в терминологии. Трансдермальный путь введения не относится к инъекционным, в отличие от интрадермального. Я считаю, что препараты обсуждаемой группы бессмысленно вводить именно интрадермальным, а не трансдермальным методом. Безусловно, доказано, например, мембранопротективное действие токоферола, активация капиллярного кровотока никотинамидом, регуляция синтеза меланина препаратами аскорбиновой кислоты. При этом однократное введение препаратов не окажет ни лечебного, ни сколько-нибудь значимого профилактического эффекта. Надо учитывать также то, что часть препаратов этого ряда не могут быть введены интрадермально.

Трансдермальный метод не травматичен, дает возможность установить любую регулярность нанесения. В силу фармакодинамики большинства витамин- и микроэлементсодержащих препаратов может быть достигнуто их активное проникновение в орган-мишень, а также трансформация активных метаболитов.

На мой взгляд, между местным инъекционным введением препаратов с интервалом в несколько дней и недель и ежедневным нанесением препарата (содержащего комплекс активных ингредиентов) на кожу мало общего.

Что касается поставленного модератором вопроса, могу только заметить: да не изучают, потому что изучено. Внутрикожное инъекционное введение в большинстве случаев бессмысленно.

Евгения Раннева: Не могу согласиться с последним утверждением. Фармакологи все больше внимания уделяют изучению процессов, происходящих в коже, а также ведут поиск новых способов доставки лекарственных средств. Так, на базе МГАТХТ им. М.В. Ломоносова доктор медицинских наук профессор Каплун занимается разработкой и анализом способов повышения эффективности воздействия на организм лекарственных и косметических средств, а именно изучением их направленного чрескожного транспорта [92].

Тийна Орасмяэ: Есть разница между внутрикожным и чрескожным введением. В современной фармакологии в настоящее время достаточно широко используются средства именно чрескожного введения препаратов системного действия, таких как контрацептивы, например, но такой способ введения не может рассматриваться как вариант мезотерапии, так как в определении мезотерапии звучит слово «инъекционный». Неинвазивные методы, таким образом, не являются мезотерапевтическими.

Использование рецептивных свойств кожи в медицине известно давно, существуют методы кожных аппликаций и т.д. Если исходить из предлагаемой логики, то аппликация крема для увлажнения кожи тоже должна трактоваться как метод мезотерапии. Предметом дискуссии является именно инвазивная мезотерапия, широко распространившаяся в российской косметологии. Сейчас фармакология развивает неинвазивные методы, которые дают возможность введения активных молекул без повреждения тканей и агрессии. И это действительно современно, в отличие от мезотерапии в классическом ее понимании.

Наталия Полонская: При каких состояниях, исходя из вашего опыта, вы рекомендуете использовать мезотерапию в качестве монотерапии (или в сочетании с другими методами) с предсказуемой эффективностью?

Тийна Орасмяэ: 1) При купировании местного болевого синдрома; 2) для склерозирования сосудов; 3) при лечении некоторых видов алопеции сосудистыми препаратами.

Ольга Селянина: Существует 2 направления в применении метода мезотерапии: терапевтическое и эстетическое. Терапевтическое направление включает лечение соматических патологий и используется в оторинолярингологии, пульмонологии, гинекологии, ревматологии, спортивной медицине, дерматологии.

Эстетическое направление включает коррекцию возрастных изменений, подготовительные и реабилитационные процедуры перед и после других видов инвазивных процедур. Я считаю, что существующий 52-летний зарубежный практический опыт использования мезотерапии свидетельствует в пользу ее эффективности. В настоящее время эффективность метода мезотерапии также подтверждена рядом научных изысканий и в нашей стране [87].

Но утверждать, что мезотерапия должна использоваться как монотерапия, было бы, конечно, неверным. Метод мезотерапии должен применяться в совокупности с другими известными методами. При этом необходимо придерживаться индивидуального подхода к каждому пациенту. В ряде случаев я прибегаю к методу мезотерапии в качестве монометода, в других случаях - сочетаю его с другими. Так, при коррекции гидролиподистрофии или удалении локальных жировых отложений только комплексный подход, сочетающий разные методы эстетической медицины с общетерапевтическими методами, включающими обследование, разработку индивидуальной диеты, двигательного режима, комплекса водных процедур, даст гораздо больший результат, чем любой вид монотерапии. Но даже если в упомянутых случаях будет применяться только мезотерапия, она все равно даст, может быть, менее выраженный, но все же результат. При этом, длительность эффекта от мезотерапии окажется сопоставима с длительностью эффектов от других видов воздействий - диет, аппаратных методов.

Евгения Раннева: Так, новый препарат Бонта 568, в состав которого входят олигопептиды, может применяться как в качестве монотерапии, так и в составе коктейля при коррекции повышенной мимической активности в зоне орбиты, что является патогенетическим вариантом лечения и профилактики возрастных изменений кожи (морщин). Этот же препарат эффективен при аксилярном гипергидрозе средней степени выраженности. Гиалуронидаза - только в монотерапии для лечения гранулем. ДМАЕ успешно используется как в монотерапии, так и в комплексе с другими методами в программах «принудительного лифтинга». Также можно вводить с помощью мезотерапевтических техник гиалуроновую кислоту (при старении и дефиците ГК в тканях) в качестве заместительной монотерапии и т.д. При коррекции локальных жировых отложений - определенно да, в том числе и в качестве монотерапии. В книге Shirley Madherre "Aesthetic Mesotherapy and Injection Lipуlisis in Clinical Practice" [97], приведена библиография, включающая более чем 100 научных публикаций (за период с 1982 и по настоящее время), посвященных как изучению клинической эффективности фосфатидилхолина, дезоксихолата, кофеина и других препаратов, так и гистоморфологическим, метаболическим, гормональным исследованиям. Тем не менее, «коррекция локальных жировых отложений» - тема сложная, еще недостаточно хорошо изученная, и при ее обсуждении может возникнуть целый ряд вопросов.

Тийна Орасмяэ: И один из таких вопросов обязательно коснется исследований эффективности. Кроме этого, использование упомянутого ДМАЕ в свете результатов последних исследований, показывающих его цитотоксический эффект, по меньшей мере, спорно [84].

Евгения Раннева: Да, несомненно, вопрос спорный. В статье [84] опубликованы данные, полученные in vitro. Наряду с этими исследованиями были также осуществлены и другие. В Бельгии в 2002 году группа ученых провела двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по воздействию ДМАЕ (в форме 3% геля) на кожу человека. В результате этих исследований был выявлен его «лифтинговый» эффект [98]. R. Grossman в 2005 году опубликовал данные по изучению безопасности ДМАЕ (в форме 3% геля) при ежедневном нанесении его на кожу пациентам в течение одного года [99]. В этой же статье приводятся результаты по изучению воздействия ДМАЕ на лимфоциты крови человека in vitro, которые указывают, что ДМАЕ обладает противовоспалительным эффектом. В 2007 году была выдвинута гипотеза о том, что ДМАЕ (3%) при нанесении его на кожу вызывает вакуолизацию фибробластов и тем самым способствует выравниванию рельефа кожи [100]. Однако полученные экспериментальные данные требуют дальнейшего подтверждения. Кроме того, целью этих исследований не являлось изучение воздействия ДМАЕ на организм человека при его введении в мезотерапевтической технике.

Ольга Забненкова: Любая методика в качестве монотерапии в эстетической медицине недостаточно эффективна (например, монотерапия не применяется при таких заболеваниях, как акне, дисхромии и пр.). Мезотерапия - это один из возможных методов. Так, не обойтись без включения мезотерапии в общую схему при лечении выпадения волос, коррекции фигуры, инволюционных изменений. На инволюционных изменениях я бы хотела остановиться подробнее. Так как общепринято считать мезотерапию одним из основных методов коррекции возрастных изменений, а повлиять на процессы старения в принципе невозможно, то и возникает ощущение некоего шарлатанства: зачем браться за «болезнь» и что-либо обещать, если «вылечить» ее нельзя. Но в медицинской практике существует огромное количество заболеваний неизлечимых, пациентам проводится патогенетическая или симптоматическая терапия, и ни у одного врача не возникает сомнений в необходимости такого подхода. Внутрикожное введение препаратов (вазодилятаторов, витаминов, микроэлементов) однозначно даст более выраженный клинический эффект, чем прием БАДов с теми же компонентами перорально.

Наталия Полонская: Каким образом мезотерапия воздействует на возрастные изменения? Какие препараты для этого применяются? Какие объективные результаты можно зафиксировать? В чем ее преимущество перед другими, более безопасными методами?

Ольга Забненкова: Как и при терапии любого заболевания, в случае невозможности воздействовать этиологически, проводится патогенетическое и симптоматическое лечение. Для улучшения микроциркуляции вводятся сосудорасширяющие препараты, для повышения тургора кожи и гидратации - гиалуроновая кислота, для активизации метаболических процессов - необходимые микроэлементы и аминокислоты. На мой взгляд, метод внутридермального введения активных компонентов эффективнее, чем нанесение «чудодейственного» крема с пептидами, фитоэстрогенами, «ценными маслами» и пр. Хотя опять же хочется подчеркнуть, что монотерапия при лечении инволюционных изменений кожи - это нонсенс. Несмотря на все попытки «предотвратить» старение мы и наши пациенты все равно состаримся, а значит вывод: либо продолжать бороться, как Дон Кихот боролся с ветряными мельницами, либо отказаться от всех anti-age технологий.

В чем преимущество мезотерапии перед другими, более безопасными методами?

Вы предлагаете сравнить клиническую эффективность химических пилингов, микротоковую, радиоволновую терапию и мезотерапию? С этой целью нужно провести независимые исследования, чтобы не быть голословными. Оставим эту перспективу на будущее.

Наталия Полонская: Случалось ли вам в вашей практике наблюдать побочные эффекты и осложнения от мезотерапии? Если да, то какие? Ваши действия в этих случаях?

Ольга Забненкова: Да, случалось. Мой опыт работы с данным методом насчитывает 7 лет. Из побочных реакций можно отметить:

-экхимозы (что является скорее ожидаемой реакцией, чем побочным эффектом), наиболее часто встречаются при использовании ДМАЕ, триака (эти вещества вводятся глубоко с образованием линейных царапин), в основном экхимозы возникают на этапе освоения методики, основная их причина - неправильная техника;

-стойкие папулы как результат нарушения техники процедуры (введение гиалуроновой кислоты крупными папулами, в поверхностные слои дермы) (фото 1).

Из осложнений я наблюдала:

-инфицирование: стафило- и стрептодермию (фото 2, 3). У одной пациентки - анаэробную инфекцию (пациентка была госпитализирована, лабораторно диагноз подтвердился);

-аллергические реакции: лично я наблюдала аллергию на эмбриобласт (по типу аллергического дерматита) и гиалуроновую кислоту животного происхождения (развился отек Квинке с присоединением вторичной инфекции и формированием в дальнейшем кистозных гнойных элементов в параорбитальной области) (фото 4);

-кишечные колики - при работе с хофитолом;

-гипертиреоидный криз, развившийся в результате передозировки препарата триак;

-обострение папиломавирусной инфекции (мощная диссеминация плоских бородавок по коже лица и шее) после введения рибомунила. Данный препарат использовался как монотерапия акне (!). Пришлось и купировать акне, и проводить лечение папиломавирусной инфекции;

-атрофию подкожно-жировой клетчатки при лечении целлюлита. Какой препарат был введен, какие его объемы - осталось невыясненным. Пациентка была госпитализирована в ФФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», нам оставалось лишь наблюдать конечный результат коррекции фигуры;

-олеомы в параорбитальной области;

-гранулематозную реакцию, развившуюся при введении «липолитического коктейля» Интралип I. К сожалению, провести лабораторную диагностику данных образований (биопсию, УЗ-сканирование) в те годы не удалось. Согласно описаниям, встреченным в научной литературе, вполне вероятно, что полученные плотные папулы «застойно-цианотичного» цвета были клиническим признаком инфицирования коринебактериями. Но для подтверждения этого диагноза, опять же, необходимо было проводить биопсию или дожидаться казеозного некроза. Мы не стали делать ни того, ни другого, а провели терапевтические мероприятия и больше не использовали данную комбинацию препаратов в одном шприце.

Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Фото 1. Стойкие папулы после введения гиалуроно-

вой кислоты

Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Фото 2. Инфицирование после коррекции келоидно-

го рубца (был введен препарат кеналог)

Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Фото 3. Стрептодермия после мезотерапии

Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Фото 4. Кисты параорбитальной области

Анализируя собственный опыт и опыт коллег, могу с большой достоверностью утверждать, что в последнее время количество осложнений значительно снизилось, и, в первую очередь, это связано с накоплением собственного практического, к сожалению, нередко негативного опыта. Также не менее важно и то, что стало меньше появляться «новых» препаратов для мезотерапии, которые «очень хочется попробовать...».

Тийна Орасмяэ: К счастью, в моей практике побочных действий и осложнений от мезотерапии не случалось. Я не применяю этот метод в своей практике, поскольку не вижу смысла в использовании агрессивной методики с целью достижения давно доступных с помощью терапевтических и физиотерапевтических методов эффектов.

Евгения Раннева: У меня есть опыт осложнений, и я согласна, что эра «агрессивной мезотерапии» уходит и становится нашим прошлым. Это естественный эволюционный процесс. Однако многие компании, используя в своей рекламе ставший популярным и позитивно воспринимаемым термин «мезотерапия», пытаются извлечь коммерческую выгоду. При этом они не всегда могут объяснить, почему рекламируемую ими методику они причисляют к мезотерапевтической.

Ольга Селянина: Я бы четко определила причины осложнений. О чем может идти речь? О неправильном применении технологии? Об использовании некачественных, либо просроченных препаратов? Или об ожидаемых реакциях? Мне приходилось сталкиваться и с тем, и другим, и с третьим. Ошибки в технологии или нарушение инструкции по применению препаратов мы не будем обсуждать. На мой взгляд, последствия этих ошибок целиком лежат на совести врача, занимающегося мезотерапией. Как и любой другой метод, метод мезотерапии можно включать в свой арсенал только после прохождения базового обучения. Важно тщательно собирать анамнез, применять все препараты по показаниям. Ожидаемые нежелательные реакции, такие как гиперемия, зуд, сохранение папул после проведения инъекций препаратов с гиалуроновой кислотой и коллагеном, как правило, быстро проходят, и о них надо обязательно предупреждать пациентов!

Наталия Полонская: Как вы считаете, оправдано ли широкое использование метода мезотерапии в эстетической медицине? Что преобладает при принятии решения - реальная польза или коммерческая выгода?

Тийна Орасмяэ: На мой взгляд - это коммерческий метод. С этой точки зрения у него масса плюсов: невысокие временные затраты, низкая себестоимость расходных материалов, рекомендованная регулярность, высокая стоимость процедуры, медицинский ореол, окружающий специалиста и т.д.

Андрей Петрович: В медицине вообще и в эстетической медицине в частности широко использовать можно только профессиональные знания специалиста в рамках его компетенции. Коммерциализация эстетической медицины и причисление ее к сфере услуг привели к тому, что продажа услуги пациенту стала приоритетной задачей. При этом часто врач не задумывается над ее эффективностью и целесообразностью. В общей медицине я не встречал врачей, которые бы «дрались» за право произвести внутримышечную или внутривенную инъекцию. За термином «мезотерапия», как я отметил ранее, кроется в основном коммерческая выгода.

Евгения Раннева: И то и другое: ответ неоднозначный. Я нахожу в этом методе больше плюсов. И в слове «коммерческий» я не вижу ничего плохого, пусть метод мезотерапии приносит выгоду специалистам. Однако заповедь «не навреди» нужно соблюдать, а значит читать, посещать профессиональные мероприятия, в общем, учиться и не лениться думать. Все достаточно прозаично.

Я много общаюсь с врачами и знаю много фантастических, иногда казуистических историй с пациентами, когда мезотерапия реально помогла. Однако мне тоже хочется больше статистики, доказательности в эстетической медицине, не только в мезотерапии.

Ольга Забненкова: Мезотерапия - это только один из множества методов в арсенале врача-дерматолога, и он не является единственным коммерчески выгодным. Химические пилинги и озонотерапия по себестоимости значительно более рентабельны, чем мезотерапия, и также требуют высокой квалификации врача. Но я ни разу не слышала, чтобы широкое распространение химических пилингов было обусловлено только экономической целесообразностью. «Медицинский ареол» не сможет заставить пациента ходить регулярно и приходить повторно, если он не видит результата. Ажиотаж вокруг новой модной процедуры угасает уже через 2-3 года. Но этой методике более 50 лет, и она остается популярной.

Конечно же, решать все эстетические проблемы, используя только метод мезотерапии - абсурдно.

Тийна Орасмяэ: Химический пилинг - это разовая процедура, количество сессий четко лимитировано. Пациент приходит, получает определенный, достаточно короткий курс и уходит. Мезотерапию же часто предлагают делать на постоянной основе с регулярными процедурами для поддержания эффекта. В отличие от мезотерапии, результат химического пилинга легко объективизировать. Несмотря на то, что химические пилинги вошли в широкую практику 10-12 лет назад, сегодня они являются инструментом практически любого врача в мире. Популярность же мезотерапии ограничена несколькими странами, по совпадению - именно в этих странах самая слабая юридическая база защиты пациентов.

Евгения Раннева: Не думаю, что Францию можно отнести к странам со «слабой юридической базой защиты пациентов», и, пожалуй, это первая страна, в которой мезотерапия преподается в медицинском университете в виде самостоятельного обучающего курса.

Тийна Орасмяэ: В основном мезотерапия во Франции применяется в альгологии, неврологии, ревматологии и спортивной медицине. Ее распространенность в эстетической медицине отличается от того, что мы видим в России или Бразилии.

Но даже в вышеперечисленных областях катастрофически мало исследований, подтверждающих преимущество мезотерапевтических техник в сравнении с другими. Именно из-за недостаточной доказательности метода система государственного страхования не покрывает расходы пациентов на процедуры мезотерапии.

Ольга Селянина: Это вопрос, который затрагивает прежде всего проблему врачебной этики, и только во вторую очередь - особенности технологии. Инъекционная технология адресной доставки БАВ в кожу, занимающая свое место среди других инвазивных методик, в ряде случаев превосходит многие из них по эффективности. Ее безусловным плюсом является снижение нагрузки на печень: препараты медленно и постепенно включаются в биохимические процессы в дерме, эпидермисе или гиподерме, а механическое раздражение кожных рецепторов оказывает дополнительный стимулирующий эффект. Если у пациента отсутствуют нежелательные реакции, а процедуры приносят реальную пользу, то почему бы активно не использовать мезотерапию? Другое дело, когда в погоне за прибылью врач рекомендует процедуры мезотерапии без показаний (например, пациентам молодого возраста, которым вполне достаточно было бы дать рекомендации по уходу за кожей).

Наталия Полонская: Как может сказаться на состоянии кожи в отдаленном периоде регулярное нанесение микротравм и введение чужеродных веществ?

Андрей Петрович: Внутрикожные инъекции приводят к незначительной травматизации кожи при отсутствии противопоказаний (к которым относятся аутоиммунные заболевания кожи и др.). Если в течение года проводится 4-6 процедур, то особого риска это не представляет. Больше проблем возникает из-за вводимого препарата (его осмолярности, рН, степени аллергенности, реактивности). В большинстве своем препараты, используемые в мезотерапии, не предназначены для внутрикожного введения. Так, никому не приходит в голову использовать препараты для внутримышечного введения внутривенно и наоборот.

Ольга Забненкова: Нанесение микротравм при повреждении кожи один раз в неделю при общем количестве сеансов - шесть - никак. Если сравнивать этот метод с регулярными гигиеническими чистками (а некоторые косметологи еще и коагулируют пустулы и инфильтраты), феноловыми пилингами, то мезотерапия может показаться одним из самых деликатных методов.

Евгения Раннева: В творческие «медицинские головы» может прийти много интересных мыслей, соображений, гипотез. Эти гипотезы будут подтверждены или опровергнуты с течением времени по мере накопления практического опыта, проведения целого ряда исследований в соответствии с принципами доказательной медицины [101], сравнивать же гигиенические чистки, глубокие пилинги и мезотерапию в рамках одной дискуссии очень сложно.

Ольга Селянина: К настоящему времени нет серьезных исследований по этому поводу. Мы можем лишь опираться на наш практический опыт и опыт наших зарубежных коллег, который успокаивает нас в этом отношении.

Микротравмы на лице и на теле со временем следов не оставляют. Я бы советовала быть осторожнее при работе с пациентами, склонными к гиперпигментации, страдающими структурными повреждениями сосудов.

Применение чужеродных веществ также не давало в нашей практике отсроченных реакций. Здесь многое зависит от препарата. Конечно, если вводить токсичные или условно токсичные вещества, вызывающие некроз, сенсибилизацию, то в результате кумуляции нежелательных эффектов могут произойти патологические изменения. Но в мезотерапии такие препараты не применяются. Что касается сенсибилизации - проблема очень важная, требующая изучения.

Тийна Орасмяэ: Посттравматический фиброз. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента, фиброз может развиться и после первых процедур. Посттравматический стойкий лимфостаз. Усугубление интерстициального отека соединительной ткани, трофические и дегенеративные изменения дермы.

Наталия Полонская: Как избежать осложнений от мезотерапии? Ваши рекомендации.

Ольга Селянина: Я частично уже ответила на этот вопрос. Необходимое условие - обязательно пройти базовое обучение в полном объеме. Соблюдать инструкции и все рекомендации по применению препаратов, исключить противопоказания. Лучше перестраховаться, чем рисковать (например, в вопросе о применении мезотерапии во время беременности, который до сих пор остается открытым). Правильно разводить препараты и вводить именно теми техниками, которые показаны. Тщательно собирать анамнез.

Андрей Петрович: Первое - это выполнять все манипуляции только по показаниям. Второе - вводить в кожу только те препараты, которые протестированы на безопасность при внутрикожном введении (специальные указания можно прочитать в аннотации к препарату в разделе «Способ применения»).

Тийна Орасмяэ: Любая инъекционная методика имеет риск осложнений, в том случае когда:

-предполагаются многочисленные инъекции (глубина их не имеет значения, поскольку значимым является нарушение целостности кожного покрова);

-невозможно соблюдение стерильности инструмента (так как игла не заменяется после контакта с поверхностью кожи);

-невозможно обеспечить соблюдение асептики в постинъекционный период (препятствием являются большие зоны обработки) - естественно, повышается риск инфицирования и септических осложнений.

Кроме того, многократная регулярная травматизация кожи приводит к фиброзированию и склерозированию тканей как логичному завершению процесса воспаления, сопровождающего повреждения вне зависимости от мастерства специалиста. Также любая инъекционная методика несет риск инфицирования рядом заболеваний, передающихся этим путем. Риск этот существует, и он велик в условиях проведения подобных процедур вне специализированных медицинских учреждений. Возможно минимизировать такого рода осложнения, но полностью исключить их - нереально. Также как не бывает хирургического вмешательства без сопряженных с этим рисков, не существует и полностью безопасных методов парентерального введения.

Ольга Забненкова: Любые методы могут сопровождаться осложнениями: пилинги, контурная пластика с помощью филлеров, электро- и фонофорез и т.д. После косметического массажа бывает осложнение в виде обострения акне (фото 5).

Мезотерапия: шаг вперед или два шага назад?

Фото 5. Косметические акне после массажа

Самый простой способ избежать осложнений - вообще не посещать косметолога.

Что касается мезотерапии, то основные рекомендации:

-проведение аллергопробы;

-не использовать коктейли - максимальное количество препаратов в 1 шприце не более трех. Я стараюсь использовать не более двух в 1 шприце;

-тщательный сбор анамнеза на наличие сопутствующих соматических заболеваний;

-соблюдение правил асептики и антисептики.

Евгения Раннева: Рекомендация одна: думать до того, как что-то вводить.

Ольга Селянина: На мой взгляд, обсуждение проблем, связанных с развитием технологии «мезотерапия» очень своевременно. В медицине часто случается, что эмпирически показанная эффективность какого-либо метода продолжительное время является единственной основой для его практического использования (например, это относится к методам фармакопунктуры, гомеопатии и др.). И эстетическая медицина - не исключение. Так, применение наружных косметических средств (кремов, средств для пилинга), инъекций ботулотоксина, филлеров различной природы нередко приводит к серьезным осложнениям и также нуждается в доказательстве их эффективности и безопасности. К счастью, исследования в этом направлении ведутся. То же самое относится и к мезотерапии. Очень хорошо, что так открыто обсуждаются возможные осложнения, это говорит о серьезности подхода к методу и компетентности участников дискуссии. Что касается литературных данных, врачам, интересующимся методом, я бы рекомендовала познакомиться с материалами международных мировых конгрессов по мезотерапии, журнала «Mesotherapie», издающегося Французским обществом мезотерапии, журналом Испанского общества мезотерапии, где публикуются не только варианты лечебных и «эстетических» программ, но и, в том числе, данные плацебо-контролируемых исследований [85]. Часть из них касается применения интрадермальных инъекций в общетерапевтической практике. Но согласна, есть еще в этом методе «белые места» и нерешенные вопросы. Именно с целью восполнить дефицит научно-обоснованной информации мы и инициируем проведение экспериментальных исследований, которые не смогут, конечно же, сразу ответить на все существующие вопросы. Результаты этих исследований опубликованы в журналах общемедицинского профиля [69-81], и мне очень жаль, что они остались незамечены моими коллегами. Нами получен патент на изобретение [86].

Наталия Полонская: В заключении мне бы хотелось отметить, что, на мой взгляд, дискуссия получилась разносторонней и непредвзятой. На участников не было оказано никакого давления ни со стороны редакции, ни со стороны модератора. Каждый имел возможность высказать свое мнение и привести известные ему данные литературы. Дискуссия в очередной раз «высветила» давно назревшую в косметологии проблему, которая становится все более заметной и все более актуальной по мере расширения спектра воздействий - отсутствие обоснованных научных данных в отношении применяемых методов. Острота этой проблемы обусловлена еще и тем, что объектом приложения наших усилий являются, как правило, соматически здоровые люди, и поэтому на нас лежит очень большая ответственность. Мы - врачи и давали клятву Гиппократа, мы не можем позволить себе довольствоваться сведениями в виде «прекрасные результаты», «препарат работает» и т.д., читать обзорные статьи и интерпретировать научные данные так, как нам это выгодно в настоящий момент. При принятии решений мы обязаны руководствоваться принципами доказательной медицины. Алгоритм наших действий должен включать 4 этапа: поиск данных хорошо организованных клинических исследований, их критическая оценка, всестороннее обдумывание и лишь после этого - использование в своей практике. От нас, в конечном итоге, зависит будущее развитие эстетической медицины, так давайте же двигаться вперед.


Литература
  1. Kadry R, Hamadah I, Al-Issa A, Field L, Alrabiah F. Multifocal scalp abscess with subcutaneous fat necrosis and scarring alopecia as a complication of scalp mesotherapy. J Drugs Dermatol 2008;7(1):72-73.
  2. Munayco CV, Grijalva CG, Culqui DR, Bolarte JL, Suбrez-Ognio LA, Quispe N, Calderon R, Ascencios L, Del Solar M, Salomуn M, Bravo F, Gotuzzo E. Outbreak of persistent cutaneous abscesses due to Mycobacterium chelonae after mesotherapy sessions, Lima, Peru. Rev Saude Publica 2008;42(1):146-149.
  3. Viana-Niero C, Lima KV, Lopes ML, da Silva Rabello MC, Marsola LR, Brilhante VC, Durham AM, Leгo SC. Molecular characterization of Mycobacterium massiliense and Mycobacterium bolletii in outbreaks of infections after laparoscopic surgeries and cosmetic procedures. J Clin Microbiol 2008;Jan 3; [Epub ahead of print].
  4. Michel-Batфt C, Dintinger H, Blum A, Olivier P, Laborde F, Bettembourg-Brault I, Pourel J, Loeuille D, Chary-Valckenaere I. A particular form of septic arthritis: septic arthritis of facet joint. Joint Bone Spine 2008;75(1):78-83.
  5. Co AC, Abad-Casintahan MF, Espinoza-Thaebtharm A. Submental fat reduction by mesotherapy using phosphatidylcholine alone vs. phosphatidylcholine and organic silicium: a pilot study. J Cosmet Dermatol 2007;6(4):250-207.
  6. El-Shafey el-SI. Complications from repeated injection or puncture of old polyacrylamide gel implant sites: case reports. Aesthetic Plast Surg 2008;32(1):162-165.
  7. Caruso MK, Roberts AT, Bissoon L, Self KS, Guillot TS, Greenway FL. An evaluation of mesotherapy solutions for inducing lipolysis and treating cellulite. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;Oct 20 [Epub ahead of print].
  8. Gamo R, Aguilar A, Cuйtara M, Gonzalez-Valle O, Houmani M, Martнn L, Gallego MA. Sporotrichosis following mesotherapy for arthrosis. Acta Derm Venereol 2007;87(5):430-431.
  9. Doerr TD. Lipoplasty of the face and neck. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15(4):228-232.
  10. Saсudo A, Vallejo F, Sierra M, Hoyos JG, Yepes S, Wolff JC, Correa LA, Montealegre C, Navarro P, Bedoya E, Sanclemente G. Nontuberculous mycobacteria infection after mesotherapy: preliminary report of 15 cases. Int J Dermatol 2007;46(6):649-653.
  11. Vedamurthy M. Mesotherapy. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73(1):60-62.
  12. Demirkan F, Tutuncu N, Sari A, Arslan E. Mesotherapy: can it be a cause of perforator flap failure? Plast Reconstr Surg 2007;119(3):1137-1138.
  13. Tan J, Rao B. Mesotherapy-induced panniculitis treated with dapsone: case report and review of reported adverse effects of mesotherapy. J Cutan Med Surg 2006;10(2):92-95.
  14. Amin SP, Phelps RG, Goldberg DJ. Mesotherapy for facial skin rejuvenation: a clinical, histologic, and electron microscopic evaluation. Dermatol Surg 2006;32(12):1467-1472.
  15. Colуn-Soto M, Peredo RA, Vilб LM. Systemic lupus erythematosus after mesotherapy with acetyl-L-carnitine. J Clin Rheumatol 2006;12(5):261-262.
  16. Rivera-Olivero IA, Guevara A, Escalona A, Oliver M, Pйrez-Alfonzo R, Piquero J, Zerpa O, de Waard JH. Soft-tissue infections due to non-tuberculous mycobacteria following mesotherapy. What is the price of beauty. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(5):302-306.
  17. Lim EC, Seet RC. Botulinum toxin injections to reduce adiposity: Possibility, or fat chance? Med Hypotheses 2006;67(5):1086-1089.
  18. Rotunda AM, Kolodney MS. Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical clarification and review. Dermatol Surg 2006;32(4):465-480.
  19. Sampaio JL, Viana-Niero C, de Freitas D, Hцfling-Lima AL, Leгo SC. Enterobacterial repetitive intergenic consensus PCR is a useful tool for typing Mycobacterium chelonae and Mycobacterium abscessus isolates. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;55(2):107-118.

    Rotunda AM, Avram MM, Avram AS. Cellulite: Is there a role for injectables? J Cosmet Laser Ther 2005;7(3-4):147-154.
  20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of mesotherapy-associated skin reactions--District of Columbia area, January-February 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005;54(44):1127-1130.
  21. Monticone M, Barbarino A, Testi C, Arzano S, Moschi A, Negrini S. Symptomatic efficacy of stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomised clinical controlled trial with 1 year follow-up. Eura Medicophys 2004;40(4):263-268.
  22. Brando C, Fernandes N, Mesquita N, Dinis-Ribeiro M, Silva R, Lomba Viana H, Moreira Dias L. Abdominal haematoma--a mesotherapy complication. Acta Derm Venereol 2005;85(5):446.
  23. Rose PT, Morgan M. Histological changes associated with mesotherapy for fat dissolution. J Cosmet Laser Ther 2005;7(1):17-19.
  24. Rohrich RJ. Mesotherapy: what is it? Does it work? Plast Reconstr Surg 2005;115(5):1425.
  25. Matarasso A, Pfeifer TM; Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee. Mesotherapy for body contouring. Plast Reconstr Surg 2005;115(5):1420-1424.
  26. Henry F, Piйrard-Franchimont C, Piйrard GE. Clinical case of the month. Atypical mycobacteria and mesotherapy. Rev Med Liege 2005;60(1):7-10.
  27. Lee DP, Chang SE. Subcutaneous nodules showing fat necrosis owing to mesotherapy. Dermatol Surg 2005;31(2):250-251.
  28. Bellet JS, Prose NS. Skin complications of Bacillus Calmette-Guйrin immunization. Curr Opin Infect Dis 2005;18(2):97-100.
  29. Cooksey RC, de Waard JH, Yakrus MA, Rivera I, Chopite M, Toney SR, Morlock GP, Butler WR. Mycobacterium cosmeticum sp. nov., a novel rapidly growing species isolated from a cosmetic infection and from a nail salon. Int J Syst Evol Microbiol 2004;54(Pt 6):2385-2391.
  30. Bessis D, Guilhou JJ, Guillot B. Localized urticaria pigmentosa triggered by mesotherapy. Dermatology 2004;209(4):343-344.
  31. Marco-Bonnet J, Beylot-Barry M, Texier-Maugein J, Barucq JP, Supply P, Doutre MS, Beylot C. Mycobacterial bovis BCG cutaneous infections following mesotherapy: 2 cases. Ann Dermatol Venereol 2002;129(5, Pt 1):728-731.
  32. Rosina P, Chieregato C, Miccolis D, D'Onghia FS. Psoriasis and side-effects of mesotherapy. Int J Dermatol 2001;40(9):581-583.
  33. Nagore E, Ramos P, Botella-Estrada R, Ramos-Nнguez JA, Sanmartнn O, Castejуn P. Cutaneous infection with Mycobacterium fortuitum after localized microinjections (mesotherapy) treated successfully with a triple drug regimen. Acta Derm Venereol 2001;81(4):291-293.
  34. Soncini G, Costantino C. The treatment of pathologic calcification of shoulder tendons with E.D.T.A. bisodium salt by mesotherapy. Acta Biomed Ateneo Parmense 1998;69(5-6):133-138.
  35. Doutre MS, Beylot C. Side effects of mesotherapy. Therapie 1997;52(2):93-96.
  36. Paul C, Burguiere AM, Vincent V, Susbielle P, Bonvalet D, Dubertret L. BCG-induced mycobacterium infection induced by alternative medicine. Ann Dermatol Venereol 1997;124(10):710-712.
  37. Tennstedt D, Lachapelle JM. Cutaneous adverse effects of mesotherapy. Ann Dermatol Venereol 1997;124(2):192-196.
  38. Violon C. Belgian (Chinese herb) nephropathy: why? J Pharm Belg 1997;52(1):7-27.
  39. Grojean MF, Vaillant L. Lichenoid eruption caused by mesotherapy. Ann Med Interne (Paris). 1995;146(5):365-366.
  40. Urbani CE. Urticarial reaction to ethylenediamine in aminophylline following mesotherapy. Contact Dermatitis 1994;31(3):198-199.
  41. Brulй-Fermand S. Treatment of chronic cancer pain. Contribution of acupuncture, auriculotherapy and mesotherapy. Soins 1993;(568):39-40.
  42. Bonafй JL, Grigorieff-Larrue N, Bauriaud R. Atypical cutaneous mycobacterium diseases. Results of a national survey. Ann Dermatol Venereol 1992;119(6-7):463-470.
  43. Vaillant L, De Muret A, Muller C, Machet L, Lorette G. Lichenoid drug eruption after mesotherapy. Ann Dermatol Venereol 1992;119(11):936-937.
  44. Palermo S, Riello R, Cammardella MP, Carossino D, Orlandini G, Casigliani R, Launo C. TENS + mesotherapy association in the therapy of cervico-brachialgia: preliminary data. Minerva Anestesiol 1991;57(10):1084-1085.
  45. Deleixhe-Mauhin F, Nikkels A, Paquet P, Goffin F, Piйrard-Franchimont C, Piйrard GE. Is mesotherapy without hazards? Rev Med Liege 1991;46(4):213-215.
  46. Menkиs CJ, Laoussadi S, Kac-Ohana N, Lasserre O. Controlled trial of injectable diclofenac in mesotherapy for the treatment of tendonitis. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57(7-8):589-591.
  47. Einholtz B, Maudet D, Bicheron M. Use of NHAI via mesotherapy in oral surgery. Actual Odontostomatol (Paris) 1990;44(170):285-298.
  48. De Ridder A, Driessens M, De Bruyne J, Dijs H, Guastavino V, De Vroey T, Verheyen G. Mesotherapy in abarticular rheumatism. Acta Belg Med Phys 1989;12(3):91-93.
  49. Guazzetti R, Iotti E, Marinoni E. Mesotherapy with naproxin sodium in musculoskeletal diseases. Riv Eur Sci Med Farmacol 1988;10(6):539-542.
  50. Didier A, Carre P, Rostin M, Leophonte P. Intolerance reaction after mesotherapy. Therapie 1987;42(6):563-564.
  51. Friedel J, Piйmont Y, Truchetet F, Cattan E. Mesotherapy and cutaneous mycobacteriosis caused by Mycobacterium fortuitum: alternative medicine at risk. Ann Dermatol Venereol 1987;114(6-7):845-849.
  52. Vaillant P. Remission of painful oro-dental symptoms using treatment with mesotherapy. Chir Dent Fr 1986;56(343):41-42.
  53. Thierrйe RA, Mrejen D. Microcirculation, mesotherapy and thermography. J Mal Vasc 1985;10(Suppl A):207-208.
  54. De Beir J, Bazon H. On the subject of mesotherapy. Chir Dent Fr 1984;54(257):27-28.
  55. Guillaume JC, Jouffroy L, Touraine R. Skin complications of mesotherapy (2 cases). Ann Dermatol Venereol 1984;111(8):701-702.
  56. Donini I, De Anna D, Carella G, Ricci D, Mazzoni M, Benea M, Pozza E. Mesotherapy in the treatment of lymphedema: histologic and ultrastructural observations. Chir Patol Sper 1982;30(1):25-34.
  57. Mйdioni G. Results of 6 years of treatment of painful periodontal episodes by mesotherapy. Chir Dent Fr 1980;50(77):35-37.
  58. Dalloz-Bourguignon A. Mesotherapy. Chir Dent Fr 1980;50(76):43-45.
  59. Gallo R. Mesotherapy in phlebology. Phlebologie 1980;33(1):153-156.
  60. Dalloz-Bourguignon A. A new therapy against pain: mesotherapy (author's transl). J Belge Med Phys Rehabil 1979;2(3):230-234.
  61. Medioni G. Orodental mesotherapy. Chir Dent Fr 1976;46(304):97-102.
  62. Pistor M. What is mesotherapy? Chir Dent Fr 1976;46(288):59-60.
  63. Ярилин АА. Кожа и иммунная система. Косметика и медицина 2001(2):5-13.
  64. Bos JD. The skin as an organ of immunity. Clin Exp Immunol 1997;107:3-5.
  65. Mancini AJ. Skin. Pediatrics 2004;113(4):1114-1119.
  66. Streinlein JW. Skin-associated lymphoid tissue (SALT): original and function. J Invest Dermatol 1983;80(Suppl.):12-16.
  67. Селянина ОН. Иммунологический мониторинг и иммуномодуляция восстановительных процессов в коже, Автореф. дис. канд. мед. наук. Челябинск, 2006.
  68. Базарный ВВ, Селянина ОН, Валамина ИЕ, Тихонина ЕА, Макеев ОГ. Иммуномодуляция репаративных процессов в коже. Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека. Материалы конференции.Челябинск: ЧелГМА, 2006:180-181.
  69. Селянина ОН, Валамина ИЕ, Тихонина ЕА, Клейн АВ, Береснева ОЮ, Макеев ОГ, Базарный ВВ. Влияние рибомунила на репаративные процессы в коже крыс. Мед. иммунология 2006;8(2-3):174.
  70. Тихонина ЕА, Селянина ОН, Цибулько ЕА, Турчанинова ЕВ, Валамина ИЕ, Базарный ВВ. Оценка активности нейтрофильных гранулоцитов при индуцированной регенерации кожи. Мед. иммунология 2006;8(2-3):183-184.
  71. Базарный ВВ, Селянина ОН, Валамина ИЕ, Тихонина ЕА, Клейн АВ. Экспериментальное обоснование иммуномезотерапии. В кн.: Лечебно-эстетическая мезотерапия. Достижения и перспективы. Сб. материалов конгресса. М, 2006; с. 23.
  72. Селянина ОН, Базарный ВВ, Макеев ОГ, Валамина ИЕ, Береснева ОЮ, Клейн АВ. Возможности мезотерапии в стимуляции репаративных процессов. В кн.: Лечебно-эстетическая мезотерапия. Достижения и перспективы. Сб. материалов конгресса. М, 2006: 37-38.
  73. Базарный ВВ, Селянина ОН, Тихонина ЕА, Валамина ИЕ, Исайкин АИ, Бердюгина ОВ. О взаимосвязи острофазовых и репаративных реакций. Вестник УГМА 2006;(вып.15):17-18.
  74. Селянина ОН, Соколова МА, Базарный ВВ. Цитокиновая регуляция гомеостаза кожи. Вестник первой областной клинической больницы 2006;(2):21-22.
  75. Базарный ВВ, Макеев ОГ, Селянина ОН, Улыбин АИ, Зубанов ПС. Иммуномодуляция функциональной активности фибробластов in vitro рибомунилом. Вестник Уральск. мед. академ. наук 2006;(4):45-46.
  76. Базарный ВВ, Щеколдин ПИ, Тихонина ЕА, Валамина ИЕ, Исайкин АИ, Селянина ОН, Шешенина АВ, Крохина НБ, Бердюгина ОВ. К вопросу об участии иммунной системы в восстановительных процессах. Материалы V конф. иммунологов Урала. Иммунология Урала 2006;1(5):2.
  77. Селянина ОН, Базарный ВВ. Регуляция репаративных процессов в коже комплексным препаратом гликозоаминогликанов. Мезотерапия 2007;(1):12.
  78. Базарный ВВ, Селянина ОН. Иммунная система кожи и иммуномезотерапия. Материалы VI Международн. симпозиума по эстетич. медицине. М., 2007; с. 65.
  79. Базарный ВВ, Макеев ОГ, Тихонина ЕА, Селянина ОН, Исайкин АИ. Оценка клеточных эффектов кремнийорганического соединения. Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии. Материалы III Всерос. симпозиума М., 2007; с. 54.
  80. Базарный ВВ, Валамина ИЕ, Селянина ОН, Тихонина ЕА, Береснева ОЮ, Клейн АВ, Исайкин АИ. Иммуномодуляция рибомунилом репаративных процессов в коже крыс. Бюллетень эксп. биол. медицины 2007;143(6):660-662.
  81. Гаркави ЛХ, Квакина ЕБ, Уколова МА. Адаптационные реакции организма. Ростов-Дон, 1992.
  82. Гаркави ЛХ, Квакина ЕБ, Кузьменко ТС. Антистрессорные реакции и активированная терапия. М., 1998
  83. Gragnani A, Giannoccaro FB, Sobral CS, Franзa JP, Ferreira LM. Dimethylaminoethanol affects the viability of human cultured fibroblasts. Aesthetic Plast Surg 2007;31 (6):711-718.
  84. Lavignolle B, De Seze, Fourquet M, Kopp-Zimban AL, Grezillier MP, Fongaufier B, Petit Ph, Aurillac-Lavignolle V. Etude randomisйe du benefice apportй par la mйsothйrapie dans les lombalgies aigues communes. La revue de mйsothйrapie 2205;125:4-9.
  85. Базарный ВВ, Валамина ИЕ, Тихонина ЕА, Селянина ОН, Береснева ОЮ, Исайкин АИ. Способ лечения кожной раны. Патент РФ № 2315608. Опубл. 2008.01.27.
  86. Рукша ТГ, Салмин ВВ, Савченко ИА. Внутрикожное введение аскорбиновой кислоты для коррекции изменений, вызванных воздействием ультрафиолетового излучения. Мезотерапия 2007;(4):8-12.
  87. Кукес ВГ, Блинков ИЛ, Верткин АЛ и др. Клиническая фармакология. Под общ. ред. Кукеса ВГ. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР, 1999.
  88. Mrejen D. Semiologie clinique et pharmacocienetique: applicaition aux deferentes techniques en mesotherapie. La Revue de Mesotherapy 1999;107:27-32.
  89. Corbel D et al. Pharmacokinetics of intradermally-administered drugs. Bull Acad Natl Med 1989;173:223-227.
  90. Lavignolle G. et al. La mesotherapy dans le traitment des douleurs projetees de la phathologie degenerative du rachis.Etudes controlees randomesees versus infiltrtionons.1st Congress National de Mes. Paris, 2003:22-23.
  91. Каплун АП. Способы увеличения эффективности лекарственных и косметических средств, или направленный транспорт в медицине и косметологии. Москва, 2007.
  92. Pitzura M. Immunogenesis and mesotherapy: immune response to antigenins inoculated intradermally. G di mesoterapia1981; p. 1.
  93. Salato Ph. Mesotherapia et Alopecie. 3rd N congress of SFM, 2005; p. 195.
  94. Vanderniepen F. Etude comparative de lactive des immune et del XADN hautement polymerase dans la chute de cheveux. Intern Mesotherapy Congress,1992:91-103.
  95. Madherre Sh. Aesthetic Mesotherapy and Injection Lipуlisis in Clinical Practice. Informa health, 2007.
  96. Uhoda I, Faska N, Robert C, Piйrard GE. Split face study on the cutaneous tensile effect of 2-dimethylaminoethanol (deanol) gel. Skin Res Technol 2002;8(3):164-167.
  97. Grossman R. The role of dimethylaminoethanol in cosmetic dermatology. Am J Clin Dermatol 2005;6(1):39-47.
  98. Morissette G , Germain L, Marceau F. The antiwrinkle effect of topical concentrated 2-dimethylaminoethanol involves a vacuolar cytopathology. Br J Dermatol 2007,156(3): 433-439.
  99. Грачев СВ. Научные исследования в биомедицине. М.: МИА, 2005.

Рефераты исследований, опубликованных в зарубежных рецензируемых журналах (выдержки).

1. Гель АСР: новый инъекционный материал на основе гиалуроновой кислоты для омоложения лица. Доклинические данные, полученные на кроликах

Alessandrini A, Di Bartol C, Pavesio A, Pressato D. ACP Gel: A New Hyaluronic Acid-Based Injectable for Facial Rejuvenation. Preclinical Data in a Rabbit Model. Plastic & Reconstructive Surgery 2006;118(2):341-346.

Введение. Возрастные изменения кожи лица происходят в результате сниженной активности биосинтеза в дермальных фибробластах и уменьшенного отложения во внеклеточном матриксе таких компонентов, как гиалуроновая кислота и гликозамингликан, отвечающий за увлажненность и тургор кожи. Инъекции экзогенной гиалуроновой кислоты обеспечивают безопасное, хотя и кратковременное омоложение лица. Используя в качестве модели кролика, авторы исследовали время пребывания в тканях геля АСР, нового производного гиалуроновой кислоты с перекрестной структурой, в сравнении с нативной гиалуроновой кислотой высокого молекулярного веса, применяемой в настоящее время для целей омоложения кожи лица (IAL-System).

Методы. АСР-гель 1- и 2%-ный, IAL-System и солевой раствор были инъецированы интрадермально в кожу спинки 12 новозеландских кроликов: шесть животных были использованы для наблюдения за краснотой и поддержанием объема в течение 10 дней, а остальные шесть животных были подвергнуты эвтаназии на 2, 6, 8, 10, 14 и 21 день (по одному животному в каждый указанный день) для гистологического исследования биосовместимости.

Результаты. АСР гель с концентрацией 2% имел самое продолжительное время нахождения в тканях, демонстрируя в то же время значительно лучший результат по поддержанию объема, чем остальные образцы, в особенности в начальной стадии (71 % начального объема против 23 % и 21 % при использовании геля АСР с концентрацией 1% и IAL-System, соответственно, на 2-й день). При исследованиях под микроскопом у подопытных животных не наблюдалось никаких неблагоприятных явлений. Гистологическая проверка подтвердила отсутствие случаев неблагоприятных реакций, устойчивого воспаления, дегенерации тканей или некроза. Фагоцитоз промежуточных макрофагов АСР-геля был более постоянным по сравнению с IAL-System, что обусловлено его более долгим временем присутствия в тканях.

Выводы. АСР-гель 2%-ной концентрации является многообещающим дермальным биоревитализатором, характеризующимся высокими показателями безопасности и пролонгированным временем присутствия в тканях в сравнении с нативной гиалуроновой кислотой высокого молекулярного веса.

2. Мезотерапия для омоложения кожи лица: клиническая, гистологическая и электронно-микроскопическая экспертиза

Amin SP, Phelps RG, Goldberg DJ. Mesotherapy for Facial Skin Rejuvenation: A Clinical, Histologic, and Electron Microscopic Evaluation. Dermatologic Surgery, 2006;32(12);1467-1472.

Исходные данные и задача. Мезотерапия, в широком понимании, представляет собой разнообразие минимально инвазивных методов, при которых лекарственные средства вводятся прямо внутрь кожи и расположенную под ней ткань для улучшения скелетно-мышечного, неврологического и косметического состояния. Известно мало клинических исследований, оценивающих эффективность и безопасность какого-либо вида мезотерапии. В данном исследовании оцениваются гистологические и клинические изменения, связанные с одним из самых простых видов мезотерапии, обычно применяемым для омоложения кожи.

План исследования. Десять испытуемых подверглись четырем сеансам мезотерапии с применением многократных инъекций мультивитаминов и раствора гиалуроновой кислоты. Лечение проводилось с интервалом раз в 4 месяца. До начала и по окончании лечения у всех испытуемых производилась биопсия кожи и делались снимки. Образцы биопсии кожи анализировались с применением обычного гистологического исследования, окраски муцина и эластина, а также электронно-микроскопической экспертизы. Также оценивались результаты обследования пациентов.

Результаты. При оценке снимков до лечения, на 3-ем и 6-ом месяцах значительных клинических изменений обнаружено не было. При исследовании образцов методом оптической микроскопии до и после лечения значительных изменений обнаружено также не было. При измерении коллагеновых волокон методом электронно-микроскопического анализа после лечения был зафиксирован меньший диаметр волокон.

Заключение. После мезотерапии с применением мультивитаминных комплексов для омоложения кожи значительных клинических и гистологических изменений обнаружено не было. Применение мультивитаминных комплексов и раствора гиалуроновой кислоты при мезотерапии лица не приносит значимой пользы.

3. Мезотерапия и инъекции фосфатидилхолина: историческое пояснение и обзор

Rotunda AM, Kolodney MS. Mesotherapy and Phosphatidylcholine Injections: Historical Clarification and Review, Dermatologic Surgery 2006;32(4):465-480.

Исходные данные. Мезотерапия изначально задумывалась в Европе как метод применения внутрикожных инъекций, содержащих комплекс соединений для борьбы с очаговыми проблемами медицинского и косметического характера. Хотя мезотерапия традиционно применялась для купирования боли, недавно в Соединенных Штатах ей нашлось косметическое применение, в частности удаление подкожного жира и устранение целлюлита. Другой метод борьбы с локальными скоплениями жира, пропагандировавшийся в Бразилии и заключающийся в использовании инъекций фосфатидилхолина, ошибочно считался тождественным мезотерапии. Несмотря на привлекательность этих новейших косметических процедур в связи с заявлением об их "жирорастворяющей" способности, большинство пациентов и врачей считают сомнительной их безопасность и эффективность.

Задача. Установить различие между методом мезотерапии и инъекционным методом введения фосфатидилхолина, проанализировав историю их возникновения, а также экспериментальные и клинические данные.

Методы. Всесторонний анализ библиографических ссылок базы данных Medline и протоколов конференций.

Результаты. Все опубликованные исследования, в которых представлена оценка клинической эффективности традиционной мезотерапии, в настоящее время поступают из Европы. В данных отчетах внимание уделяется в основном скелетно-мышечным болям и сосудистым заболеваниям, а не косметической области применения данной методики. Хотя на основании экспериментальных данных можно предположить, что многие компоненты, традиционно входящие в состав препаратов для мезотерапии, теоретически способны снижать содержание жира, их действие не нашло подтверждения при проведении независимой экспертизы. Растущее число отчетов показывает, что совместное подкожное введение фосфатидилхолина, эмульгатора и дезоксихолата эффективно при удалении небольших скоплений жировой ткани. Лизис клеток, являющийся следствием очищающего действия дезоксихолата, можно считать причиной возникновения клинического эффекта.

Выводы. Мезотерапия отличается от метода обработки жировой ткани с использованием подкожного введения дезоксихолата в чистом виде или в сочетании с фосфатидилхолином. Дополнительные клинические и экспериментальные исследования необходимы для более точного обеспечения безопасности и эффективности данных методов лечения.

4. О некротизации жировой ткани в результате использования метода Fat dissolution

Rose PT, Morgan M, J Haley. Histological changes associated with mesotherapy for fat dissolution. J Cosmetic and Laser Therapy 2005;7(1):17-19.

Мезотерапия представляет собой вид терапевтического лечения, пользующийся популярностью в Европе и Южной Америке. Она применяется для лечения различных заболеваний, включая борьбу с локальными скоплениями жира и устранение целлюлита. Инъекции фосфатидилхолина/дезоксихолата являются популярным методом борьбы с локальными скоплениями жира и недавно стали отождествляться с мезотерапией, несмотря на разницу в их происхождении и методике применения. Для борьбы с локальными скоплениями жира применяются фосфатидилхолин (PC) и дезоксихолат (DC). До сих пор не существует ни одного опубликованного гистологического исследования, объясняющего механизм действия PC и DC.

Методы. При проведении данного исследования авторы получили результаты биопсии кожи пациента, проходившего мезотерапию с использованием PC и DC. Спустя одну и две недели после процедуры была проведена пункционная биопсия.

Результаты. Каждый из образцов биопсии кожи, взятых спустя одну и две недели после введения PC и DC, характеризовался наличием нормального эпителия и слоя дермы в сочетании со смешанным септальным и лобулярным панникулитом. Жировые дольки инфильтруются возросшим количеством лимфоцитов, в частности макрофагов. Макрофаги состоят из обычных форм, ксантомных клеток и многоядерных жиросодержащих гигантских клеток. Возникновение воспаления связывают с серозной атрофией и образованием микроцист.

Выводы. Данное исследование показало, что мезотерапия с применением PC и DC оказывает влияние на подкожный жир. Мы делаем теоретическое предположение о том, что снижение содержания подкожного жира, вероятно, является следствием некроза и резорбции, опосредованных воспалением.

5. Об обоснованности применения мезотерапии для лечения целлюлита при отсутствии клинических исследований в этой области

Rotunda AM, Avram MM, Avram AS. Cellulite: Is there a role for ingestible? Dermatologic Surgery 2006;32(4):465-480.

Исходные данные. Целлюлит характеризуется появлением ямочек на коже бедер, ягодиц и тазовой части и свойственен в основном женщинам. Данные современных исследований говорят о том, что структурные различия в строении жировой ткани полов объясняют во многом их внешний вид. Мезотерапия - метод целенаправленного введения лекарственных средств путем применения многочисленных внутрикожных инъекций, недавно обрел популярность как способ борьбы с данным дефектом.

Методы. Общее представление о физиологических особенностях целлюлита и адипоцитов наряду с обзором литературы и анализом соединений, обычно используемых при проведении мезотерапии.

Результаты. На основании экспериментальных исследований, проводившихся с использованием отдельных ингредиентов, входящих в состав мезотерапевтических препаратов, можно сделать предположение о существовании различных механизмов их воздействия, включая липолизис, разрушающий соединительную ткань и увеличивающий кровообращение, что теоретически может уменьшать проявление целлюлита. В ходе независимых клинических исследований подтверждения выдвинутому предположению получено не было.

Выводы. До получения дополнительных данных пациенты, рассматривающие для себя возможность применения мезотерапии с целью лечения целлюлита, должны быть проинформированы о следующем:

- инъекционные препараты, используемые в настоящее время для устранения данного дефекта, причиняющего лишь косметическое беспокойство и с медицинской точки зрения не представляющего никакой угрозы, еще не были достаточно изучены на предмет безопасности и эффективности.

6. О микобактериальном инфицировании в результате мезотерапии.Возникновение туберкулезной подкожной инфекции, вызванной бактерией Mycobacterium bovis BCG после мезотерапии: 2 случая

Marco-Bonnet J, Beylot-Barry M, Texier-Maugein J, Barucq JP, Supply P, Doutre MS, Beylot C. Mycobacterial bovis BCG cutaneous infections following mesotherapy: 2 cases. Annales de dermatologie et venereologie. Paris, 2002;129(5):728-731.

Возникновение инфекционных осложнений вследствие мезотерапии обычно обусловлено обыкновенными бактериями или атипичными микобактериями. Мы сообщаем о двух новых случаях возникновения туберкулезной подкожной инфекции, вызванной бактерией Mycobacterium bovis BCG после проведения мезотерапии. Насколько нам известно, до настоящего момента имелись данные только об одном подобном случае.

Отчет о случаях инфицирования. Вследствие мезотерапии после введения вакцины БЦЖ фирмы MERIEUX у 52-летней женщины образовалось нагноение кожи. Идентификация осуществлялась с применением повторяющихся последовательностей новейшего класса: микобактериальных, рассеянных по геному, повторяющихся элементов. Несмотря на длительную противотуберкулезную терапию, полной ремиссии не последовало и потребовалось хирургическое вмешательство. Еще в одном случае туберкулезная подкожная инфекция, вызванная бактерией Mycobacterium bovis BCG (после применения вакцины фирмы Connaught) вследствие мезотерапии, развилась у 49-летнего мужчины. При проведении противотуберкулезной терапии удалось достичь регрессии.

Обсуждение. Тяжесть течения этих двух случаев микобактериальной инфекции, возникшей вследствие мезотерапии, демонстрирует потенциальный риск, связанный с применением данной методики. Идентификация возможна при применении молекулярно-биологических методов (ПЦР и секвенирование). Природа данной инфекции неясна, а выбор метода лечения затруднен. Некоторые авторы рекомендуют проведение противотуберкулезной терапии, однако, может потребоваться хирургическое вмешательство, как в первом нашем случае.

7. Воздействие диметиламиноэтанола (ДМАЕ) на жизнеспособность клеточной культуры фибробластов человека

Gragnani A, Giannoccaro FB, Sobral CS, Franзa JP, Ferreira LM. Dimethylaminoethanol affects the viability of human cultured fibroblasts. Aesthetic Plast Surg 2007;31(6):711-718.

Актуальность исследования. В клинической практике диметиламиноэтанол (ДМАЭ) используется для борьбы с морщинами и дряблостью кожи шеи и лица. Повышение упругости кожи под действием ДМАЭ объясняется тем, что молекула препарата, который является предшественником ацетилхолина, влияет на процесс сокращения мышц. Однако экспериментальные работы, подтверждающие эту теорию, отсутствуют. Поскольку истинный механизм действия ДМАЭ неизвестен, а литературные данные, касающиеся действия этого препарата на фибробласты, отсутствуют, в настоящем исследовании был изучен непосредственный механизм действия ДМАЭ в культуре фибробластов человека.

Методы. В исследовании использовали человеческие фибробласты, выделенные из фрагментов кожи, удаленных в процессе пластических или реконструктивных вмешательств, выполненных в отделении пластической хирургии Государственного университета им. Св. Павла. Применяли методику эксплантации. В питательную среду добавляли ДМАЭ в различной концентрации после четвертого пассажа культуры, затем оценивали скорость пролиферации клеток, содержание кальция в цитозоле и соотношение фаз клеточного цикла. Статистическая обработка включала в себя вариационный анализ с последующим сравнением групп по критерию Ньюмена-Кейлса.

Результаты. По мере увеличения концентрации ДМАЭ происходило снижение скорости пролиферации фибробластов. В культуре с ДМАЭ требовалась более длительная обработка трипсином, время которой было пропорционально дозе препарата. В присутствии ДМАЭ концентрация кальция в цитозоле клеток возрастала пропорционально дозе. Также в культурах с ДМАЭ отмечено усиление апоптоза.

Выводы. Диметиламиноэтанол снижает скорость пролиферации фибробластов, увеличивает концентрацию кальция в цитозоле и влияет на клеточный цикл, усиливая апоптоз в культуре клеток фибробластов человека.

Заявление Американского Общества эстетической пластической хирургии относительно клинического применения мезотерапии

Aesthetic Society News, vol.10, № 2, Spring 2006. Оригинал доступен на сайте www.surgery.org/members

История методики и ее сегодняшнее применение

Мезотерапия как методика была разработана Michel Pistor во Франции в 1952 году и сегодня признана самостоятельной медицинской специальностью в этой стране. Пистор полагал, что введение смеси различных препаратов в дерму в высоких местных концентрациях может производить положительный физиологический эффект на кровеносную и лимфатическую системы. Растворы для инъекций традиционно содержали различные комбинации веществ, таких как витамины, минералы, стимуляторы, растительные экстракты, сосудорасширяющие средства, гормоны, ферменты, а также лекарственные препараты - нестероидные противовоспалительные средства, теофиллин и изопротеринол. Мезотерапия была показана весьма широкому кругу пациентов, жалующихся, в частности, на боль, спортивные травмы, неровности кожного рельефа при целлюлите, выпадение волос (алопецию), псориаз, лишний вес и неровность контуров тела. Несколько десятилетий подряд мезотерапия была исключительно европейским и южноамериканским явлением. Однако в течение последних нескольких лет эта методика под различными названиями была принята и в Соединенных Штатах. Англоязычные публикации, прошедшие аттестацию (peer-reviewed) профессионального жюри, не содержат отчетов о применении традиционной мезотерапии (кроме как отчетов об осложнениях), имеется только несколько заметок об инъекциях фосфатидилхолина для уменьшения жировых отложений. Практикующие мезотерапию врачи в Соединенных Штатах дают весьма неопределенное описание используемых препаратов, применяемых доз, а также показаний. Складывается впечатление, что они действуют по каким-то своим особым методикам, которые либо держатся в секрете, либо раскрываются лишь на особых платных обучающих курсах.

Согласно методикам традиционной мезотерапии препараты вводятся в глубокую дерму или мезодерму, однако мезодерма не всегда может быть точно определена. При лечении препаратом Липодиссолв (в котором базовым компонентом является фосфатидилхолин) инъекции делаются в подкожную жировую клетчатку. В обоих случаях глубина инъекции критически важна для того, чтобы не повредить фасцию и мышцы, с одной стороны, и доставить препарат к месту действия, с другой. Несмотря на возможность применения для инъекций игл 27-30 калибра (по западноевропейской шкале) и маленьких шприцев, необходимость большой скорости и точности инъекций привела к разработке так называемых «мезопистолетов», обеспечивающих правильную глубину и дозу укола.

Специалисты, практикующие мезотерапию, утверждают, что эта методика позволяет «растворять нежелательные местные скопления жира». Конечно, утверждения подобного рода весьма привлекательны для американцев, и центры мезотерапии открываются по всей стране. От тех, кто рекламирует мезотерапию, нам не удалось узнать ингредиенты препаратов и их комбинацию, позволяющую «растапливать жир». Некоторые из них говорят, что их формула мезотерапии включает в себя такие лекарственные препараты, как теофиллин, изопротеринол или коллагеназа, которые были утверждены FDA - Федеральным агентством по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами для применения в других областях (теофиллин при бронходилатации; изопротеринол для лечения астмы, шока, легочной гипертензии и брадикардии; коллагеназа для очистки хронических кожных язв и мест ожогов).

Эти лекарственные препараты, способные выступать как агонисты бета-адренергических веществ, предназначены для стимуляции систем ферментов, которые расщепляют триглицериды, содержащиеся в адипоцитах (жировых клетках), до свободных жирных кислот. Эти жирные кислоты затем выводятся из жировых клеток и удаляются из организма печенью, почками и через желудочно-кишечный тракт. Однако этот предполагаемый сценарий противоречит общепризнанным представлениям о жировом обмене. Казалось, идея растворения жира при помощи инъекций стала восприниматься серьезней после 1999 года, когда бразильский дерматолог Patricia Rittes опубликовала отчет о серии случаев использования инъекций фосфатидилхолина в жировые грыжи на нижнем веке у 15 пациентов. Называемый также Липостабилом, фосфатидилхолин утвержден в Европе для лечения нарушений жирового обмена, цирроза печени, а также устранения бляшек в коронарных сосудах. Применение этого препарата дало также обещающие результаты в уменьшении липом путем подкожных инъекций.

Представленные P. Rittes фотографии до и после применения препарата производят впечатление сильного уменьшения жировых грыж нижнего века после 1-4 инъекций. Rittes также предоставила примеры клинического использования инъекций Липостабила на животе, талии и бедрах, демонстрирующие улучшение контуров тела и потерю жира.

В 2004 году калифорнийские дерматологи Albon and Rotunda провели похожие исследования на 13 пациентах, каждый из которых в рамках клинического испытания получал инъекции в жировые грыжи нижнего века. Полученные результаты оказались сходными с результатами Rittes, а их прошедшая аттестацию профессионального жюри публикация была выполнена хорошо и с должной осторожностью.

К 2003 году разговоры вокруг мезотерапии начали быстро распространяться в американских СМИ (на телевидении и в печати), так как самые различные источники стали сообщать о новых «чудодейственных» инъекциях, которые могут растворять жир. Наверное, наиболее заметная пропаганда мезотерапии исходила от певицы Roberta Flack, которая заявила в программе ABC «20/20», что она похудела на 40 фунтов при помощи мезотерапии, несмотря на то, что она также была на диете и занималась физическими упражнениями.

Путаница терминов

Комбинации фосфатидилхолина и дезоксихолевой кислоты, вводимые в подкожную жировую клетчатку, обычно объединяют под названием мезотерапии. Однако включение этих препаратов в понятие мезотерапии некоторым образом спутало терминологию. Несколько лет назад, когда мезотерапия внезапно оказалась в центре внимания, ее возможным ингредиентом называлось нечто вроде лекарства из «змеиного масла» для уменьшения жировых отложений. На тот момент инъекции фосфатидилхолина и дезоксихолевой кислоты в подкожную жировую клетчатку не рассматривались как часть мезотерапевтических процедур. Для того чтобы как-то отделить свою методику от весьма нетрадиционных ингредиентов стандартной мезотерапии, врачи, использующие инъекции фосфатидилхолина, стали называть свои методики такими терминами, как Липодиссолв (в буквальном смысле - растворитель жира), Липостабил, инъекции для липолиза или дерматолипосклерозирования. В настоящее время все множество различных терминов используется без изменений, несмотря на то, что понятие мезотерапии само по себе прочно укоренилось в общественном лексиконе. Согласно недавно проведенному поиску, на запрос термина Липодиссолв в поисковой системе Google появилось 340 веб-страниц, а на запрос термина «мезотерапия» - 329000 страниц.

Признание терминов «мезотерапия» и Липодиссолв в широкой общественности, особенно поощряемое рекламой, привело к образованию обществ, таких как Американское общество эстетики и мезотерапии, которые призваны обучать мезотерапевтическим инъекциям. Их опубликованные формулы включают в себя среди прочих такие ингредиенты, как фосфатидилхолин, лидокаин, коллагеназа и гиалуронидаза (см. www.mesotherapy-us.com). Курсы по обучению методикам мезотерапии проводятся регулярно по всей стране и доступны для всех врачей, вне зависимости от их базового медицинского образования и сертификации. По слухам, некоторые доктора затем обучают средний медицинский персонал СПА-салонов процедурам мезотерапии «под медицинским наблюдением». Центр контроля над заболеваниями даже сообщал о случаях применения мезотерапии в домашних условиях, в отелях и «клиниках» людьми, не имеющими никакого медицинского образования.

Протоколы мезотерапии различаются, но самый стандартный предполагает нанесение сетки размерами от 1 до 1,5 см на кожу зоны, требующей лечения, и дальнейшие инъекции в каждый кожный квадрат идентичным способом. Обычно 2 серии инъекций разделены промежутком от 2 до 8 недель, что зависит от формулы инъекции. Улучшение контуров тела объявляется непосредственным результатом инъекций, но, несмотря на это, диета и физические упражнения часто бывают рекомендованы как часть лечебного плана.

Осложнения

Непрофессиональная пресса и сайты в интернете редко докладывали об осложнениях после мезотерапии. Тем не менее, в медицинской литературе опубликовано бесчисленное множество таких сообщений, в том числе и докладов о заражении пациентов атипичным микобактериозом и возникновении гранулем. Также были зафиксированы случаи пигментной крапивницы, сопровождающей применение мезотерапии с прокаином и растительными экстрактами. Кроме того, существуют доклады об инъекциях, осуществляемых непрофессионалами, которые приводили к локализованным некрозам вследствие подкожного введения очень высоких доз препарата в маленькой зоне.

Механизм действия

Фосфатидилхолин и дезоксихолевая кислота являются фосфолипидами и сурфактантами (поверхностно-активными веществами). Как любое поверхностно-активное вещество, молекула фосфатидилхолина имеет два конца - полярный и неполярный. Это наиболее широко представленный в клеточных мембранах фосфолипид. Дезоксихолевая кислота - ионный фосфолипид, входящий в состав желчи. Теоретические механизмы, с помощью которых эти лекарства потенциально могут приводить к мобилизации жировых отложений, включают в себя прямой токсический эффект на адипоциты, поверхностно-активные эффекты, а также активизацию липазы. Гистологические срезы биопсионных образцов, взятых после инъекции фосфатидилхолина, показали, что основным механизмом их действия является прямое токсическое воздействие на клеточную мембрану, влекущее за собой некроз, но не апоптоз (механизм клеточной гибели, детерминируемый собственными клеточными генами). Это предположение подтверждается наличием воспаления, тем фактом, что в этот процесс вовлечено много соприкасающихся клеток, и развитием неоваскуляризации. При апоптозе клетки умирают «тихой» смертью, не отмеченной местной воспалительной реакцией. Новые данные показывают, что макрофаги удаляют останки клеток. Несмотря на то, что апоптоз, вызванный поверхностно-активным эффектом, является теоретическим механизмом действия, он не играет заметной роли, так как доминирующая гистологическая картина больше соотносится с некрозом. Создается впечатление, что для врачей, заявляющих, что инъекции ведут к апоптозу, этот термин утратил свое первоначальное значение клеточной смерти.

Известно, что как фосфатидилхолин, так и дезоксихолевая кислота убивают любые клетки при прямом контакте, и нет избирательности их действия для жировых клеток. Таким образом, эти препараты могут также вести к некрозу фасции и мышечной ткани. Это означает, что инъекции должны вводить лекарства аккуратно в подкожный и промежуточный жировые слои, достаточно далеко от мышц и фасции, так, чтобы уничтожались одни только жировые клетки. Доза фосфатидилхолина должна быть ограничена максимальными 2500 мг за один курс лечения во избежание системного тканевого отравления.

Поступали сообщения от пациентов, жалующихся на эритему (покраснение кожи) и зуд после инъекций, что может быть признаком активности липазы и высвобождения гистаминов. Однако никаких объективных доказательств активности липазы не существует. Так как покраснение кожи и зуд возникают сразу же после инъекции, почти наверняка можно сказать, что эти симптомы являются следствием высвобождения гистаминов.

Некоторые защитники лечения препаратом Липодиссолв заявляли, что «исчезающий» жир удаляется из организма пациента с мочой или через желудочно-кишечный тракт. Такой вариант кажется физиологически невозможным, разве что имеет место негативный энергетический баланс, возникающий вследствие диеты и физических упражнений. Жир существует в адипоцитах в виде триглицеридов, а организм справляется с триглицеридами двумя возможными путями: они либо сжигаются, либо откладываются. Они не могут быть просто удалены.

Административное регулирование

Фосфатидилхолин и дезоксихолевая кислота утверждены Федеральным агентством по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами для использования в качестве сурфактантов и лекарственных носителей. Однако ни то, ни другое вещество не было рекомендовано этой организацией для подкожных инъекций в любых целях. Федеральное Агентство несколько раз публиковало предупреждения некоторым врачам, рекламирующим мезотерапию на своих веб-сайтах, и требовало удаления этой информации, так как такая методика лечения не была утверждена. По этой же причине Агентство разослало предупреждения людям, импортирующим такие препараты, как Липостабил. Тем не менее, рекламы мезотерапии или Липодиссолва становится все больше и больше, а упомянутые выше ингредиенты можно легко приобрести в аптеках. Так как трудно точно назвать все ингредиенты мезотерапевтических инъекций, контроль здесь кажется невозможным. Теперь, когда джин уже выпущен из бутылки, Федеральное Агентство не сможет контролировать ситуацию, пока не станет известно о случаях применения мезотерапии с трагическим исходом.

Несмотря на все заявления о том, что с помощью мезотерапии (Липодиссолва) можно безопасно и эффективно уничтожать нежелательные подкожные жировые отложения, это утверждение остается клинически недоказанным. Не существует опубликованных и прошедших аттестацию профессионального жюри научных отчетов о правильно проведенном слепом контролируемом проспективном исследовании для подтверждения как безопасности, так и эффективности методики. Более того, мы не имеем никаких объективных данных о том, как эти процедуры приводят к описанному эффекту.

Созданный специально с целью изучения мезотерапии Комитет американского общества эстетической пластической хирургии (The ASAPS Mesotherapy Committee) обратился к Федеральному Агентству с просьбой дать рекомендации в отношении требований к клиническому исследованию инъекций фосфатидилхолина и дезоксихолевой кислоты, которое могло бы финансироваться исследовательским подразделением Общества (ASERF). Федеральное Агентство в ответ заявило, что любое исследование, включающее подкожные инъекции этих лекарственных препаратов, требует утверждения в Федеральном Агентстве заявки на исследование нового препарата (IND) плюс утверждения независимой исследовательской организации IRB. Федеральное Агентство хорошо осведомлено о растущей популярности мезотерапии или Липодиссолв, но пока не предпринимало никаких шагов по обузданию этой тенденции.

Что нужно сделать

Эпидемия мезотерапии (Липодиссолв) быстро распространяется по всей стране с огромным числом пациентов, применяющих на себе эту методику. Это происходит в отсутствие подобающих исследований для документирования безопасности и эффективности методики, не говоря уже об отсутствии одобрения со стороны Федерального Агентства. В интересах безопасности пациентов необходимо провести проспективное слепое исследование с включением группы плацебо, затрагивающее много учреждений, целью которого является оценка безопасности и эффективности такого лечения, а также возможных осложнений. Мезотерапевтический Комитет общества ASAPS уже выработал протокол исследований, а его подразделение ASERF согласовало их финансирование. Формула, которая должна использоваться для инъекций, такая же, как и в докладе доктора Albon и доктора Rotunda: 5 г фосфатидилхолина, 4,75 г натриевой соли дезоксихолевой кислоты (чтобы сделать фосфатидилхолин растворимым), 0,9 мл бензилового спирта (в качестве консерванта и антимикробного агента) и 100 мл солевого раствора (в качестве носителя). В настоящее время Мезотерапевтический Комитет находится в процессе оформления документации для утверждения заявки на исследование нового препарата Федеральным Агентством, что является необходимым для завершения его утверждения организацией IRB. Цель - получить все эти разрешения вовремя с тем, чтобы начать исследования весной 2006 года. Предполагается, что исследования будут завершены в срок от 6 до 8 месяцев, после чего результаты будут проанализированы и опубликованы в Aesthetic Surgery Journal (Журнал эстетической хирургии) и представлены на ежегодном съезде Американского общества эстетической и пластической хирургии (ASAPS).

Рекомендации членам Эстетического Общества

Американское общество эстетической и пластической хирургии (ASAPS) не санкционирует инъекции фосфатидилхолина, дезоксихолевой кислоты или любых других лекарственных препаратов, витаминов, растительных экстрактов, гормонов и т. д. в подкожную жировую клетчатку, как это предполагает методика мезотерапии (Липодиссолв). В настоящее время этим методам не хватает объективного подтверждения безопасности и эффективности. Им также не хватает утверждения Федеральным агентством по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами. Поэтому члены Общества должны воздержаться от применения таких процедур пока результаты исследований, проводимых организацией ASERF, не смогут предоставить доказательства безопасности и эффективности этой методики, или же отсутствие таковых. Когда пациенты интересуются такими методами, им должна быть объяснена ныне существующая научная реальность, а также дана рекомендация подождать до тех пор, пока об этой методике можно будет сказать нечто определенное. До тех пор пациентов следует предостерегать от лечения у людей, у которых может не быть подобающей квалификации для того, чтобы делать большое количество инъекций препарата, требующего очень точного введения.

От редакции. На получение от FDA упомянутого одобрения заявки на проведение «исследований нового препарата» (IND) ушло более года. Руководителем этого исследовательского проекта ASERF был избран известный пластический хирург V.Leroy Young. Приводим его рассказ о положении дел с инъекционным липолизом на начало 2008 года.

Источник: Young VL. Current status of injection lipolysis for fat removal. ISAPS News 2008;2(1):6.

Данные также опубликованы на сайте www.isapsnews.com.

Предостережения Федерального Агентства возымели действие, и в 2007 году ажиотаж вокруг этой методики начал убывать. Тогда же сообщения о недовольных пациентах появились и в американских масс-медиа. Обещанного результата не наблюдалось даже после нескольких процедур. В случае неэффективности произведенных процедур клиники и СПА-салоны гарантировали пациентам возмещение затрат, но пациенты сообщали о больших трудностях, связанных с возвращением денег. Сообщалось также о пациентах, которые, поддавшись рекламным обещаниям, раздаваемым «знаменитым» врачом, получали инъекции от младшего медицинского персонала, работающего на него. Многие из пациентов имели не локализованные скопления жира, для которых и предназначен инъекционный липолиз, а генерализованные. Других пациентов убеждали, что инъекции подействуют только при условии регулярных физических упражнений и соблюдения диеты.

Реакция властных структур

Попытки ограничить применение процедуры наталкиваются на трудности.

Ингредиенты стоят дешево и их легко можно приобрести.

Федеральное Агентство не имеет легитимных оснований ограничивать доступ медицинских работников к фосфатидилхолину (далее РС) или дезоксихолату (далее DC).

Осуществление контроля за оптовыми закупками этих веществ слишком трудно и финансовоемко.

Здесь важно напомнить, что Федеральное Агентство вовсе не запрещало эти вещества сами по себе, но никогда не санкционировало именно подкожное применение РС и DC с какими бы то ни было целями. Как сказала Karen Riley из FDA: «Инъекционный липолиз не санкционирован FDA. Более того, вообще никакие вещества для растворения жира не получали одобрения FDA». Почему же тогда в США продолжается продажа РС и DC для инъекций? Потому что врачей невозможно лишить права выписывать и применять лекарственные смеси, состоящие из ингредиентов, разрешенных к применению, хотя и с другими показаниями, и потому доступных. Власти разных штатов пытаются влиять на ситуацию. В Миссури врачебная коллегия штата приняла проблему к рассмотрению. В Канзасе инъекции РС и DC стремятся ограничить только теми пациентами, которые входят в одобренные FDA «исследования нового препарата» (IND). И за пределами США идут подобные процессы. ANVISA, бразильский аналог FDA, запретила подкожные инъекции Липостабила (внутривенного аналога РС французского производства). Липостабил не прошел сертификацию в США, но более трех десятилетий применялся в Европе, Южной Америке и Южной Африке как внутривенное лекарство от гиперлипидэмии, гиперхолестеринэмии, атеросклероза, диабетической ангиопатии, стенокардии, жировой эмболизации. Канадское агентство надзора в здравоохранении (Health Canada) предписало врачам воздержаться от рекламы и применения РС в качестве средства против жира. Подобное агентство в Великобритании (MHRA) распространило предостережение о незаконности рекламирования РС в качестве липолитика. Оно также еще раз указало, что несертифицированные препараты не должны ввозиться в страну. Неизвестно, насколько эффективны все эти меры. Однако такая мера британских властей, как лишение врачей страховки от врачебной ошибки за применение РС с целью косметического липолиза, - это первый прецедент аннулирования решением властей страхования врачебной деятельности.

Ответ - в научных исследованиях

Хотя Федеральное Агентство в США не в силах воспрепятствовать изготовлению препаратов РС и DC для подкожного введения, но FDA обладает властью правового регулирования научных исследований этих препаратов. Только исследования могут ответить на вопрос эффективности и безопасности инъекционного липолиза. Его сторонники говорят о простом растворении адипоцитов и экскреции продуктов распада. Но в экспериментах получены данные о прямом токсическом воздействии DC на мембраны адипоцитов, ведущем к некрозу. Существует гипотеза о сурфактантном эффекте РС и связанном с ним апоптозе. Пока мы ждем доказательств этого механизма, тысячи людей продолжают получать эти сомнительные инъекции.

Наша группа (Young VL) наконец-то получила одобрение FDA на проведение исследований инъекций РС и DC (IND) на пациентах. Этот эксперимент начат в январе 2008 года. Растворы поставляются согласованной с FDA фармацевтической компанией в дозах и концентрациях, согласованных специально для данного IND. Федеральное Агентство затребовало также согласования протокола с независимой контрольной комиссией (IRB). Протокол состоит в том, что 20 добровольцев, отобранных по строгим критериям (локализованные отложения жира в гипогастрии, индекс массы тела не выше 30 кг на кв.м и др.) получают инъекции в одну половину нижней части брюшной стенки (другая половина - контрольная) от двух до четырех раз с интервалом в 4 недели. За испытуемыми ведется тщательное наблюдение, их особо просят не изменять диету и физическую активность в ходе исследования. Финальное обследование они пройдут через 8 недель после последней инъекции, а через 24 недели будут оценены результаты, осложнения, побочные эффекты и удовлетворенность пациентов.

В протокол обследований входят стандартизованное фотографирование живота, измерение окружности, толщины складки покровов на строго определенном уровне. Испытуемые ведут дневник, отмечая изменения в самочувствии. Перед экспериментом и через 8 недель после последней инъекции запланировано проведение МРТ для количественной оценки толщины подкожно-жировой клетчатки, выявления ее трансформации (рубцы или гранулемы). Также запланировано исходное и финальное проведение dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) - определение поглощения рентгеновских лучей двух разных энергий - для установления общего содержания в теле жира и безжировой массы. Тесты крови (липидный профиль, глюкоза, инсулин) и биопсия подкожной клетчатки будут проводиться перед началом эксперимента, через 1 неделю после первой инъекции и через 8 недель после последней. Полученные образцы будут исследованы на выявление признаков изменения метаболизма жировой ткани, а также на выявление маркеров экспрессии генов с целью получения ответов на следующие вопросы: угнетают ли инъекции РС и DC пролиферацию адипоцитов, изменяют ли клеточные функции, усиливают ли выработку воспалительных цитокинов и инфильтрацию макрофагами? И в крови и в биоптатах будут оценивать изменения системных маркеров метаболизма и воспаления - адипокины, С-реактивный белок, лептин, IL-6, TNF-a. Специально для того, чтобы установить, какой механизм липолиза превалирует, некроз или апоптоз, будет выполнена трансмиссионная электронная микроскопия.

Контингент эксперимента невелик, но протокол составлен так, чтобы утверждением о чудодейственности инъекционного липолиза противопоставить точные научные данные. Если жир действительно убывает, то данные исследования должны прояснить механизм этого явления.

В заключение доктор Young обращается к пластическим хирургам с призывом воздержаться от рекламы и применения инъекционного липолиза на один год, пока не будут получены результаты исследования.

От научного редактора хирургической секции журнала «Эстетическая медицина», профессора, доктора медицинских наук Алексея Боровикова

Поначалу мы были смущены тем, что в заявлении Американского общества эстетической пластической хирургии относительно мезотерапии последняя фигурирует лишь в узком значении исключительно инъекционного липолиза. Поэтому заявление и пролежало в редакционном портфеле два года. Но, познакомившись с рассказом доктора Young, мы поняли, что название не искажает сути, потому что проблема является общей и полностью приложима к мезотерапии в самом широком ее понимании. Как хирург, я относился к ней с пренебрежением, лишь краем уха улавливая споры и кривотолки, доносившиеся до меня последние годы во время проведения симпозиумов и конгрессов из соседней аудитории, где заседают дерматокосметологи. Почему с пренебрежением? Помилуйте, как же еще воспринимать этот «лексический шабаш»: «биоактивированная, антистрессовая мезотерапия, нейромезотерапия, мезолифтинг, витомезотерапия, мезодиссолюция, мезоперфузия, гомеомезотерапия и т. д».

Уважаемые косметологи, оставьте споры «работает - не работает»! Возьмите пример с американских хирургов. Наивно ожидать, чтобы предостережения доктора Leroy Young возымели действия на вашу рекламу и вашу практику. Но разве вам самим не интересно, что же именно вы делаете, «втыкая свои иголочки»? Взгляните на его исследовательский «протокол». Даже вдвое меньшие усилия давным-давно разрешили бы споры вокруг мезотерапии.

От научного редактора дермато-косметологической секции журнала «Эстетическая медицина», кандидата медицинских наук Ирины Жуковой

Тема настоящей панельной дискуссии - правомерность и обоснованность применения фармакологических средств, вводимых интрадермальным способом с целью решения дерматологических и косметических проблем.

Участники обсуждали в основном препараты, официально не разрешенные в Российской Федерации для внутрикожного введения. Тем самым, средства, которые наиболее часто используют в мезотерапии, а именно гиалуроновая кислота и комплексные гомеопатические препараты компании «Heel» (в настоящее время специалисты эстетической медицины имеют право вводить внутрикожно с использованием мезотерапевтических техник только эти препараты) не были обсуждены в должной степени.

Редакция не считает дискуссию закрытой. Мы приглашаем всех практических врачей и исследователей принять участие в ее продолжении. Несомненно, в будущем будут проведены научные исследования по фармакокинетике и фармакодинамике различных лекарственных средств при их внутрикожном введении, поскольку клинический эффект от мезотерапевтических процедур нуждается в серьезной объективизации и требует подтверждения патогенетической обоснованности. Средства, которые при мезотерапевтическом введении позволят решить как дерматологические проблемы (акне, рубцы, алопецию, дисхромии и др.), так и проблемы возрастных изменений кожи (снижение синтеза коллагена, влагоудерживающей способности дермы), займут достойное место в практике врача эстетической медицины.

16.04.2008

Версия для печати

 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork
 
Реклама:
LocalBannerNetwork

 
Рассылка:
Ваш e-mail:


подписаться

отписаться

HotLog
HotLog доставка цветов
Rambler's Top100
You have an error in your SQL syntax; check the manual that corresponds to your MySQL server version for the right syntax to use near '' at line 1